Form 1.

1 Pendaftaran & Data Diri Peserta :

INDONESIAN POWERBOATS
“ HTMB Tournament Series 3 - 2018 ”
Kategori Mahasiswa

Nama Tim :
Nama Kapal :
Asal Universitas :
Alamat Universitas :
Telepon :
Partisipasi Kategori :

Ketua Tim
Ketua Tim
Nama Lengkap :
NIM :
Email :
Alamat Rumah :
Telepon/HP :

Anggota 1
Anggota 1
Nama Lengkap :
NIM :
Email :
Alamat Rumah :
Telepon/HP :

Anggota 2
Nama Lengkap : Anggota 2
NIM :
Email :
Alamat Rumah :
Telepon/HP :

Catatan :
1. Melampirkan Foto Copy KTM
2. Formulir Pendaftaran dan Surat pernyataan boleh difoto copy

Universitas Hang Tuah - Hang Tuah Model Boat, Gedung Growth Center Lantai - 1
Jln. Arif Rahman Hakim No. 150 Surabaya 60111 ; Telp. +62-31-5945864, 5945894, Fax. +62-31-5946261
Website : http://eventhtmb.hangtuah.ac.id/ E-Mail : rc.boat@hangtuah.ac.id
Contact Person : AKMAL - 0819-1624-4019; MUCHTAR – 0857-0614-9717
1.
 Form 1.2 Pernyataan Peserta :
INDONESIAN POWERBOATS
“ HTMB Tournament Series 3 - 2018 ”
Kategori Mahasiswa

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ketua Tim :

Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Asal Universitas :
Alamat Rumah :

Dengan ini Menyatakan :

1. Boat Model yang kami gunakan untuk Race RC Boat sudah sesuai dengan peraturan yang
telah ditetapkan oleh pihak panitia pelaksana (Hang Tuah Model Boat).
2. Akan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak panitia pelaksana
(Hang Tuah Model Boat). Jika terjadi sesuatu hal yang menyalahi peraturan, kami siap
mendapatkan sanksi ataupun didiskualifikasi.
3. Segala keputusan dari pihak panitia pelaksana (Hang Tuah Model Boat) adalah mutlak
dan tidak bisa diganggu gugat.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun untuk kelancaran acara “Hang Tuah Model Boat Tournament Series 3 - 2018 ”.

Dibuat Di : ......................................
Pada Tanggal : ......................................

Yang membuat,
Ketua Tim

(Materai Rp. 6000)

....................................
NIM. ...............

Universitas Hang Tuah - Hang Tuah Model Boat, Gedung Growth Center Lantai - 1
Jln. Arif Rahman Hakim No. 150 Surabaya 60111 ; Telp. +62-31-5945864, 5945894, Fax. +62-31-5946261
Website : http://eventhtmb.hangtuah.ac.id/ E-Mail : rc.boat@hangtuah.ac.id
Contact Person : AKMAL - 0819-1624-4019; MUCHTAR – 0857-0614-9717
1.