BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh

suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan
kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk,
serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien untuk
keperluan konsultasi, observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik, pra dan paska pembedahan dan atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat
inap.
Pelayanan rawat inap biasa adalah perawatan pasien dengan
hemodinamik stabil sehingga cukup membutuhkan perawatan
sederhana
Pelayanan rawat inap khusus adalah pelayanan terhadap pasien
dengan kebutuhan observasi ketat dan intervensi serta
membutuhkan perawatan khusus
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita rawat inap,
maka diperlukan peningkatan pelayanan rawat inap baik baik rawat
inap biasa maupun rawat inap khusus.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Ruang Melati perlu
dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua
pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke
pasien pada umumnya dan pasien di Ruang Melati Rumah Sakit
Umum Daerah Batang pada khususnya.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 1

RSUD BATANG
 .
B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Tercapainya suatu pelayanan kesehatan yang optimal bagi
setiap pasien yang berada di Ruang Melati.

2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan terhadap pasien untuk keperluan
konsultasi, observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik, pra dan paska pembedahan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
b. Memberikan pelayanan Informasi kesehatan dengan tepat
pada pasien dan keluarga, sehingga dapat memenuhi hak
pasien dan keluarga
c. Memberikan pelayanan dengan memperhatikan safety
patient.
d. Mencegah kematian dan kecacatan
e. Melakukan rujukan
f. Siaga bencana

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Ruang Melati meliputi :
1. Pelayanan rawat inap pada pasien dewasa dan geriatri
2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis
3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis
5. Pemeriksaan penunjang diagnostik
6. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif
7. Pemberian obat-obatan pada pasien sesuai dengan catatan
daftar obat pasien dan instruksi dokter spesialis
8. Pelayanan tranfusi darah atau produk darah
9. Pemberian surat rujukan dan pelayanan rujukan

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 2

RSUD BATANG
 10. Pemakaian peralatan yang tersedia seperti oksigen.
11. Pencatatan dan pelaporan.

D. Batasan Operasional

1. Pasien
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah
sakit baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
2. Pelayanan
Pelayanan adalah pemberian jasa yang bermanfaat bagi mereka
yang membutuhkan.
3. Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan adalah pelayanan yang dilakukan RSUD
yang meliputi pelayanan medik, pelayanan penunjang
diagnostik, pelayanan penunjang non medik, yang ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif serta peningkatan
derajat kesehatan lainnya.
4. Pelayanan medis
Pelayanan medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang
diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi,
dan tindakan medis.
5. Pelayanan Penunjang Diagnostik
Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan penunjang
untuk menegakkan diagnosis dan terapi, antara lain berupa
pelayanan laboratorium klinik, radiologi diagnostik,
elektromedik diagnostik, dan tindakan/pemeriksaan penunjang
diagnostik lainnya.
6. Pelayanan Penunjang non medik
Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang
diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan
dengan pelayanan medik.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 3

RSUD BATANG
7. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien untuk
keperluan konsultasi, observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik, pra dan paska pembedahan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat
tidur di ruang rawat inap.
8. Pelayanan Rawat Inap Biasa
Pelayanan rawat inap biasa adalah perawatan pasien dengan
hemodinamik stabil sehingga cukup membutuhkan perawatan
sederhana
9. Pelayanan Rawat Inap Khusus
Pelayanan rawat inap khusus adalah pelayanan terhadap pasien
dengan kebutuhan observasi ketat dan intervensi serta
membutuhkan perawatan khusus
10. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
PPA adalah Tim kesehatan yang mempunyai kewenangan dan
kompetensi dalam memberikan asuhan kepada pasien. Tim
tersebut terdiri dari Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi, Tenaga
Farmasi, Tenaga Analis, Tenaga Fisioterapi, Radiografis dan
lain-lain
11. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien yang telah
memiliki kompetensi klinis dalam melakukan praktik
kedokteran di RSUD Kabupaten Batang. DPJP wajib memiliki
Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktik Kedokteran
(SIP) dan telah mendapatkan surat penugasan klinik (Clinical
Appointment) dari Direktur atas rekomendasi dari Komite Medik
dan Peer Group sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yg berlaku.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 4

