RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C DENGAN
TUBERKULOSIS PARU DI RUANG IGD RSUD KAJEN
KOTA PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat

Darurat Perseptor Klinik : Sri Paryati, S.Kep, Ners

Perseptor Akademik : Santoso Tri Nugroho, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :

RETNO DWI WENININGRUM

1421003041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. C DENGAN TUBERKULOSIS PARU

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. C No. RM : 676307
Umur : 57 Tahun Tgl. MRS : 19-04-2022
Jenis kelamin : Perempuan Dx. Medis : TB
Alamat : Kesesi

B. Pengkajian
1. Primary survey
- Airway
Jalan napas paten, tidak ada sumbatan jalan napas
- Breathing
Pola napas tidak teratur, pasien mengatakan sesak napas, RR : 28x/menit,
SPO2 91%
- Circulation
Teraba nadi, irama nadi teratur, N: 88x/ menit, S : 36,9°C, SPO2: 91%, TD :
130/90 mmHg
- Disibility
a. Kuantitatif
GCS : E4, V5, M6 = 15
b. Kualitatif
 Kondisi pasien lemah
 Kesadaran : composmentis
 GCS
Eye (E) : mata terbuka spontan
Verbal (V) : orientasi baik, pasien dapat menjawb pertanyaan yang
diajukan
Motorik (M) : pasien dapat melakukan gerakan ketika
diperintahkan
 c. Pemeriksaan penunjang : foto thorax
- Ekposure
Tidak ada trauma cidera
2. Scondary survey
a. Keluhan utama : Sesak napas
b. Keadaan umum : Lemah
c. Nilai GCS :
E=4V=5M=6
Jumlah GCS = 15
Kesadaran : Composmetis
d. TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/ment
RR : 28 x/menit
S : 36,9 0C
SPO2 : 91%
e. Kepala
Rambut : warna hitam, bersih
Mata : Simetris, ada reflek terhadap ccahaya, isokor, konjungtiva
anemis
Hidung : bentuk simetris, bersih
Mulut : terlihat kering, warna bibir kehitaman
Telinga : Normal , tidak ada gangguan dalam pendengaran
f. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
g. Dada
- Bentuk dada simetris
- Pernapasan dispnea
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada suara napas tambahan (vesikuler)
h. Abdomen
Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia
Tidak terkaji
 j. Ekstermitas atas/bawah
- Normal
- Tidak ada edema
- Capilary refile <3detik
- Kekuatan otot lemah
C. Data Fokus
1. S : (Data Subjektif Pasien)
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan lemas untuk bergerak
- Pasien mengatakan sejak 4 bulan riwayat TB tanpa pengobatan
- Pasien mengatakan dada sakit saat batuk
2. O : (Data Objektif Pasien)
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak lemas
- Sputum kental
- Ronchi ( +)
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,90C
RR : 28x/menit
SPO2 : 91%
3. A : (Diagnosa Keperawatan yang muncul)
Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan
4. P : (Rencana keperawatan)
a. Observasi :
Pemantauan respirasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul)

- Monitor saturasi oksigen

b. Terapeutik :
Manajemen jalan napas
- Posisikan semi fowler
 - Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi :
Pemantauan respirasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

d. Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
5. I : (Implementasi)
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memberikan posisi semi fowler
- Memberikan oksigenasi
6. E : (Evaluasi)
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Pasien terpasang oksigen
A : Masalah pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Observasi :
Pemantauan respirasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul)

- Monitor saturasi oksigen

Pekalongan, 22 April 2022

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(...................................) (........................................)