BUKU PEDOMAN DAN TATA TERTIB SISWA

SMKN 14 MEDAN

JALAN KARYA DALAM NO.26 MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA
 KATA PENGANTAR

Dengan rahmat Allah S.W.T Tuhan Yang Maha Esa, buku Pedoman dan Tata Tertib
Siswa SMK Negeri Binaan Provinsi Sumatera Utara Tahun Pelajaran 2020 - 2021 dapat
diterbitkan.

Buku Pedoman dan tata tertib siswa SMK Negeri 14 Medan ini berisi tentang
struktur organisasi sekolah, kegiatan siswa setiap hari, serta tata tertib siswa dibuat agar
menjadi pedoman bagi peserta didik maupun pendidik dan tenaga kependidikan dalam
menyelenggarakan kegiatan belajar mengajar di sekolah. Buku ini diharapkan menjadi
salah satu upaya untuk mengarahkan siswa memahami dan melaksanakan hak dan
kewajiban mereka selama tercatat sebagai siswa SMK Negeri 14 Medan.

Dengan diterbitkanya Buku ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi peserta didik
maupun pendidik dan tenaga kependidikan sehingga apa yang menjadi visi dan misi SMK
Negeri 14 Medan dapat tercapai. Buku ini masih terdapat banyak kekurangn, oleh
karenanya kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan buku Pedoman ini.

Medan, Juli 2020

Plt. Kepala Sekolah
SMK Negeri 14 Medan

dto

NURLELA, S.Pd,
NIP.19620423 198803 2 004
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan masyarakat Indonesia yang semakin tinggi terhadap pendidikan yang

bermutu menunjukkan bahwa pendidikan telah menjadi salah satu pranata kehidupan social
economi yang kuat dan berwibawa, serta memiliki peranan yang sangat penting dan
strategis dalam pembangunan peradaban bangsa Indonesia. Pendidikan telah memberikan
kontribusi yang cukup signifikan dalam membangun peradaban bangsa Indonesia dari satu
masa ke masa yang lainnya, baik sebelum kemerdekaan maupun sesudah kemerdekaan.
Pendidikan juga meningkatkan kesadaran masyarakat sehingga mampu hidup harmoni dan
toleran dalam kemajemukan, sekaligus memperkuat kohesi sosial dan memantapkan
wawasan kebangsaan untuk mewujudkan masyarakat yang ber-ketuhanan, ber-keadilan
dan beradap, bersatu, berdemokratis serta berkeadilan sosial . Di sisi lain, pendidikan juga
memberikan sumbangan nyata terhadap pertumbuhan ekonomi dan kemajuan teknologi,
sehingga mampu menciptakan lapangan kerja serta menyediakan tenaga kerja
berpengetahuan, menguasai teknologi, dan mempunyai keahlian dan keterampilan.
Tuntutan dunia usaha dan industri adalah Tenaga kerja dengan kualifikasi
pendidikan yang handal sesuai bidang keahlian, sehingga akan memberi kontribusi pada
peningkatan produktivitas nasional. Berbagai studi di bidang pembangunan ekonomi
memperlihatkan adanya korelasi positif antara tingkat pendidikan suatu masyarakat dengan
kemajuan ekonomi. Pengetahuan dan keterampilan yang diperoleh melalui pendidikan
memiliki nilai ekonomis, karena dapat meningkatkan produktivitas yang memacu proses
pertumbuhan ekonomi.
Salah satu upaya untuk menyelenggarakan pendidikan yang bermutu sebagaimana
diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional yaitu Pengembangan Sekolah/Madrasah dimaksudkan untuk meningkatkan
kemampuan dan daya saing bangsa Indonesia di forum internasional.
Atas dasar itulah, Pemerintah Provinsi Sumatera Utara melalui Dinas Pendidikan
mendirikan SMK Negeri 14 Medan yang nantinya diharapkan dapat menjadi pencipta
sumber daya manusia yang berkualitas, mampu berwirausaha dan siap kerja, baik di dalam
negeri maupun di luar negeri.

A. Visi
Terwujudnya Lembaga Pendidikan Kejuruan yang menghasilkan peserta didik yang
berkarakter Nasional, berkemampuan Global dan menjadi sekolah rujukan.