RSUD BATANG
 12. Perawat
Perawat adalah tenaga keperawatan yang telah menyelesaikan
pendidikan dan ilmu keperawatan yang telah mendapat Surat
Tanda Registrasi (STR), Surat Ijin Kerja (SIK) dan telah
mendapatkan surat penugasan klinik (Clinical Appointment) dari
Direktur atas rekomendasi dari Komite Perawatan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan yg berlaku
13. Admin
Admin adalah petugas yang melaksanakan fungsi administrasi
ruangan dan administrasi pasien
14. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
Case manager adalah professional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan
kolaburasi dengan DPJP serta PPA lainnya, manajemen rumah
sakit, pasien dan keluarganya, pembayarnya, mengenai
asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi
dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui
komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga
memberikan hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya-efektif
selama dan paska rawat inap.
15. Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
hasil medis pasien yang meliputi identitas pasien, pemeriksaan,
rencana pengobatan, pengobatannya, edukasinya, tindakan
yang dilakukan serta pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II Batang Dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 5
RSUD BATANG
 Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan
Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan dan
Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3381);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/PER/ III/2008
tentang Persetujuan Tindakan kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/
PER/X/2010 Tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang
Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya Penanggulangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/PER/ IX/
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 6
RSUD BATANG
 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010
Tentang Laboratorium Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519/Menkes/PER/ II/2011
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensif;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/PER/ III/2011
tentang strategi nasional pengendalian tuberculosis;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/ PER/IV/
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/
VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/ PER/VII/
2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 83 Tahun 2014 Tentang
Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit Dan Jejaring
Pelayanan Transfusi Darah;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 Tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomot 79 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1l97/Menkes/SK/
X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 241/Menkes/SK/ lV/2006
tentang Standar Pelayanan Laboratorium Pemerlksaan HIV dan
Infeksi Oportunistik di Sarana Kesehatan;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 760/Menkes/ SK/VI/
2007 tentang penetapan lanjutan rumah sakit rujukan bagi

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 7

RSUD BATANG
 orang dengan HIV dan AIDS (ODHA);
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/
SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi diagnostik di
Sarana Kesehatan;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/
VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1778/Menkes/
SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Intensive Care Unit di Rumah Sakit;
27. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 4 Tahun 2008
tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun
2008 Nomor : 4 Seri : D No : 3) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Perturan Daerah Nomor 4 Tahun
2008 tentang pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Batang Tahun 2013 Nomor 10);
28. Peraturan Bupati Batang Nomor 63 Tahun 2012 tentang Tugas
Pokok, Fungsi, Uraian Tugas dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Batang (Berita Daerah Kabupaten Batang
Tahun 2012 Nomor 63);
29. Keputusan Bupati Batang Nomor : 445/495/2012
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Batang.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 8
RSUD BATANG
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Pola ketenagaan dan kualifikasi Sumber Daya Manusia Ruang Melati
adalah :
Kualifikasi
No Nama Jabatan Keterangan
Formal
 Bersertifikat
BLS/BTCLS/PPGD
S1/D III
1 Kepala Ruang  Pelatihan
Keperawatan
Manajemen
Bangsal
 Bersertifikat
BLS/BTCLS/PPGD
Clilinical Care S1/D III
2  Pelatihan
Manager (CCM) Keperawatan
Manajemen
Bangsal
Bersertifikat
3 Perawat Primer (PP) D III Keperawatan
BLS/BTCLS/PPGD
Perawat Asosiasi Bersertifikat
4 D III Keperawatan
(PA) BLS/BTCLS/PPGD
 Bersertifikat BHD
SMA atau  Dapat meng-
5 Admin
sederajat operasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan
1. Kuantitas Tenaga
Jenis ketenagaan di Ruang Melati terdiri dari tenaga
keperawatan (Kepala Ruang, Clinical Care Manager/CCM,
Perawat Primer/PP, Perawat Asosiasi/PA) dan tenaga
administrasi.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 9

RSUD BATANG
 Di Ruang Melati RSUD Batang terdapat 3 kamar rawat inap
biasa dan 1 kamar rawat inap khusus dengan masing-masing
kamar berisi 8 tempat tidur dengan BOR 80%. Rata-rata pasien
dengan self care 20 orang, partial care 10 dan total care 2 orang.
Dengan rumus tenaga perawat formula PPNI :

Jadi perhitungannya adalah :

 TT x BOR = 32 TT x 80 % = 26 pasien
 Self care = (20 x 1) + ( 20 x 1) + (20 x 0,25) = 45 jam
 Partial care = (10 x 3) + (10 x 1) + (10 x 0,25) = 42,5 jam
 Total Care = (2 x 6) + (2 x 1) + (2 x 0,25) = 14,5 jam
 Jam asuhan = (45 + 42,5 + 14,5) : 26 = 3,9 jam
 TP = {(3,9 x 52 x 7 x 26) : 1640} x 125 % = 28 tenaga
perawat

Ketenagaan Ruang Melati :

Yang
No Jenis Tenaga Standar Keterangan Kurang
Ada

1. Kepala Ruang 1 1 -

2. CCM 1 1 -

Standar 1 PP
3. Perawat Primer 3 5 memegang 6-7 2
pasien

Untuk dinas pagi,

siang, malam dan
4. Perawat Asosiasi 17 21 5
libur @ 5 0rang
dan 1 cadangan

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 10

RSUD BATANG
6. Administrasi 1 1 -

Jumlah 22 29 7

2. Penetapan jam kerja

Hari kerja Rumah Sakit adalah 6 ( enam ) hari kerja dalam
seminggu dan jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam
dalam satu minggu. RSUD Batang merupakan rumah sakit yang
beroperasional selama 24 jam sehari untuk melayani
masyarakat umum dan disesuaikan dengan jam kerja
perusahaan.
Bagi karyawan yang berkerja secara shift, maka waktu
kerja akan diatur secara mandiri oleh unit kerja yang
bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja standar yaitu
selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk
karyawan yang berkerja melebihi jam kerja standar maka
kelebihan tersebut akan diperhitungkan sesuai kebijakan
Rumah Sakit (Uang lembur atau Libur Bonus).

