ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN TB PARU (TUBERCULOSIS)

DIRUANG KENANGA RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Perseptor Klinik : Nurdin, S.Kep., Ns

Pembimbing Akademik : Santoso Tri Nugroho, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :

HERSARI JAUHARIN SUKMA

1421002871

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEKALONGAN

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN TB PARU (TUBERCULOSIS)

DIRUANG KENANGA RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telah dilakukan Asuhan Keperawatan

Tanggal 06 - 11 Desember 2021

Oleh :

HERSARI JAUHARIN SUKMA

1421002871

Diperiksa dan disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Preseptor Klinik

Santoso Tri Nugroho, S.Kep., Ns., M.Kep Nurdin , S.Kep., Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU (TUBERCULOSIS)

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2021
Jam : 14.30 WIB
Pengkajian diperoleh dari : pasien dan anak pasien

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerja : ibu rumah tangga
Alamat : sengare 1/2 talun
No. RM : 250611
Tanggal Masuk RS : 04 Desember 2021 Jam : 21.48

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : sengare 1/2 talun
Hubungan dg Pasien : anak
 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke igd rsud kajen dengan keluhan batuk, sesak napas, dan nyeri
abdomen
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengeluh batuk, sesak, mual, nyeri abdomen
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya, keluhan seperti ini baru
pertama dialami.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dari keluarga dan tidak ada
riwayat penyakit menular dari keluarga
5. Genogram

x x x x

x x

Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

X : Meninggal
: Pasien
C. Pengkajian Pola Gordon
a. Persepsi Kesehatan-pola manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga menganggap kesehatan itu penting
b. Pola nutrisi-metabolisme

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Antropometri : Antropometri :
BB : 50 kg BB : 50 kg
TB : 157 cm TB : 157 cm
Biochemical : Biochemical :
Tidak ada Hemoglobin : 14,3 gr/dL
Hematokrit :42,8%

Clinical Sign : Clinical Sign :

Keadaan umum sadar Keadaan umum compos mentis
Dietary : Dietary :
Ny. T mengatakan makan 3x sehari Makan bubur 3x sehari menghabiskan
dengan nasi, lauk pauk, dan buah setengah porsi

c. Pola eliminasi

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Eliminasi Urine: Eliminasi Urine:
Frekuensi 4-5 kali Frekuensi 5-8 kali
Eliminasi Fekal: Eliminasi Fekal:
1 kali sehari Selama di RS belum bab

d. Pola aktivitas-latihan
Selama di RS pasien beraktifitas dengan dibantu oleh keluarga. Pasien tampak
lemas, untuk ke kamar mandi dibantu oleh anaknya.

e. Pola tidur-istirahat

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan pola tidur teratur, Pasien mengatakan pola tidur seperti
 biasa tidur 5-8 jam dan merasa biasanya
tidurnya nyenyak

f. Pola persepsi-kognitif
Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar.
Pasien tidak menggunakan kacamata.
g. Pola persepsi diri
 Gambaran diri : pasien mengatakan tetap bersyukur dengan kondisinya
sekarang.
 Harga diri : pasien mengatakan merasa bersyukur dikelilingi keluarga
yang selalu mensupport dan menemaninya selama ini dikala sehat
maupun sakit
 Peran : pasien mengatakan sadar akan perannya sebagai orang tua
terganggu karena harus di rawat di RS
 Identitas diri : pasien mengatakan tahu bahwa dirinya seorang Wanita
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
h. Pola hubungan peran
Pasien merupakan seorang ibu dari 4 orang anak. Pasien memiliki hubungan
baik dengan keluarganya.
Selama di RS pasien ditunggu oleh suami dan anak-anaknya secara
bergantian.
i. Pola fungsional seksual
Pasien memiliki suami. Pasien seorang ibu dari 4 orang anak
j. Pola manajemen stress koping
Skala cemas : 0 = tidak cemas
1 = mengungkapkan kerisauan (V)
2 = tingkat perhatian tinggi
3 = kerisauan tidak berfokus
4 = respon simpati-adrenal
5 = panik
k. System kepercayaan nilai
Pasien merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan Bahasa Jawa. Pasien
beragama Islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberikan kemudahan
oleh Allah SWT.
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Kesadaran Penuh (Compos Mentis)
Skala Koma Glow : Verbal : 5, Motorik : 6, eye : 4
TB/BB : 50kg , BB 157cm
Tanda-tanda Vital :
 TD 100/60 mmhg
 N 68 x/mnt
 S 36,5
 RR 32 x/mnt
 SPO2 91%
1. Sistem Pernafasan
Subjektif
a. Dipsnea : Pasien mengatakan sesak pada pernfasan
b. Riwayat penyakit pernfasan : Tidak ada riwayat penyakit yang berkaitan
dengan kelainan pernafasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : Selalu memakai masker saat
melakukan aktivitas jadi resiko terpajan udara yang terkontaminasi kecil
d. Kebiasaan merokok : tidak
e. Batuk : Ada batuk tidak efektif
f. Sputum : Ada sputum
g. Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu apapun

