SURAT PERNYATAAN

(LAYANAN PENGECEKAN SERTIPIKAT SECARA ELEKTRONIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Kewarganegaraan :
Pekerjaan :

Adalah pemilik tanah dengan :

Jenis/Nomor Hak : Hak Milik ,,,,,,,
Nomor Surat Ukur : , tanggal
Letak Tanah : a) Desa/Kelurahan :
b) Kecamatan :
c) Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
d) Provinsi : DKI Jakarta
2
Luas : 271 M

Dengan ini menyatakan :

1. Sertipikat tersebut adalah asli dan nama yang tercantum dalam sertipikat tersebut
merupakan pemegang hak yang sebenaranya.
2. Beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya ats peggunaan data yang diakses.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperbunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 07 November 2023

Yang membuat pernyataan