3. Pola pengaturan ketenagaan Ruang Melati yaitu :

Ruang Melati terdiri dari 4 kamar dengan masing-masing
kamar terdapat 8 TT. Dikarenakan jumlah tenaga di Ruang
Melati sebanyak 21 perawat dan 1 orang tenaga administrasi
sehingga belum sesuai dengan perhitungan, maka Ruang Melati
membagi pelayanan pasien menjadi 3 Tim, yaitu :
a. PP 1 bertugas di Kamar A dan B
b. PP 2 bertugas di Kamar C
c. PP 3 bertugas di Kamar D

Untuk pengaturan jadwal adalah sebagai berikut :

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 11
RSUD BATANG
a. Untuk Dinas Pagi :
Yang bertugas sejumlah 7 (Tujuh) orang perawat dengan
standar minimal bersertifikat BLS/BTCLS dan 1 (satu)
orang tenaga administrasi.
Kategori :
 Orang Kepala Ruang
 1 Orang CCM
 1 Orang Perawat Primer Tim 1
 1 Orang Perawat Primer Tim 2
 1 Orang Perawat Primer Tim 3
 2 orang Perawat Asosiasi

b. Untuk Dinas Sore :

Yang bertugas 4 (empat) orang perawat dengan standar
minimal bersertifikat BLS/BTCLS
Kategori :
 1 Orang Perawat Ketua Shift
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 1
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 2
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 3

c. Untuk Dinas Malam :

Yang bertugas 3 ( Tiga) orang perawat dengan standar
minimal bersertifikat BLS/BTCLS
Kategori :
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 1
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 2
 1 Orang Perawat Asosiasi Tim 3

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 12

RSUD BATANG
C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Jaga Perawat Ruang Melati
a. Pengaturan jadwal dinas Perawat Ruang Melati dibuat dan
dipertanggungjawabkan oleh Kepala Ruang dan disetujui
oleh Kasie Pelayanan Keperawatan.
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
direalisasikan ke perawat Ruang Melati setiap satu bulan.
Dan dapat di akses melalui aplikasi SIMPEG RSUD Batang
c. Kelebihan jam kerja diakumulasikan dalam 1 tahun dan di
bagikan di tiap bulan
d. Hak cuti dalam 1 tahun adalah 12 hari dan dibagikan 1
hari di tiap bulan
e. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting
pada hari tertentu, maka perawat tersebut dapat
mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan
minimal 1 minggu sebelum hari H. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu
pelayanan, maka permintaan disetujui) dan Kepala Ruang
berhak merubah jadwal dinas yang sudah ada.
f. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas
malam, libur, libur bonus dan cuti.
g. Apabila ada tenaga perawat jaga tidak dapat melaksanakan
dinas karena sakit, harus ada surat keterangan sakit dari
dokter. Dan apabila dapat mengganggu pelayanan, Kepala
Ruang berhak menunjuk pengganti yang pada hari itu
libur.
h. Apabila ada tenaga perawat jaga tidak dapat melaksanakan
dinas karena suatu hal, maka wajib mencari perawat
pengganti jaga.
i. Dilarang mengajukan cuti mendadak kecuali jika ada
anggota keluarga inti (ayah, ibu, anak) sakit
berat/meninggal.
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 13
RSUD BATANG
 j. Tukar Dinas harus ada kesepakatan keduabelah pihak dan
ada persetujuan Kepala Ruang melalui aplikasi SIMPEG.

2. Pengaturan Petugas Rujuk Ruang Melati

a. Petugas rujuk pasien Ruang Melati adalah petugas
pengelola pasien dan yang mengerti kondisi terakhir pasien.
b. Jika terjadi hambatan dalam pelayanan pasien
dikarenakan salah satu petugas merujuk, maka Kepala
Ruang berhak menunjuk petugas lain yang libur untuk
menggantikan dinas.
c. Kepada yang merujuk atau yang menggantikan dinas akan
diperhitungkan kelebihan jam kerjanya.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 14

RSUD BATANG
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

Ket :
A : Rawat Inap Khusus
B : Rawat Inap Biasa
C : Rawat Inap Biasa
D
D : Rawat Inap Biasa
2