B. Misi
1. Melaksanakan pembelajaran dengan memegang teguh nilai-nilai bangsa Indonesia
berbasis teknologi, komunikasi, dan informasi
 2. Menyiapkan peserta didik yang memiliki kecakapan hidup untuk mampu mengatasi
masalahnya.
3. Menyiapkan peserta didik yang memiliki jiwa wirausaha untuk mampu menciptakan
lapangan kerja
4. Memperkuat standar kurikulum dan penilaian hasil belajar pesert a didik
5. Meningkatkan pengelolaan sekolah dan jaminan kualitas yang berbasis pasa standar
mutu
6. Menjadikan lembaga pendidikan sebagai patok duga bagi pengembangan sekolah
7. Mengembangkan lembaga dengan menjalin kemitraan baik dengan institusi nasional
maupun internasional
8. Mengembangkan proses pembelajaran dengan bahasa komunikasi global

C. Tujuan
1. Meningkatkan kualitas peserta didik di bidang kejuruan teknologi dan rekayasa agar
dapat bersaing baik di tingkat nasional maupun internasional
2. Melaksanakan pembelajaran dengan berpatokan pada nilai-nilai bangsa Indonesia
3. Mengembangkan SMK yang dapat menghasilkan produk sesuai program keahlian
yang ada yang akhirnya dapat mewujudkan pusat kegiatan usaha
4. Mengembangkan SMK dengan menjalin kemitraan baik dengan Institusi Nasional
maupun Internasional
5. Menjadikan SMK Negeri 14 Medan sebagai patok duga (benchmarking) bagi
pengembangan SMK.

D. Sasaran

1. Meningkatnya kemampuan managerial sekolah

2. Meningkatnya pelayanan, kompetensi,dan profesionalisme tenaga pendidik dan
tenaga kependidikan
3. Tersedianya proses pembelajaran yang berkualitas
4. Terwujudnya kerja sama dengan dunia usaha/industri berskala nasional dan
internasional
5. Meningkatnya mutu pelayanan dan kesejahteraan warga sekolah dan masyarakat.
6. Terwujudnya lingkungan yang bersih, sehat, dan asri (healthy and green school)
7. Terwujudnya budaya kerja yang kreatif dan inovatif
8. Terwujudnya pusat kegiatan usaha
 BAB II
STRUKTUR ORGANISASI DAN KEGIATAN ASRAMA

A. Struktur Organisasi

Kepala Dinas
Pendidikan Provsu

Komite Sekolah Kepala Sekolah Tenaga Ahli

Kepala Asrama Tata Usaha

Wakasek Wakasek Sarana Wakasek Wakasek

Kurikulum dan Prasarana Kesiswaan Hubmin
Akademik

Pegawai Sekolah

Penjab Kepala Prodi Penjab

Kesehatan Keamanan

Koordinator Koord.
a. Agama Tingkat/Angkatan
b. Olahraga
c. Ruang
Makan
d. Lingkungan

siswa

Keterangan :

: Garis Komando

: Garis Koordinasi
 BAB III
TATA TERTIB SISWA
SMK NEGERI 14 MEDAN

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Yang dimaksud dengan tata tertib adalah :
1. Seperangkat peraturan yang wajib ditaati dan dilaksanakan oleh pelaksana tata tertib dalam hal
ini siswa SMK Negeri 14 Medan.
2. Pemantau adalah Kepala sekolah, Wakil Kepala Sekolah, BP/BK, Wali kelas, Guru dan Staf
SMK Negeri 14 Medan
3. Kewajiban pemantau adalah sebagai pengawas tata tertib dan menindaklanjuti secara konsisten,
kontiniu, dan bertanggung jawab.

Pasal 2

DASAR
Peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor : 26 Tanggal 26 November 2013 Tentang Pendirian
UPTD SMK Negeri Binaan Provinsi Sumatera Utara.

