815/010/RSUD.

KPS/II/2021 | 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

Pro justitia

VISUM ET REPERTUM JENAZAH

Nomor : 815/010/RSUD.KPS/II/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dita Rahmawati, Dokter pada RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas, atas permintaan dari a.n. Kepala Kepolisian Resor Kapuas Kasat Lantas, Kanit LAKA,
Tarudih, Inspektur Kepolisian Satu, NRP 69020161, dengan suratnya Nomor : R/04/II/ 2021/ Lantas
tertanggal empat februari tahun dua ribu dua puluh satu, maka pada pemeriksaan tanggal empat februari tahun
dua ribu dua puluh satu pukul dua puluh lewat enam belas menit waktu Indonesia bagian barat, bertempat di
RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas, terhadap seorang yang menurut surat tersebut adalah:---
-------------- Nama : RAMADANI-------------------------------------------------------------------
-------------- Jenis kelamin : Laki-laki -----------------------------------------------------------------------
-------------- Umur : 20 tahun ------------------------------------------------------------------------
-------------- Pekerjaan : Wiraswasta---------------------------------------------------------------------
-------------- Alamat : Handel Baji Gg. Simpang Kubur Rt. 001 Desa Bakuning Kec. Kapuas
Hilir Kab. Kapuas Prop. Kalimantan Tengah-----------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Telah diperiksa jenazah memakai baju kaos abu- abu dengan celana hitam pendek serta baju kaos
berwarna kebiruan terbalut ditangan kiri-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku jenazah : tidak didapatkan-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Lebam jenazah : tidak didapatkan --------------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan jenazah : tidak didapatkan--------------------------------------------------------------------------------
5. Ukuran jenazah : panjang badan seratus enam puluh Sembilan senti meter, berat tidak diukur-----------------
6. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut : hitam lurus dengan panjang sepuluh senti meter------------------------------------------------------
b. Bagian yang tertutup rambut : teraba tonjolan tulang pada kepala bagian atas kanan dan kiri -------------
c. Dahi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Dahi kanan didapatkan : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Luka robek satu panjang satu senti meter ---------------------------------------------------------------
 Luka robek dua panjang satu koma lima senti meter ---------------------------------------------------
 Luka lecet sepanjang empat senti meter -----------------------------------------------------------------
2) Dahi kiri terdapat luka robek panjang dua senti meter, lebar satu senti meter, kedalaman satu senti
meter ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Luka gores panjang satu senti meter ---------------------------------------------------------------------------
d. Mata kanan : pelipis mata kanan terdapat luka lecet panjang delapan senti meter ---------------------------
e. Mata kiri : tidak terdapat luka --------------------------------------------------------------------------------------
f. Hidung : terdapat luka lecet panjang empat senti meter, lebar dua koma lima senti meter. Keluar darah
dari hidung, dibawah hidung , luka lecet panjang dua senti meter , lebar satu senti meter -----------------
g. Mulut : tidak terdapat luka, keadaan terbuka, gigi terkesan rapi, lidah tidak menjulur ---------------------
h. Dagu : tidak terdapat luka -------------------------------------------------------------------------------------------
i. Pipi : tidak terdapat luka ---------------------------------------------------------------------------------------------
j. Telinga -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Telinga kanan : daun telinga terdapat luka robek sepanjang 2 senti meter. Terdapat darah keluar
dari telinga -------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Telinga kiri : daun telinga utuh keluar darah dari telinga--------------------------------------------------
7. Leher : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Dada -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dada kanan bawah terdapat memar berwarna kemerahan ----------------------------------------------------
 Dada kiri terdapat luka gores sepanjang tiga senti meter -----------------------------------------------------
 Bahu kanan terdapat lukal lecet panjang tujuh senti meter, lebar enam senti meter -----------------------
 Bahu kiri terdapat luka robek -------------------------------------------------------------------------------------
1) Panjang tiga senti meter, lebar satu senti meter -----------------------------------------------------------
 815/010/RSUD.KPS/II/2021 | 2