4 1 : Nurse Station
2 : Ruang Dokumen
1
3 : Tolitet
3
5 4 : Ruang Obat
11 C 5 : Selasar
6 : Ruang Linen dan Alkes
7 : SpoelHook
8 : Gudang
A
10 B 9 : Pintu masuk
10: Bed Pasien
A 11: Pantry

6
7

B. Standar Fasilitas

1. Fasilitas & Sarana

Ruang Melati terdiri dari 4 kamar rawat inap dengan 3

kamar rawat inap biasa dan 1 kamar rawat inap khusus.
Masing-masing kamar rawat inap terdapat 8 tempat tidur dan 2
kamar mandi

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 15

RSUD BATANG
2. Standar pelayanan Minimal unit Rawat Inap
a. Pemberian pelayanan di rawat inap
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) rawat inap
c. Ketersediaan pelayanan rawat inap
d. Clinical Privillage DPJP
e. Jam praktek dokter spesialis
f. Pelaporan adanya kejadian pasien resiko jatuh / jatuh yang
berakibat kecacatan/ kematian
g. Pelaporan pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
h. Pelaporan dan pencatatan kematian pasien  48 jam
setelah masuk rawat inap
i. Pelaporan pasien TBC di rawat inap yang di tangani
dengan strategi DOTS
j. Pelaporan angka kejadian infeksi nosokomial di rawat inap

3. Standar Peralatan
Peralatan yang tersedia di ruang Melati :

a. Troly Emergency yang berisi :

1) Alat Kesehatan
 Bagging Valve Mask : 1 buah
 Short Spine Board : 1 buah
 Spuit 1 cc : 3 buah
 Spuiu 3 cc : 5 buah
 Spuit 5 cc : 5 buah
 Spuit 10 cc : 3 buah
 Spuit 50 cc : 2 buah
 Nasal canul anak : 2 buah
 Nasal canul dewasa : 2 buah
 Masker nebul dewasa : 2 buah
 Masker nebul anak : 1 buah
 Masker NRM : 1 buah

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 16

RSUD BATANG
  Sungkup O2 anak : 1 buah
 Sungkup O2 dewasa : 1 buah
 Suction cateter no 14 : 1 buah
 NGT no 3,5 : 1 buah
 NGT no 5 : 1 buah
 NGT no 16 : 1 buah
 NGT no 18 : 1 buah
 Infus set makro : 3 buah
 Infus set mikro : 2 buah
 Transfusi set : 2 buah
 IV catheter 16 : 2 buah
 IV catheter 20 : 2 buah
 IV catheter 22 : 2 buah
 IV catheter 24 : 3 buah
 IV catheter 26 : 2 buah
 2 way DC no 16 : 2 buah
 Urine Bag : 2 buah
 Spuit 50 cc lubang tengah : 2 buah
 3 way stop kock : 2 buah
 Conector : 2 buah
 3 way stopcock buntut : 2 buah

2) Stok obat trolly emeregency

a) Obat Injeksi
 Aminophilin inj
 Amiodarone/kendarone
 Asam tranexamat 500 mg
 Ca Gluconas
 Cedocard
 Combivent nebul
 Dexamethasone

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 17

RSUD BATANG
  Diazepam/stesolid
 Dobutamin/doburan
 Dopamin
 Epedrin
 Epineprin
 Furosemide/uresix
 Ketorolac
 Lidocain
 Norepinefrin
 Phenobarbital
 Sulfas atropin
 Tramadol
 Aqua pro inj
 Dextrose 40 %
 Meylon
 MgSO4
 Morphine
 D5%
 Manitol
 NaCL 0,9%
 RL
 Fimahes
 D 10%
b) Obat Oral
 Morphine
 Nitrat gliserin/ISDN
 Aspilet
 Clopidogrel

b. Alat – Alat Kesehatan

1) Bed pasien : 32 buah

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 18

RSUD BATANG
 2) Lemari bed pasien : 32 buah
3) Standar infus : 32 buah
4) Manometer O2 : 15 buah
5) Irigator : 1 buah
6) Syringe Pump : 2 buah
7) Infus Pump : 2 buah
8) EKG 12 channel : 1 buah
9) Suction : 1 buah
10) Medikasi Set : 2 set
11) Lampu Sorot : 1 buah
12) Stetoskop : 4 buah
13) Thermometter digital : 4 buah
14) Tensimetter digital : 2 buah
15) Troli medikasi : 1 buah
16) Pispot : 9 buah
17) Urinal : 18 buah
18) Nebulizer : 1 buah
19) Accuven : 1 buah
20) Bak instrumen : 7 buah
21) Lemari Alkes : 1 buah
22) WSD : 1 buah
23) Bel pasien : 24 Titik