Pasal 3

TUJUAN
1. Mengatur kehidupan siswa sehari-hari di sekolah sesuai tujuan Pendidikan Nasional
2. Menjaga proses belajar mengajar agar tertib lancar dan tenang.
3. Mengatur sikap dan tingkah laku siswa sesuai Peraturan yang ditetapkan
4. Menggerakkan jiwa persatuan dan kesatuan siswa SMK Negeri 14 Medan
5. Meningkatkan pembinaan siswa dalam rangka menunjang wawasan wiyata mandala.
6. Meningkatkan ketahanan sekolah

Pasal 4

PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

Hari Kelas X (sepuluh) Kelas XI (sebelas) Kelas XII (dua belas)

Senin Seragam khusus Seragam khusus Seragam khusus
Selasa Seragam putih abu-abu Seragam putih abu-abu Seragam putih abu-abu
Rabu Seragam Praktik Seragam Praktik Seragam Praktik
Kamis Seragam Batik Seragam Batik Seragam Praktik
Jumat Seragam Pramuka Seragam Pramuka Seragam Pramuka
Sabtu Seragam Olahraga Seragam Olahraga Seragam Olahraga
 Pasal 5

RAMBUT, KUKU, MAKE UP, ASSESORIS

A. Siswa Putri
1. Rambut tersisir rapi dan tidak dicat.
2. Kuku dipotong pendek, tidak dicat
3. Tidak ber make-up dan tidak memakai perhiasan yang berlebihan

B. Siswa Putra
1. Rambut dipotong 0,1 cm, disisir rapi, serta tidak dicat.
2. Kuku dipotong pendek, tidak dicat
3. Tidak memakai aksesori (gelang, kalung, subang, anting, rantai dll)
4. Tidak bertato.

Pasal 6
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

1. Kegiatan Belajar Mengajar dimulai pukul 07.15 s.d. 16.00 WIB (Ruang Teori)
2. Kegiatan Belajar Mengajar dimulai pukul 07.15 s.d. 18.00 WIB (Ruang Praktik)
3. Sebelum masuk kelas seluruh siswa apel pagi dan berdoa bersama.
4. Siswa yang datang terlambat bisa mengikuti kegiatan belajar mengajar apabila mendapat izin
dari Guru Piket atau Guru BP/BK, dan diatur sebagai berikut :
a. Siswa terlambat sampai 15 menit (07.30), diberikan tugas menghafal alat-alat teknik sesuai
kompetensinya.
b. Siswa terlambat lebih dari 15 menit diberikan sanksi poin 4a dan melakukan kegiatan
kebersihan lingkungan serta tidak diperbolehkan mengikuti pelajaran jam pertama.
3. Apabila berhalangan hadir, wajib memberikan surat izin dari orang tua dan/atau kepala
asrama,serta surat keterangan dari dokter bagi yang sakit, yang ditujukan kepada Kepala
Sekolah atau Wali Kelas.
4. Siswa yang meninggalkan jam pelajaran/sekolah, harus seizin guru piket dan guru mata
pelajaran.
5. Siswa hanya boleh menerima tamu pada jam istirahat dengan izin guru piket kecuali ada
keperluan yang sangat mendesak.
6. Setiap siswa wajib mengikuti seluruh mata pelajaran dengan ketentuan ;
a. Kehadiran minimal 90% dari setiap mata pelajaran yang diikuti
b. Harus menyelesaikan tugas dan ulangan yang ditentukan oleh guru.

Pasal 7
Organisasi Siswa Intra Sekolah

1. OSIS adalah satu-satunya wadah Organisasi yang sah di sekolah, oleh karena itu setiap
sekolah wajib membentuk Organisasi Siswa Intra Sekolah ( OSIS )
 2. OSIS SMK Negeri 14 Medan tidak mempunyai hubungan organisatoris dengan OSIS di
sekolah lain dan tidak menjadi bagian dari organisasi lain yang ada di luar sekolah.