Objektif

a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak
- Warna Kulit : sawo matang
 - Lesi pada dinding dada : Tidak ada
- Terdapat Luka Post Operasi : Tidak ada
- Terpasang WSD: Tidak ada
- Clubbing Finger : Tidak ada
- Dada : Simetris
- Pergerakan Dada : Simetris, pernafasan cepat
- Frekuensi dan Irama Pernapasan: 22x/mnt
-
b. Palpasi
- Taktil fremitus : Melemah
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Massa abnormal : Tidak ada
- Ekspansi paru : 22x/mnt
c. Perkusi : Pekak
d. Auskultasi
- Suara napas : Ronchi
- Friction Rub : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subjektif)
a. Palpitasi : Tidak ada
b. Nyeri dada : Tidak ada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : Tidak ada
d. Lain-lain : -

Tanda (objektif)

a. Inspeksi
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : Anemis (Konjungtiva pucat)
- Ictus cordis : Tidak teraba
- Pulsasi katup : Tidak tampak
b. Palpasi :
- Heart Rate :
- Frekuensi : 110 x/menit
- Irama : Teratur
 - JVP : - cmH2O
- CVP : - cmH2O
- Ekstremitas : Pasien tampak tidak ada edema
- Kulit : Hangat sihin 37,5 c
- Capillary Refill : <3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Sonor
- Batas jantung : Normal
- Lain-lain :-
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak ada
- Murmur/bising jantung : Tidak ada
- Lain-lain :-
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subjektif)
a. Diit biasa (tipe) : Tidak ada diit
Jumlah makan perhari : 3 porsi makan dalam sehari, 3x makan dalam sehari
b. Pola diit : Tidak ada pola diit yang dilakukan
c. Nafsu/ selera makan: Nafsu makan pasien berkurang karena merasa mual
dan muntah
d. Mual Muntah : Mual (+) Muntah (-)
e. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri pada ulu hati, adanya nyeri pada
bagian abdomen kuadran kiri atas yang terdapat lambung, nyeri seperti
ditusuk -tusuk, nyeri hilang timbul, saat di kaji menggunakan skala
numerik pasien menyebut nyeri 3, pemicu saat melakukan aktivitas, nyeri
hilang saat beristirahat.
f. Alergi makanan : Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
g. Masalah mengunyah/menelan : Pasien tidak mengalami masalah gangguan
menelan
h. Pola BAB : BAB baik 1x setiap pagi
i. Kesulitan BAB : Pasien tidak mengalami kesulitan saat melakukan
BAB
j. BAB terakhir : Pagi hari sebelum dilakukan pengkajian
k. Riwayat perdarahan : Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan
l. Riwayat inkontensia alvi: Pasien tidak memiliki riwayat inkontinensia alvi
m. Riwayat hemoroid : Pasien tidak mempunyai riwayat hemoroid
n. Lain-lain :-