c. Alat Rumah Tangga

1) Loker Obat : 32 loker
2) Loker pegawai : 16 loker
3) Lemari Dokumen/File : 1 buah
4) Lemari linen : 1 buah
5) Meja kerja : 2 buah
6) Komputer set : 1 set
7) pesawat telepon : 1 buah
8) AC : 2 buah
9) Kipas angin dinding : 12 buah
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 19
RSUD BATANG
 10) Exhaust fan : 12 buah
11) Lemari es : 1 buah
12) Tempat sampah medis : 4 buah
13) Tempat sampah umum : 8 buah
14) Tempat sampah benda tajam : 6 buah
15) Spill Kit : 1 set
16) Troli : 1 buah
17) Troli linen bersih : 1 buah
18) Troli linen kotor : 1 buah
19) Troli tabung oksigen : 1 buah
20) Troli Bahan Berbahaya dan Beracun : 1 buah

d. Ambulance
Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Batang saat Ini memiliki 7 unit ambulance
transportasi, 2 ambulance VVIP/EMS dan 2 ambulans
jenazah yang kegiatannya berada dalam koordinasi IGD
dan bagian perlengkapan dan rumah tangga.
Fasilitas & Sarana untuk Ambulance
1) Ambulans Transport/non emeregency
a) Perlengkapan Ambulance
 Ac
 Sirine
 Lampu rotary
 Semi automatic strecher
 Sabuk pengaman
 Sumber listrik / stop kontak
 Lemari untuk alat medis
 Lampu ruangan
 Wastafel

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 20

RSUD BATANG
 b) Alat & Obat
 Tabung Oksigen dan manometer
 Tas Emergency yang berisi :
- Obat – obat untuk life saving
- Cairan infus : RL, NaCL 0,9 % ( 5 / 10 kolf )
- Senter
- Stetoskop
- Tensimeter
- Piala ginjal
- Gunting verban
- Tongue Spatel
- Infus set
- IV chateter ( Nomor 20 , 18 : 2 : 2 )
- Spuit semua ukuran ( masing- masing 2
buah )

2) Ambulans Emergency (EMS)

a) Perlengkapan Ambulance
 Ac
 Sirine
 Lampu rotary
 Semi automatic strecher
 Sabuk pengaman
 Sumber listrik / stop kontak
 Lemari untuk alat medis
 Lampu ruangan
 Wastafel

b) Alat & Obat

 Bed side Monitor
 Non invasif ventilator
 Tensimeter

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 21

RSUD BATANG
 Tabung Oksigen
 Mesin suction
 LSB
 Scope Stretcher
 Head immobilizer
 Kendrich Extrication Device (KED)
 Burn First Aid Kit
 Air Splint
 Tas Emergency yang berisi :
- AED
- Laringoscope
- ETT semua ukuran
- Magill forcep
- Suction manual
- Oksigen portable 2 liter
- Minor set
- Dressing set
- Elastic bandage 3’
- Mouth gage
- Bag Valve Mask
- Sungkup 02 NRM
- Obat – obat untuk life saving
- Cairan infus : RL, NaCL 0,9 % ( 5 / 10 kolf )
- Senter
- Stetoskop
- Piala ginjal
- Oropharingeal air way
- Gunting verban
- Tongue Spatel
- Reflex hummer
- Infus set
- IV chateter ( Nomer 20 , 18 : 2 : 2 )

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 22

RSUD BATANG
 - Spuit semua ukuran ( masing- masing 2
buah )

3) Ambulans Jenazah
Perlengkapan Ambulance
 Ac
 Sirine
 Lampu rotary
 Brankar
 Sabuk pengaman
 Lampu ruangan

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 23

RSUD BATANG
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Alur Pelayanan Pasien Ruang

Melati

1. Alur pelayanan pasien ruang melati

IGD KLINIK

IBS TPPRI IRNA LAIN ICU

MELATI

ADMINISTRASI

INST.
DI PEMULASARAN
TRANSFER PULANG JENAZAH

2. Tata Laksana Pasien Masuk Ruang Melati

a. Sebelum menerima pasien pastikan Ruang Melati ada tempat
tidur kosong yang sesuai dengan kasus pasien yang akan
masuk; jenis kelamin, diagnosa pasien, kondisi pasien,
infeksius atau non infeksius.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 24

RSUD BATANG
 b. Jika pasien dari IBS karena cito dari IGD maka yang
mengambil pasien adalah dari petugas ruang melati.
c. Jika pasien pindahan dari ICU maka yang mengambil pasien
1 dari petugas ICU dan 1 dari petugas Ruang Melati.
d. Timbang terima pasien dengan petugas pengirim dengan
metode SBAR.
e. Sebelum pasien di tempatkan di tempat tidur, pastikan
identitas pasien yang dikirim benar dengan mencocokkan
nama, tanggal lahir, nomor RM dengan gelang identitas
yang dipakai dan dicocokkan dengan berkas rekam medis
pasien.
f. Tempatkan pasien di tempat tidur, atur posisi senyaman
mungkin.
g. Orientasikan pasien dan keluarga dengan sarana dan
prasarana Ruang Melati

