SURAT PERNYATAAN

(LAYANAN PENGECEKAN SERTIPIKAT SECARA ELEKTRONIK)

Yang bertanda tangan /cap jari dibawah ini, saya :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :
8. N.I.K :

Adalah pemilik tanah dengan :

Sebidang tanah Hak Milik nomor Surat Ukur tanggal Nomor

luas tanah tertulis atas nama dengan Nomor NIB : yang
terletak di Desa , Kecamatan Kabupaten

Dengan ini menyatakan :

1. Sertipikat tersebut adalah asli dan nama yang tercantum dalam sertipikat tersebut
merupakan pemegang hak yang sebenarnya.
2. Bertikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang
diakses.
Demekian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar,
Saya yang menyatakan

( )