Tanda (Objektif)

a. Kondisi mulut :
Gigi : Lengkap
Lidah : Terlihat merah muda
b. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 157 cm
BB 50 50
IMT : 2 = 2= = 20
(TB) (1,57) 2,5
LILA : 23 cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb :14,3 gr/dL
Hemotokrit : 42,8 %
Protein total : 4,00 g/dl
Albumin : 2,52 g/dl
d. Clinical Appearance (penampilan klinik)
Turgor kulit bagus
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien mengatakan makan dan minum sebelum dan selama sakit porsi
sama. Inspeksi : Tidak ada lesi pada area abdomen disemua
kuadran
f. Auskultasi
- Bising usus : 8 x/menit (normal: 5-30x/menit)
- Pengkajian peristaltik : Normal
g. Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan massa pada saat dipalpasi
h. Perkusi : Terdapat bunyi thympani
i. Hemoroid : Tidak ada
 j. Lain – lain : Pasien tampak memeganggi area Nyeri pada abdomen di
kuadaran kiri atas, Tampak meringis Gelisah, Rasa mual dan Nyeri
membuat pasien gelisah
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : Pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan diuretik
c. Rasa nyeri/rasa terbakarsaat kencing : Pasien mengatakan tidak nyeri
saat kencing
d. Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami
kesulitan BAK

Tanda (Obyektif) :(tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Pola BAK : Pasien BAK sebanyak 7x sehari (sedikit tetapi sering)

b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : Tidak ada
c. Karakteristik urine : Warna : Kuning Jumlah :700cc/8 jam
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Pasien mengatakan tidak merasa pusing
b. Kesemutan,/kebas/kelemahan :Pasien mengatakan tidak merasa
kesemutan
c. Kesulitan Menelan : Pasien mengatakan tidak kesulitan
menelan
d. Gejala sisa stroke: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala
stroke
e. Kejang : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang

Tanda (Obyektif) :(tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : Indra pennciuman baik, penglihatan
bagus, tidak ada penurunan fungsi pada saraf kranial
 b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Normal, rangsang nyeri bagus, peka
terhadap benda yag disentuh, mengenali benda yang di raba.
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : Normal meliputi postur tubuh, bentuk
dan ukuran otot normal, tidak ada gerakan otot abnormal tak terkendali.
d. Pemeriksaan Refleks : Normal meliputi Refleks biologis,
refleks patologis dan refleks primitif semua tidak ada yang abnormal.
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : Normal tidak ada disfungsi saraf
otonom tidak ada berubahan dalam berkeringat, pucat pada wajah, tidak
ada peubahan kulit dan kuku, serta tekanan darah normal.
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif)
Riwayat Imunisasi : Pasien mengatakan sudah lupa dengan imunisasinya.
7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
a. Rabas Penis : -
b. Gangguan prostat : -
c. Sukumsisi : -
d. Vaksetomi : -
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : -
f. Testis : -
g. Pemeriksaan prostat terakhir : -

Tanda (objektif):

a. Pemeriksaan testis : -
b. Pemeriksaan genetalia :-
- Lesi :-
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
Riwayat cidera kecelakaan : Pasien tidak mempunyai riwayat cedera
kecelakaan
a. Fraktur/dislokasi : Pasien mengatakan tidak pernah fraktur
b. Arthritis/sendi tak stabil : Pasien tidak mengalami arthritis
c. Masalah punggung : Pasien tidak mengalami masalah
punggung
 d. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : Pasien mengatakan tidak
mengalami kortikosteroid
Tanda (Obyektif)