3. Tata laksana Pasien keluar Melati

a. Pasien Pulang
1) Diperbolehkan pulang
 DPJP merekomendasikan bahwa pasien
diperbolehkan pulang, yang tertulis di rekam
medis pasien.
 DPJP mengisi kelengkapan rekam medis yang
berkaitan dengan pasien pulang termasuk
menulis resep untuk obat yang dibawa pulang
dan melengkapi resume medis pasien pulang.
 Perawat memberikan informasi kepada bagian gizi
bahwa pasien akan pulang.
 Perawat menyerahkan resep ke apotek
 Petugas farmasi mengantar obat ke pasien dan
memberitahu cara pemakaiannya kepada pasien.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 25

RSUD BATANG
  Petugas Administrasi mengecek kembali
kelengkapan administrasi (persyaratan jaminan
dengan pihak ketiga).
 Apabila pasien umum, petugas administrasi
menginformasikan biaya perawatan kepada
pasien dan keluarga.
 Keluarga membayar biaya perawatan di kasir
 Petugas ruangan meminta copy bukti pembayaran
 Administrasi selesai
 Lepas semua peralatan medis yang masih dipakai
pasien kecuali atas advis DPJP
 Perawat melepas gelang identitas pasien, meminta
kartu tunggu, memberikan resume medis pasien
pulang dan memberitahu jadwal kontrol pasien.
 Pasien di antar pulang sampai mobil penjemput.

2) Pulang atas permintaan sendiri (PAPS)

 Perawat menerima permintaan pulang dari
pasien/ keluarga baik dengan alasan medis
maupun non medis.
 Beritahu tentang kondisi pasien serta resiko yang
yang terjadi apabila pasien pulang sebelum
diijinkan oleh dokter yang merawat.
 Beritahu pasien/keluarga pasien untuk
menandatangani form Pulang Atas Permintaan
Sendiri/PAPS.
 Lakukan prosedur pemulangan pasien
 Catat kegiatan dalam buku PAPS dan laporkan
kepada tim PMKP

b. Pasien meninggal

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 26

RSUD BATANG
 1) Setelah pasien dinyatakan meninggal oleh DPJP atau
dokter jaga ruangan
2) Lakukan prosedur perawatan jenazah di ruangan
3) DPJP/dokter jaga ruangan membuat surat kematian
4) Perawat menghubungi petugas kamar jenazah (untuk
pasien yang meninggal di ruang perawatan)
5) Lakukan prosedur pemulangan pasien
6) Petugas kamar jenazah menjemput jenazah di ruang
rawat inap, kemudian dibawa ke kamar jenazah.
7) Pelayanan jenazah di Instalasi Pemulasaran Jenazah
8) Lakukan observasi jenazah selama 2 jam di kamar
jenazah
9) Pindahkan jenazah ke mobil jenazah dan siap
diberangkatkan ke tempat tujuan.

c. Pasien di transfer
1) Transfer pasien intra rumah sakit
 Tentukan ruangan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 Perawat ruangan mengkonfirmasi ruangan yang
dituju.
 Perawat menyiapkan pasien, sisa obat, rincian
biaya, rekam medis pasien dan formulir transfer
pasien intra Rumah Sakit yang berisi antara lain :
 ringkasan alasan masuk rawat inap;
 ringkasan temuan signifikan yang penting
untuk disampaikan;
 ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan;
 ringkasan tindakan yang telah diberikan;
 ringkasan obat-obatan/ terapi yang telah
diberikan;
 ringkasan kondisi pasien saat
dipindah/ditransfer.
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 27
RSUD BATANG
  Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang
rencana pemindahan pasien.
 Perawat mengirim pasien dan melakukan serah
terima dengan perawat ruangan yang dituju
dengan metode SBAR.

2) Transfer pasien antar rumah sakit

 Pastikan identitas pasien.
 Nilai kondisi derajat pasien sebelum di pindah.
 Hubungi rumah sakit tempat pasien akan di
pindah.
 Lakukan persiapan SDM, peralatan dan obat-
obatan sesuai kondisi derajat pasien.
 Sertakan surat rujukan pasien dan form transfer
antar Rumah Sakit.
 Selama pemindahan didampingi oleh petugas
sesuai derajat pasien.
 Setelah tiba di tujuan, minta pihak rumah sakit
tujuan untuk menandatangi formulir transfer
antar Rumah Sakit.