2) Panjang satu senti meter, lebar nol koma lima senti meter ----------------------------------------------
Serta terdapat luka lecet sepanjang enam senti meter -----------------------------------------------------
9. Perut -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bagian perut kanan bawah terdapat luka lecet ------------------------------------------------------------------
 Bagian perut kiri bawah terdapat luka lecet sepanjang tiga belas senti meter, memar berwarna merah,
luka gores sebanyak lima goresan panjang masing – masingtiga senti meter ------------------------------
 Pinggul kiri terdapat memar warna biru, terdapat luka lecet panjang lima senti meter --------------------
10. Alat kelamin : laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak atas kanan -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Lengan atas : tidak ada luka ---------------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan bawah : terdapat luka lecet sepanjang dua belas senti meter lebar enam senti meter ------------
c. Tangan : tidak terdapat luka --------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak atas kiri --------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Lengan atas : terdapat luka lecet ---------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan bawah : terdapat luka robek -----------------------------------------------------------------------------
1) Panjang tiga senti meter, lebar satu koma lima senti meter ----------------------------------------------
2) Ukuran satu senti meter ---------------------------------------------------------------------------------------
Siku kiri terdapat luka robek ukuran satu senti meter, terdapat perubahan bentuk pada lengan bawah
kiri, terdapat bengkak, teraba pergeseran tulang ---------------------------------------------------------------
c. Tangan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Punggung tangan kiri terdapat luka robek ukuran panjang empat senti meter, lebar tiga senti
meter -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Telapak tangan kiri luka robek panjang Sembilan senti meter terlihat otot dan jari kelingking
kiri hilang ------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Anggota gerak bawah kanan --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Paha : tidak terdapat luka ------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lutut : terdapat luka lecet ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Panjang dua senti meter, lebar satu senti meter -------------------------------------------------------------
2) Panjang tiga senti meter, lebar dua senti meter -------------------------------------------------------------
3) Panjang tiga senti meter, lebar dua senti meter -------------------------------------------------------------
4) Panjang tiga senti meter, lebar dua senti meter -------------------------------------------------------------
5) Panjang dua senti meter, lebar satu koma lima senti meter------------------------------------------------
c. Tungkai : tidak ada luka --------------------------------------------------------------------------------------------
d. Kaki : terdapat luka lecet -------------------------------------------------------------------------------------------
1) Panjang dua senti meter, lebar satu senti meter -------------------------------------------------------------
2) Panjang satu senti meter, lebar satu senti meter ------------------------------------------------------------
14. Anggota gerak bawah kiri -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Paha : tidak ada luka ------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lutut : luka lecet panjang satu senti meter -----------------------------------------------------------------------
c. Tungkai : luka gores sepanjang lima senti meter ----------------------------------------------------------------
15. Punggung : tidak terdapat luka -----------------------------------------------------------------------------------------
16. Pantat : tidak terdapat luka ----------------------------------------------------------------------------------------------
17. Dubur : tidak terdapat luka ----------------------------------------------------------------------------------------------
18. Lain-lain : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan :
1. Telah dilakukan pemeriksaan jenazah laki-laki berusia dua puluh tahun dengan panjang badan seratus
enam puluh Sembilan senti meter ---------------------------------------------------------------------------------------
2. Terdapat patah tulang tengkorak kepala atas kanan dan kiri akibat persentuhan banda tumpul-----------------
3. Terdapat patah tulang lengan bawah kiri akibat persentuhan benda tumpul ------------------------------------
4. Pada point (6b, 6j) terdapat tanda cedera kepala berat akibat persentuhan benda tumpul yang dapat
menyebabkabkan kematian tanpa mengesampingkan penyakit lain. Karena tidak dilakukannya
pemeriksaan mendalam. -----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Saat kematian diperkirakan sekitar tiga puluh menit sebelum dilakukan pemeriksaan ------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan menggunakan pengetahuan serta mengingat sumpah jabatan saya-----------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kuala Kapuas, 6 Februari 2021

Dokter yang memeriksa,
 815/010/RSUD.KPS/II/2021 | 3

dr. DITA RAHMAWATI

NIP. 19800601 201001 2 016