a. Massa/tonus otot : Tidak ada atropi

b. Postur : Tidak Bungkuk
c. Tremor : Tidak ada
d. Rentang gerak :Bebas
e. Kekuatan : Lemah
f. Deformitas : Tidak ada
g. Kelainan Fungsi : Tidak ada
h. Bengkak : Tidak ada
i. Kekakuan : Tidak ada
j. Infeksi : Tidak ada
k. Gait/Posisi Jalan Pasien : Pasien dapat berjalan kekamar mandi sendiri
dengan didampingi oleh kelurga
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria :Pasien mengatakan sering BAK dengan frekuensi
sedikit
b. Polidipsia : Tidak merasakan gejala tersebut
c. Polifagia :Tidak merasakan gejala tersebut
d. Susah Tidur : Tidak merasakan gejala tersebut
e. Mudah Lelah : Pasien mengatakan tidak mudah lelah
f. Emosi Labil : Pasien mengatakan dapat mengontrol emosi
g. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : Pasien mengatakan mengalami
gangguan penglihatan (mata kabur)
h. Perubahan Menstruasi/Libido : Pasein mengatakan tidak ada
i. Sering Luka : Pasien mengatakan tidak sering luka
j. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: Pasien mengatakan
tidak mengkonsumsi kortikosteroid
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : Pasien mengatakan tidak
ada riwayat penyakit keturunan
 l. Riwayat Trauma Kepala : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
trauma kepala
m. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : Pasien mengatakan tidak
pernah melakukan pengangkatan kelenjar tiroid
n. Riwayat Defisiensi Iodin :Pasien mengatakan tidak
mempunyai defisiensi iodin
Tanda (Obyektif) :(tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Keterlambatan Pubertas : Tidak ada

b. Tubuh Sangat Pendek : Tidak
c. Luka Sulit Sembuh : Tidak
d. Peningkatan Suhu Tubuh : Tidak
e. Penurunan Berat Badan : Tidak
f. Tremor : Tidak
g. Berjerawat Banyak : Tidak
h. Moon Face : Tidak ada
i. Buffalo Hump (Punuk) : Tidak ada
j. Striaepada Abdomen : Tidak ada
k. Edema : Tidak ada
10. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat Gangguan Kulit: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan kulit
b. Keluhan Klien : Pasien tidak memiliki keluhan pada sistem integumen

Tanda (Obyektif)

a. Penampilan Lesi Kulit : Tidak ada lesi

b. Jumlah Lesi Kulit : Tidak ada lesi
c. Penyebab lesi kulit : Tidak ada lesi
d. Abnormalitas Kuku : Tidak ada
e. Abnormalitas Rambut : Tidak ada
f. Penyebaran/Kualitas Rambut : Rambut lebat dan berkilau
g. Diaforesis : Tidak ada
h. Laserasi : Tidak ada
 i. Ulserasi : Tidak ada
j. Ekimosis : Tidak ada
k. Luka Bakar (Derajat/Persen) : Tidak ada
l. Drainase : Tidak ada
m. Ruam Kulit Primer
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Papula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
- Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
n. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi :Tidak Ada
11. Sistem Sensori
Gejala (subjektif):
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem sensorik
Tanda (objektif): -
12. Sistem Hematologi
Gejala (Subjektif):
a. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki penyakit
apapun
b. Riwayat kesehatan klien: sebelumnya tidak pernah memiliki keluhan
seperti ini tidak ada riwayat penyakit menular.

Tanda (objektif):

a. Jenis golongan darah :-

b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak ada
d. Warna kulit : Sawo matang
e. Dispnea : Ada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : Tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : Tidak
ada
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) :
Tidak
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) : Tidak
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : Tidak
k. Glositis : Tidak ada
l. Limpadenopati : Tidak ada
m. Nyeri tulang/ tenderness : Tidak ada
E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 04 Desember 2021
Hasil :

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,3 gr/dL 11,7-15,5
Hematokrit 42,8 % 35-47
Lekosit 9,90 10ᴧ3/uL 3,6-11
Trombosit 243 10ᴧ3/uL 150-440
Eritrosit 5,71 10ᴧ3/uL 3,8-5,2
MCV 83 fL 80-100
MCH 27,5 pg 26-34
MCHC 33,3g/dL 11,5-14,5
RDW 15,5 % 11,5-14,5
MPV 8,7 fL 7,9-11,1
Limfosit 8,2 % 25-40
Monosit 2,9 % 2-8
Granulosit 88,9 % 50-70
Antigen sars cov 2 Negative Negative

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 05 Desember 2021
Hasil :

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukam

Kolesterol H 232 mg/dL < 200
total
Trigliserid H 104 mg/dL 70-140
HDL- H 56 mg/dL 37-92
Kolesterol
LDL- H 156 mg/dL Yang
Kolesterol dianjurkan : <
130
 Resiko sedang:
130-159
Resiko tinggi :
> = 160
Asam urat H 9,0 mg/dL 2-7
Ureum H 67 mg/dL <48
Kreatinin H 1,08 mg/dL 0,45-0,75
SGOT H 38 U/L 0-35
SGPT H 29 U/L 0-35