3) Transfer pasien ke ICU

 Hubungi dokter penanggung jawab ruang ICU
(setelah mendapatkan advis indikasi ICU dari
DPJP yang merawat) melalui telepon dan lakukan
konsultasi keadaan pasien yang memerlukan
perawatan intensif.
 Hubungi ruang ICU bila kondisi pasien memenuhi
kriteria masuk ruang rawat intensive.
 Lakukan pemeriksaan Radiologi, (bila
memungkinkan) laboratorium ( Anti

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 28

RSUD BATANG
 Imunoglobulin TB, Hbs.Ag dan Anti Hbs.Ag),
sebelum pasien dipindahkan ke ICU
 Siapkan Rekam Medis pasien, form transfer intra
Rumah Sakit dan obat-obatan.
 Pindahkan pasien ke ruang ICU didampingi 1
orang perawat Ruang Rawat Inap dan 1 orang
perawat ICU.

B. Tata Laksana Sistim Komunikasi

Ruang Melati
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Petugas Operator / CSO
b. Dokter / Perawat Ruang Melati

2. Perangkat Kerja
Pesawat telpon

3. Tata Laksana Sistim Komunikasi Ruang Melati

a. Antara Ruang Melati dengan unit lain dalam RSUD Batang
adalah dengan nomor extension masing-masing unit.
b. Antara Ruang Melati dengan dokter konsulen/Rumah Sakit
lain/yang terkait dengan pelayanan diluar rumah sakit
menggunakan pesawat telephone langsung dari ruangan
dengan menggunakan nomor program yang dimiliki dokter
konsulen oleh dokter jaga atau melalui bagian operator/CS.
c. Nomor Extensi Ruang Melati adalah 132

C. TATA LAKSANA PENGISIAN

INFORMED CONSENT

1. Petugas Penangung Jawab

Dokter atau dokter gigi

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 29

RSUD BATANG
 2. Perangkat Kerja
Formulir Inform Concent Medis (RM 14)
3. Tata Laksana Informed Consent
a. Dokter atau dokter gigi yang bertugas menjelaskan tujuan
dari pengisian informed consent pada pasien/keluarga
pasien disaksikan oleh perawat
b. Pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap
disaksikan oleh perawat.
c. Setelah diisi dimasukkan dalam Rekam Medik pasien

D. TATA LAKSANA TRANSPORTASI

PASIEN
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat Ruang Melati
b. Supir Ambulans

2. Perangkat Kerja
a. Ambulans
b. Form Transfer
c. Alat Tulis

3. Tata Laksana Transportasi Pasien Ruang Melati

a. Bagi pasien RSUD Batang yang memerlukan penggunaan
ambulans transportasi rujukan, maka perawat ruang
melati menghubungi operator/CS
b. Petugas CS menghubungi bagian/supir ambulans untuk
menyiapkan kendaraan
c. Perawat ruang melati menyiapkan form transfer dan surat
rujukan sesuai dengan kondisi pasien.
d. Perawat ruang melati menyiapkan alat medis sesuai dengan
kondisi pasien.
e. Pasien harus dalam kondisi stabil sebelum dirujuk.
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 30
RSUD BATANG
E. TATA LAKSANA PERMINTAAN
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Petugas Penanggung
Jawab
Dokter/Dokter Gigi

2. Perangkat Kerja
a. Form permintaan pemeriksaan laboratorium
b. Form permintaan pemeriksaan radiologi
c. Form inform concent

3. Tata Laksana Permintaan Pemeriksaan

Diagnostik

a. Di Dalam Rumah Sakit

1) Radiologi
 Dokter/dokter gigi membuat permintaan
pemeriksaan
 Dokter/dokter gigi menulis kebutuhan
permintaan dan indikasi klinis
 Daftarkan ke Instalasi radiologi
 Inform concent jika rencana memakai zat kontras
 Petugas ruangan mengantar pasien sampai pintu
radiologi
 Prosedur di Instalasi Radiologi
 Setelah selesai pemeriksaan petugas ruangan
mengantar kembali ke tempat tidur pasien

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 31

RSUD BATANG
2) Endoscopy/Colonoscopy
 Dokter membuat permintaan pemeriksaan dan
indikasi klinis pasien
 Daftarkan ke bagian endoscopy/colonoscopy
 Inform concent
 Persiapkan pasien sesuai permintaan bagian
endoscopy/colonoscopy
 Konfirmasikan ke bagian endoscopy/colonoscopy
sebelum pasien dikirim
 Siapkan dan isi form transfer pasien
 Petugas ruangan mengirim pasien ke bagian
endoscopy/conoscopy dengan membawa rekam
medis pasien
 Serah terima dengan bagian
endoscopy/colonoscopy
 Prosedur di bagian endoscopy/colonoscopy
 Petugas ruangan menjemput ke bagian
endoscopy/colonoscopy, serah terima dan diantar
kembali ke tempat tidur pasien

3) Laparoscopy diagnostik
 Dokter membuat permintaan pemeriksaan dan
indikasi klinis pasien atau advis di CPPT
 Daftarkan ke bagian Instalasi Bedah Sentral (IBS)
 Persiapkan pasien sesuai permintaan bagian IBS
 Inform concent dokter bedah
 Inform concent dokter anastesi
 Konfirmasikan ke bagian IBS sebelum pasien
dikirim
 Siapkan dan isi form transfer pasien