3. Anggota OSIS SMK Negeri 14 Medan secara otomatis adalah siswa yang masih aktif
belajar dan keanggotaan berakhir apabila siswa yang bersangkutan tidak menjadi siswa lagi
di sekolah ini.
4. Anggota Organisasi Siswa Intra Sekolah ( OSIS ) SMK Negeri 14 Medan tidak
memerlukan kartu anggota.
Pasal 8
Hak Siswa

1. Mendapatkan perlakuan yang sama sesuai bakat, minat, dan kemampuannya

2. Memilih dan dipilih sebagai perwakilan kelas dan atau pengurus OSIS
3. Berbicara secara lisan dan tertulis.
4. Menerima materi pelajaran yang disampaikan oleh tenaga kependidikan

Pasal 9
Kewajiban Siswa

1. Memelihara nama baik dan kehormatan Sekolah

2. Mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah
3. Menghormati pendidik dan tenaga kependidikan.
4. Memelihara sarana dan prasarana serta 7 K (Keimanan, Keamanan, Kebersihan,
Ketertiban, Keindahan, Kerindangan, dan Kekeluagaan ).
5. Mengikuti kegiatan keagamaan yang di selenggarakan sekolah.
6. Mengikuti Ekstrakurikuler wajib yang di pilih sekolah
7. Menjawab salam dan meningkatkan ibadah di lingkungan sekolah.

Pasal 10
TERTIB DI LINGKUNGAN SEKOLAH

1. LINGKUNGAN SEKOLAH

A. BELAJAR MENGAJAR

1. Setiap siswa mengikuti kegiatan belajar sesuai dengan jadwal yang ditentukan kecuali siswa
yang sakit atau izin yang dibuktikan oleh Waka Kesiswaan/guru piket/petugas UKS.

2. Menggunakan kata sapaan Bapak untuk guru/pegawai laki-laki, Ibu untuk guru/pegawai
perempuan

3. Mengikuti materi pelajaran secara aktif dan menyenangkan

4. Mengerjakan tugas-tugas yang diberikan guru mata pelajaran

 5. Memakai sapaan Kakak (siswa junior kepada senior) dan Adik (siswa senior kepada junior)

6. Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris terutama pada mata pelajaran produktif

B. RUANG BELAJAR DAN LINGKUNGAN SEKOLAH

1. Setiap siswa melaksanakan tugas piket kebersihan sesuai jadwal setelah Proses Belajar
Mengajar berakhir

2. Menjaga kebersihan dan fasilitas sekolah

3. Menjaga kebersihan lingkungan sekolah dan peduli terhadap kelestarian lingkungan hidup

C. LARANGAN
Siswa dilarang :
1. Meninggalkan pelajaran/sekolah pada jam efektif tanpa izin guru piket.
2. Merusak nama baik sekolah baik disengaja atau tidak disengaja
3. Membawa, memakai, menyimpan, mengedarkan obat terlarang, VCD porno, bacaan porno
dan sejenisnya yang dilarang negara.
4. Membuat keonaran baik di sekolah atau di luar sekolah.
5. Mengotori lingkungan sekolah berupa corat-coret, membuang sampah atau hal lain yang
tidak semestinya.
6. Membawa rokok atau merokok di dalam sekolah atau di luar sekolah saat masih
berseragam sekolah atau ada acara kegiatan di luar jam sekolah.
7. Membawa senjata tajam, senjata api atau sejenisnya yang tidak ada hubungannya dengan
pelajaran dan pendidikan.
8. Merusak barang inventaris sekolah.
9. Keluar dari kelas saat pergantian pelajaran kecuali waktu istirahat.
10. Berbuat asusila atau hamil atau menghamili diluar nikah, dan melaksanakan pernikahan
selama masih menjadi siswa/siswi SMK Negeri 14 Medan.
11. Membawa petasan atau bahan peledak dan sejenisnya.
12. Memeras atau mengompas teman atau orang lain.
13. Menganiaya teman atau orang lain di lingkungan sekolah.
14. Berkelahi atau membuat keributan dan kekacauan dalam bentuk apa pun.
15. Menjadi anggota gank, atau memelopori menjadi gank.
16. Tidak boleh membawa HP ke dalam kelas, tempat praktek tanpa seizin guru.
17. Mengucapkan kata-kata yang tidak pantas, asusila, bully dan atau pelecehan yang
menyinggung perasaan orang lain.
18. Menyelenggarakan kegiatan tanpa sepengetahuan/seizin sekolah.
 Pasal 11
SANKSI PELANGGARAN TATA TERTIB