1. Terapi

Jenis Terapi Nama Obat Dosis

Infus Levofloxacin 500mg 20tpm
Infus Alofurinol 1x300 20tpm
Obat oral Kendaron 3x20 mg
Obat oral V blok 2x6,25
Obat oral Codein 3x1 tablet
Injeksi Pantoprazole 1 ampul
Injeksi Nasetil sistein 3x1
Injeksi Retapil 1x1
2. Pengkajian Resiko Jatuh

SKALA MORSE (MORSE FALLS

SCALE/MFS)
PENGKAJIAN SKAL NILAI KETERANGAN
A
Riwayat jatuh, apakah pernah jatuh Tidak : 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya : 25
Diagnosa medis sekunder: apakah Tidak : 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya : 15
Alat bantu jalan:

❖ Bedrest/dibantu perawat
❖ Penopang, 0
tongkat/walker/kru k
15 0
❖ Berpegangan pada benda-
benda disekitar (kursi,
meja, lemari) 30
Terapi intravena : apakah memakai Tidak : 0 0
heparin lock/iv Ya : 15
Cara berjalan /berpindah 0

❖ Normal /bed rest/immobilisasi 0

❖ Lemah (tidak bertenaga)
❖ Terganggu/tidak 15
normal 0
(pincang/diseret) 30
Status mental

❖ Orientasi sesuai kemampuan

0
diri 0
❖ Lupa keterbatasan diri 15
TOTA 0
L
 Nama terang dan tanda
tangan penilai
Hersari Jauharin Sukma

Keterangan :

Skor Keterangan
0-24 Beresiko Rendah
25-45 Beresiko Sedang
>45 Resiko Tinggi

II. ANALISA DATA (SDKI)

N DATA INTERPRET MASALAH PRIORITAS

O SYMPTO ASI
M (ETOLOGI)
1 Bersihan Sekresi Yang Mayor
Jalan Tertahan Batuk tidak efektif
Nafas Tidak mampu batuk
Tidak Suara nafas rochi
Efaktif
Minor
Bunyi nafas menurun
Pola nafas berubah
2 Nyeri Akut Agen cedera Gejala dan Tanda
fisiologis
Mayor :
- Mengeluhkan nyeri
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
 2. Nyeri akut yang berhubungan agen cedera fisiologis

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No TUJUAN Intervensi Tanda

Diagnosa & Kriteria Hasil Keperawatan Tangan
(SLKI)
1 Setelah dilakukan Manejemen Jalana Arin
tindakan keperawatan Napas
selama 1x8 jam maka Observasi
masalah Bersihan Jalan  Monitor Pola
Nafas Tidak Efektif Napas
akan teratasi dengan  Monitor bunyi
Kriteria Hasil : napas tambahan
Produksi sputum  Monitor sputum
menurun (5) Terapeutik
Gelisah menurun (5)  Posisikan semi
Frekuensi napas fowler atau fowler
 Berikan minum
membaik (5)
hangat
Pola napas membaik (5)  Lakukan
penghisapan setiap
15 detik
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemeberian
brokoliator,
ekspektoran,
mulolitik dll jika
perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Arin
tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 8 jam maka  Identifikasi lokasi,
masalah Nyeri Akut karakteristik,
 akan teratasi dengan durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri nyeri,
 Identifikasi skala
Keluhan Nyeri menurun
nyeri
(5) Meringis Menurun
 Identifikasi faktor
(5)
yang memperberat
Gelisah Menurun (5) nyeri dan
meringankan nyeri
Sikap Protektif
Menurun (5) Terapeutik
Nafsu Makan  Berikan teknik
nonfarmakologis
Meningkat (5)
untuk mengurasi
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

V. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari, IMPLEMENTASI Respon Pasien Tanda

