Formulir 2

NAMA KADER :
KELURAHAN :
RW :
NAMA PENYANDANG DISABILITAS :
MUH.GANING
JENIS DISABILITAS :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah penyandang -Sendiri

disabilitas dapat makan
-Dibantu ✓
dan minum tanpa
dibantu? -Tidak dapat
2 Bagaimana penyandan -Sendiri
disabilitas menjaga
-Dibantu ✓
kebersihan dirinya,
termasuk menyeka badan, -Tidak dapat
mandi, gosok gigi?
3 Bagaimana penyandang -Sendiri
disabiltas menggunakan
-Dibantu ✓
jamban?
-Tidak dapat
4 Bagaimana penyandang -Sendiri
disabiltas melepas dan
-Dibantu ✓
memakai pakaian?
-Tidak dapat
5 Seberapa jauh -Mudah
penyandang disabilitas
-Sukar ✓
mengerti perintah
sederhana? -Tidak dapat
6 Seberapa jauh -Mudah
penyandang disabilitas
-Sukar ✓
dapat mengutarakan
kebutuhan? -Tidak dapat
7 Apakah penyandang -Mudah
disabilitas dapat mengerti
-Sukar ✓
bahas isyarat?
 -Tidak dapat
8 Apakah penyandang -Mudah
disabilitas dapat
-Sukar ✓
menggunakan bahasa
isyarat? -Tidak dapat
9 Apakah penyandang -Mudah
disabilitas dapat membaca
-Sukar ✓
Gerakan bibir?
-Tidak dapat
10 Apakah penyandang -Mudah
disabilitas dapat
-Sukar ✓
berbicara?
-Tidak dapat
11 Apakah penyandang -Sendiri
disabilitas dapat duduk?
-Dibantu ✓
-Tidak dapat
12 Apakah penyandang -Sendiri
disabilitas dapat berdiri?
-Dibantu ✓
-Tidak dapat
13 Apakah penyandang -Sendiri
disabilitas dapat bergerak
-Dibantu ✓
dirumah?
-Tidak dapat
14 Apakah penyandang -Sendiri
disabilitas dapat bergerak
-Dibantu ✓
disekitar desa?
-Tidak dapat
15 Apakah penyandang -Sendiri
disabilitas dapat berjalan
-Dibantu alat ✓
minimal 10 meter?
-Tidak dapat
16 Apakah penyandang -Tidak pernah
disabilitas sering
-Kadang-kadang
terserang nyeri sendi?
-Sampai menggangu
pekerjaan
 -Menggangu tidur ✓
17 Apakah penyandang -Ya
disabilitas yang masih
-Tidak ✓
bayi disusui?
18 Apakah penyandang -Ya
disabilitas bermain seperti
-Seperti usia dibawahnya ✓
anak lain yang sebaya?
-Tidak dapat
19 Apakah penyandang -Ya
disabilitas bersekolah?
-Tapi pada tingkat
yang lebih rendah
atau seperti usia
dibawahnya
-Ya, tapi tidak dapat
mengikuti
✓
-Tidak
20 Apakah penyandang -Ya
disabilitas mengikuti
-Kadang-kadang ✓
kegiatan keluarga?
-Tidak
21 Apakah penyandang -Ya
disabilitas mengikuti
-Kadang-kadang ✓
kegiatan masyarakat?
-Tidak
22 Apakah penyandang -Ya
disabilitas mengerjakan
-Dibantu ✓
pekerjaan rumah tangga?
-Tidak dapat
23 Apakah penyandang -Bekerja penuh
disabilitas mempunyai
-Bekerja tidak penuh ✓
pekerjaan?
-Tidak bekerja