Tahapan Sanksi

Siswa yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan yang tercantum dalam tata krama dan
tata tertib siswa dikenakan sanksi dengan tahapan sebagai berikut :

1. Teguran lisan 3x, teguran ke-1 dan ke-2 disertai perintah untuk melakukan sesuai
ketentuan yang ada dan pada teguran ke-3 diikuti dengan sanksi.
2. Peringatan tertulis dengan diketahui oleh orang tua siswa/wali.
3. Panggilan orang tua siswa.
4. Skorsing untuk masa 3 hari.
5. Dikembalikan kepada orang tua selamanya.

Pasal 11
JENIS PELANGGARAN
JENIS PELANGARAN
A. KEHADIRAN
1 Terlambat / Tidak hadir senam pagi
2 Terlambat hadir di kelas lebih dari jam 07.15 WIB.
3 Tidak masuk tanpa keterangan.
4 Tidak masuk dengan keterangan palsu.
5 Meninggalkan sekolah sebelum jam pelajaran berakhir tanpa izin (cabut)

B. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

1 Tidak mengikuti pelajaran / meninggalkan jam pelajaran tanpa izin guru
2 Tidur saat pelajaran.
3 Membuat gaduh saat pelajaran berlangsung
Makan/minum saat pelajaran berlangsung sehingga mengganggu kegiatan
4
belajar mengajar
5 Membawa hand phone / alat komunikasi tanpa seizin guru
Mengaktifkan media elektronik/internet pada saat pelajaran berlangsung
6
tanpa instruksi guru.
7 Tidak mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler wajib
C. PAKAIAN SERAGAM/KERAPIAN
JENIS PELANGARAN
Siswa Putri
Memakai seragam (baju, rok, kerudung) tidak sesuai dengan ketentuan
1
sekolah.
2 Ujung rok dibelah 5 cm di atas lutut
3 Ujung rok tidak dijahit.
 4 Kuku panjang dan kuku dicat.
5 Rambut tidak rapi (siswi panjang rambut sebahu )
6 Memakai make-up yang berlebihan.
7 Seragam sekolah ditulisi/digambari
Siswa Putra
8 Memakai seragam (baju, celana) tidak sesuai dengan ketentuan sekolah.
9 Panjang Rambut lebih dari 1 cm dan di mode yang aneh-aneh.
10 Ujung celana kuncup/jubrai
11 Ujung celana dibelah.
12 Ujung celana tidak dijahit.
13 Baju, celana ditulisi/digambari
14 Anggota bagian tubuh tertentu ditindik, diberi assesoris dan ditato.
Siswa Putra-Putri
15 Baju tidak dimasukkan ke dalam rok/celana panjang.
16 Tidak memakai seragam sesuai jadwal.
17 Tidak memakai badge dan tanda lokasi.
18 Tidak memakai pakaian dalam / kaos dalam.
19 Tidak memakai seragam olahraga saat pelajaran olahraga.
20 Tidak memakai ikat pinggang.
21 Memakai sandal/sepatu sandal/selop saat di kelas tanpa izin guru.
22 Tas/buku ditulisi/digambari dengan tulisan/ gambar-gambar yang tidak etis.
23 Rambut dicat.
24 Tidak memakai baju Lapangan Saat Kunjungan studi
25 Tidak memakai Baju praktikum saat kegiatan praktikum
26 Tidak memakai Baju Olahraga saat kegiatan belajar mengajar