Tanggal, Tangan
Pukul

1 Senin 06  Memonitor Pola Ds : Arin

Desember 21 Napas Sesak, batuk,
17.00  Memonitor bunyi dahak susah keluar,
napas tambahan tidak nyaman
 Memonitor sputum Do :
Tampak gelisah,
 Nadi 68xmnt, pola
napas 32x/mnt
2 Senin 06  mengidentifikasi Ds : Arin
Desember 21 lokasi, karakteristik, P : perut
17.30 durasi, frekuensi, Q : nyeri tumpul
kualitas, intensitas R : Kuadran kiri
nyeri, atas abdomen
 mengidentifikasi S : Skala 3
skala nyeri T : hilang timbul
 mengidentifikasi
faktor yang Do :
memperberat nyeri Meringis, gelisah,
dan meringankan nadi 68x/mnt
nyeri

1 Senin, 06  Memposisikan semi Ds : Arin

Desember 21 fowler atau fowler Merasa sesak
18.00  Memberikan minum karena sputum
hangat Lakukan tidak bisa keluar,
tidak nyaman

Do :
Tampak gelisah,
pola napas 32x/mnt
2 Senin, 06  Memberikan teknik Ds : Arin
Desember 21 nonfarmakologis Nyeri hilang
19.00 untuk mengurasi timbul, dan
rasa nyeri menggagu, rasa
 Memfasilitasi tidak nymana
istirahat dan tidur
Do :
Tampak tidak
nyaman, tampak
gelisah
1 Senin, 06  Melakukan Ds : Arin
Desember 21 penghisapan setiap Batuk tidak efektif,
19.30 15 detik dahak susah keluar
 Menganjurkan
asupan cairan Do :
2000ml/hari Tampak gelisah,
sputum tidak
sepenuhnya keluar
2 Senin, 06  Menjelaskan Do : Arin
Desember 21 strategi meredakan Nyeri berkurang
20.00 nyeri saat dilakukan
 Menganjurkan teknik relaksasi
monitor nyeri secara
 mandiri
 Mengajarkan teknik Ds :
nonfarmakologis Pasien mengatakan
untuk mengurangi nyeri berkurang
rasa nyeri saat dilakukan
teknik relaksasi
1 Selasa, 07  Memonitor Pola Ds : Arin
Desember 21 Napas Sesak berkurang,
08.00  Memonitor bunyi dahak masih susah
napas tambahan berkurang, batuk
 Memonitor sputum berkurang

Do :
Tampak tenang,
dan sesak tampak
berkurang, RR 21
x/mnt

2 Selasa, 07  Memberikan teknik Ds; Arin

Desember 21 nonfarmakologis Nyeri berkurang,
09.00 untuk mengurasi nyeri masih hilang
rasa nyeri timbul, skal nyeri 2
 Memfasilitasi
istirahat dan tidur Do :
Nadi 94x/mnt, RR
21 x/mnt tampak
tenang dan gelisah
berkuang
1 Selasa, 07  Memposisikan semi Ds : Arin
Desember 21 fowler atau fowler Sesak berkurang,
10.30  Memberikan minum pasien merasa
hangat Lakukan tenang batuk
berkurang

Do :
Tampak tenang,
sesak berkurang
RR 21x/mnt TD
110/35 mmhg
2 Selasa, 07  Memberikan teknik Ds : Arin
Desember 21 nonfarmakologis Nyeri berkurang,
11.30 untuk mengurasi nyeri tumpul
rasa nyeri berkurang,
 Memfasilitasi frekuensi nyeri
istirahat dan tidur berkurang

Do :
 Nadi 98 x/mnt RR
21 x/mnt TD
110/35 mmhg
1 Selasa, 07  Menganjurkan Ds : Arin
Desember 21 asupan cairan Sesak berkurang,
12.00 2000ml/hari dahak berkurang,
batuk efektis

Do :
Pasien tampak
tenang, pasien
sudah bisa
melakukan batuk
efektif secara
mandiri
1 Rabu, 08  Memonitor Pola Ds : Arin
Desember 21 Napas Sesak napas
14.30  Memonitor bunyi berkurang, merasa
napas tambahan lebih baik, batuk
 Memonitor sputum mereda

