RSIA PRATIWI

(AN-NISA GROUP)
JL. RHM. NOERADJI No. 42, Sumur Pacing , Kec. Karawaci, Kota Tangerang
Telp. (021) 5520692 Fax. (021) 5524139
Email : rsia_pratiwi@yahoo.com

Nomor : 310/SPR/RSIA-P/XI/2021 Tangerang, 11 November 2021

Lampiran : 3 Unit
Perihal : Permohonan Evaluasi TLD

Kepada Yth.,
Nuklindolab Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Berikut ini kami mengajukan permohonan untuk evaluasi TLD terhadap tenaga kami sebagai
berikut :

NO. NAMA USER NIK KTP

1 Pepen Sutendi, Amd.Rad 3603120101820019

2 Rizka Auliyaa Renu W, Amd.Rad 3603105708970005
3 TLD Kontrol -

Periode Pemakaian : Bulan Juli s/d September Tahun 202021

Demikian Surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
RSIA Pratiwi

dr. Novita Sari

Manajer Pelayanan dan Penunjang Medis