D. SIKAP DAN PERILAKU

1 Berkata/memberi keterangan bohong/palsu
2 Berbicara kotor/mengumpat
3 Mencuri di lingkungan SMK Negeri 14 Medan
4 Mencuri Laptop di lingkungan SMK Negeri 14 Medan
5 Merusak barang milik teman, Guru, staf pegawai SMK Negeri 14 Medan
Berkelahi atau membuat keributan dan kekacauan di sekolah atau diluar
6
sekolah
Membawa, mengedarkan, memperjualbelikan, mengonsumsi ROKOK
7
dilingkungan sekolah atau luar sekolah
Membawa, mengedarkan, memperjualbelikan, MINUMAN
8 KERAS/MENGANDUNG ALKOHOL dan NARKOBA di lingkungan
sekolah dan luar sekolah
Membawa, mengedarkan, memperjualbelikan barang yang mengandung
9
unsur pornografi di lingkungan sekolah dan luar sekolah
10 Memalak, mengompas, memeras di lingkungan sekolah.
11 Makan, minum di kantin tidak membayar.
 12 Membawa benda senjata tajam, alat bela diri tanpa izin pihak sekolah
Berjudi di lingkungan sekolah dan di luar lingkungan sekolah dalam bentuk
13
apapun
Membawa benda senjata air soft gun, sernjata api, petasan atau bahan
14 peledak dan barang-barang lainnya yang berbahaya bertentangan dengan
pendidikan dan bertentangan dengan hukum RI
15 Membuang sampah tidak pada tempatnya.
16 Memprovokasi negatif.
17 Melakukan pelecehan seksual.
Pacaran melewati norma agama (berpelukan, ciuman, berduaan dengan
18
lawan jenis di tempat tertutup atau gelap, dll)
19 Berbuat asusila (hamil/menghamili) nikah saat menjadi siswa
Mengotori atau mencoret-coret fasilitas sekolah, menulisi dengan kata-kata
20
yang tidak etis.
21 Merusak atau menghilangkan pasilitas SMK Negeri 14 Medan
22 Memalsukan tanda tangan orang lain
23 Menjadi salah satu anggota gank atau simpatisan
24 Menghina kepala sekolah, guru, staf pegawai SMK Negeri 14 Medan
25 Menghina Tamu kepala sekolah, guru, staf pegawai SMK Negeri 14 Medan
26 Menghina teman di SMK Negeri 14 Medan
27 Meninggalkan sekolah tanpa keterangan

E. KEGIATAN KEAGAMAAN
JENIS PELANGARAN
1 Tidak mengikuti acara keagamaan (hari-hari besar agama).
2 Tidak mengikuti pengajian kelas / shalat jumat (Islam), kebaktian (Kristen)
3 Tidak mengikuti kegiatan pesantren Ramadhan (Islam).

F. KEGIATAN PRAKERIN/PSG/KEGIATAN EKSPLOITASI SEKOLAH

JENIS PELANGARAN
1 Tidak hadir ke lokasi prakerin/PSG tanpa pemberitahuan
2 Mencuri pada saat prakerin/PSG
Berprilaku/bertindak tidak sesuai dengan ketentuan/peraturan tempat
3
prakerin/PSG
Meninggalkan kegiatan prakerin/PSG tanpa izin DU/DI selama 3 hari
4
berturut-turut
Hal-hal yang belum/tidak tercantum dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian oleh
Kepala Sekolah.

Ditetapkan : di Medan
Tanggal : Juli 2020

Plt. Kepala Sekolah

SMK Negeri 14 Medan

dto

NURLELA, S.Pd,
NIP.19620423 198803 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………….............................

Nama Panggilan :……………………………………………………………………

Tempat,tanggal lahir :………………………………………………………………………

Kelas: ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :………………………………………………………………………

Agama …………………………………………..........................

Alamat .....…………………………………………………………………………

No Hp/WA : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sesungguh-sungguhnya bahwa

1. Saya akan mematuhi seluruh tata tertib yang telah ditetapkan di SMK Negeri 14 Medan
2. Saya bersedia menerima sanksi apabila saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,…………………….

Disetujui orang tua Yang berjanji

…………………………………. ……………………………...
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………….............................

Nama Panggilan :……………………………………………………………………

Tempat,tanggal lahir :………………………………………………………………………

Kelas: ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :………………………………………………………………………

Agama …………………………………………..........................

Alamat .....…………………………………………………………………………

No Hp/WA : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sesungguh-sungguhnya bahwa saya

menyatakan memilih salah satu kegiatan ekstrakurikuler yaitu………………………………

Saya akan mematuhi dan megikuti seluruh kegiatan sesuai dengan ketentuan dan jadwal yang
ditetapkan..

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,…………………….

Disetujui orang tua Siswa yang bersangkutan

…………………………………. …………………………….