SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Panggabean

Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 21 Oktober 1999
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Alamat Lengkap : Jl. Aks. Tubun LK. II
Program Studi : Profesi Ners
No Hp : 0822-7790-1157

BENAR, bahwa saya bersedia untuk mengikuti Peraturan di Universita Imelda Medan, sebagai berikut:

1. Bersedia/sanggup Mentaati dan melaksanakan segala peraturan akademik atau pun non akademik
yang berlaku di Universitas Imelda Medan .
2. Kami memahami, mengerti dan bersedia untuk membayarkan dana pendidikan di Universitas Imelda
Medan sesuai dengan tata cara yang berlaku selama masa perkuliahan.
3. Sanggup berkelakuan baik dan tidak melanggar hukum .
4. Tidak akan merusak fasilitas yang ada di Universitas Imelda Medan .
5. Tidak terlibat dalam pemakaian dan penyebaran narkotika serta tidak minum minuman keras.
6. Tidak Membuat Keributan, ancaman dan tidak membawa senjata api,senjata tajam kelingkungan
kampus Universitas Imelda Medan.
7. Turut menjaga situasi dan kondisi yang kondusif di Lingkungan Kampus Universitas Imelda Medan
8. Senantiasa menjaga nama baik Universitas Imelda Medan
9. Bersedia untuk tidak meminta pertanggung jawaban dari pihak pendidikan Universitas dan Yayasan
Imelda apabila terjadi kehilangan barang berharga, seperti: Laptop, Handphone, Perhiasan, dll., saya
bersikap dan bertindak menjaga dan berhati-hati.
10. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia menerima saksi yang berlaku di
Universitas Imelda Medan dan saksi hukum yang berlaku di negara Repuplik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan keadaan sadar, atas perhatian saya ucapkan terima
kasih.

Medan, 1 September 2021

Yang membuat Pernyataan,
Pembantu
Diketahui danKetua III STIKes Imelda
disetujui Ketua STIKes Imelda
Calon Mahasiswa/i
orang tua calon Mahasiswa
Materai 10.000

Mira Indrayani, SST

dr.Imelda Liana Ritonga, S.Kp.,M.Pd.,MN
Juniati Hasibuan
0107018501 Rini Panggabean
0119117403