Do : RR 20x/mnt,
Td 110/20 mmhg,
Nadi 90 x/mnt
2 Rabu, 08  Memberikan teknik Ds : Arin
Desember 21 nonfarmakologis Nyeri berkurang,
15.00 untuk mengurasi rasa tertusuk tusuk
rasa nyeri pada abdomen
 Memfasilitasi menurun
istirahat dan tidur
Do ;
Tampak tennag,
ekspresi wajah
tampak tidak
menahan nyeri
sakla nyeri 1
1 Rabu, 08  Memposisikan semi Ds : sudah tidak Arin
Desember 21 fowler atau fowler sesak, dahak sudah
16.00  Memberikan minum berkurang
hangat Lakukan Do :
TD 120/30 mmhg,
RR 20x/mnt
2 Rabu, 08  strategi meredakan Ds : Arin
Desember 21 nyeri Nyeri berkurang,
17.00  Menganjurkan sesak berkurang,
monitor nyeri secara daha berkurang
mandiri
  Mengajarkan teknik
nonfarmakologis Do :
untuk mengurangi Td 120/30 mmhg,
rasa nyeri RR 20x/mnt

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No HARI, TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN TANDA

Diagnosa & HARI TANGAN
1 Senin, 06 Desember S : Arin
21
19.00 Batuk tidak efektik, Pengeluaran
sekresi tidak efektif, sesak napas
O:
Gelisah, tidak tenang, sesak
nafas RR 32x/mnt Nadi 68
x/mnt
A : Masalah Belum Teratasi
P;
Lanjutkan Intervensi
Manajemen jalan nafas
 Monitor Pola Napas
 Monitor bunyi napas
tambahan
 Monitor sputum
 Posisikan semi fowler
atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan penghisapan
setiap 15 detik
2 Senin, 06 Desember S : pasien mengatakan nyeri Arin
21 P : Melakukan aktivitas
20.00
Q : nyeri seperti di remas –
remas sangat perih
R : Kuadran Kiri atas
S : skala nyeri 3
T : Hilang Timbul
Mengatakan nafsu makan hilang
saat mual dan nyeri
O:
Tampak meringis, Gelisah,
Tampak protektif memegangi
area yang nyeri, Nadi 89 x/mnt
A:
Masalah Nyeri akut belum
teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
keperawatan Manajemen Nyeri
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

1 Selasa, 07 Desember S : Arin

21
12.00 Sesak berkurang, dahak masih
susah berkurang, batuk
berkurang

O:
Tampak tenang, dan sesak
tampak berkurang, RR 21 x/mnt
 A : Masalah Bersihan jalan
nafas tidak efektif belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
Manajemeb jalan nafas
 Monitor Pola Napas
 Monitor bunyi napas
tambahan
 Monitor sputum
 Posisikan semi fowler
atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan penghisapan
setiap 15 detik

2 Selasa, 07 Desember S : Arin

21 Nyeri Berkurang, nyeri hilang
12.00 timbul, nyeri seperti diremas
remas, skala nyeri 2
O:
Ekspresi wajah menunjukan
nyeri mereda, tidak lagi
memegangi area nyeri, gelisah
berkurang
A:
Masalah Nyeri akut belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi Menejemen
Nyeri jika perlu
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1 Rabu, 08 Desember S : Arin
21 Sesak menurun, Batuk menurun,
19.00 sekresi baik dapat dikeluarkan

O;
Galisah berkurang, Batuk efektif
baik, RR 20x/mnt

A:
Masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif teratasi

P:
Hentikan intervensi
Keperawatan Manjemen Jalan
napas
2 Rabu, 08 Desember S : Arin
21 Nyeri menurun, skala 1, sudah
20.00 membaik tidak nyeri lagi

O:
Nadi 84 x/mnt, Td 118/80
mmhg, suhu 36 C, tampak lebih
segar, pucat menurun, nyeri
berkurang

A:
Masalah Nyeri Akut teratasi

P:
Hentikan Intervensi keperawatan
Menejemen Nyeri