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 32

RSUD BATANG
  Petugas ruangan mengirim pasien ke bagian IBS
dengan membawa rekam medis pasien
 Serah terima dengan bagian IBS
 Prosedur di bagian IBS
 Petugas ruangan menjemput ke bagian ruang
Recovery Room, serah terima dan di antar
kembali ke tempat tidur pasien

4) Laboratorium
 Dokter/dokter gigi membuat permintaan
pemeriksaan dan indikasi klinis
 Daftarkan ke Instalasi Laboratorium
 Petugas laborat mengambil sampel
darah
 Prosedur di Instalasi Laboratorium

b. Di Luar Rumah Sakit

RSUD Batang memberikan pelayanan pemeriksaan
diagnostik di luar rumah sakit yang sudah melakukan
kerja sama (MoU) jika terdapat kendala di dalam rumah
sakit.
Tata laksana :
1) Dokter/dokter gigi menulis permintaan dan indikasi
klinis
2) Konfirmasikan dengan Instalasi terkait
3) Daftarkan pasien sesuai petunjuk dari instalasi terkait
melalui telepon
4) Siapkan pasien dan persyaratan administrasi
5) Hubungi bagian customer service/operator untuk
pemesanan ambulans transport/non emeregensi
6) Siapkan dan isi form transfer sesuai kondisi pasien

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 33

RSUD BATANG
 7) Antar pasien ke tempat pemeriksaan diagnostik yang
dituju

BAB V
LOGISTIK

A. Daftar Bahan Berbahaya dan Beracun

1. Alkohol 70%
2. Hidrogen peroksida (H2O2)
3. Alkohol swab
4. Aseptan
5. Povidon iodine
6. Chlorethyl spray
7. Alkacide
8. Alkazynme
9. Formaline
10. Detergen
11. Chlorine
12. Porstex
13. Pengharum ruangan gantung
14. Sabun cuci piring
15. Handsoap
16. Kamfer

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 34

RSUD BATANG
B. Daftar Barang Kebutuhan Rumah Tangga
1. Buku folio
2. Buku kuarto
3. Buku expedisi
4. RM set
5. ATK
6. Baterey AA
7. Baterey AAA
8. Handsoap
9. Sabun cuci piring
10. Sabun mandi
11. Detergen
12. Kamfer
13. Pengharum ruangan
14. Tissue/hand towel

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 35

RSUD BATANG
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit meliputi :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi efektif
3. Penanganan kewaspadaan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Batang

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 36

RSUD BATANG
 2. Meningkatnya akuntabilitas RSUD Batang terhadap pasien
dan masyarakat rumah sakit
3. Menurunkan angka Insiden Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden

2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi

3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena
tidak bertindak (omission), dari pada karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.

5. Sentinel
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (mis. Amputasi pada kaki yg salah, dsb) sehingga

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 37

RSUD BATANG
 pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang
yang bukan orang tuanya
e. Pasien melarikan diri/kabur

D. TATA LAKSANA
Alur Pelaporan
Jika diketahui ada kejadian / Insiden, maka segera lakukan
penanganan, dan buat laporan kepada kepala unit.
Kepala unit akan melakukan grading resiko, apabila grading resiko
biru atau hijau dilakukan investigasi sederhana, apabila grading
resiko merah atau kuning dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan
Pasien dan Manajemen Resiko dalam waktu 2x24 jam.
Kemudian Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko
melakukan grading ulang, apabila hasil grading resiko sama
dilakukan RCA. Hasil RCA dan rekomendasinya disampaikan kepada
Direktur Rumah Sakit dalam waktu maksimal 45 hari.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 38

RSUD BATANG
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran
HIV menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan
gejala. Setiap hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan
14.000 penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari
keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara - negara berkembang
yang belum mampu menyelenggarakan kegiatan penanggulangan
yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan
peningkatan kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV /
AIDS terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat
melalui penduduk migran, sementara potensi penularan
dimasyarakat cukup tinggi (misalnya melalui perilaku seks bebas
tanpa pelindung, pelayanan kesehatan yang belum aman karena
belum ditetapkannya kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan
bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik, dll).
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 39
RSUD BATANG
 Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk
menular melalui tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai
ilustrasi dikemukakan bahwa menurut data PMI angka kesakitan
hepatitis B di Indonesia pada pendonor sebesar 2,08% pada tahun
1998 dan angka kesakitan hepatitis C dimasyarakat menurut
perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini sering tidak dapat
dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Menurut World Health Organization (1999) jumlah pasien
Tuberkulosis (TB) di Indonesia sekitar 10% jumlah pasien TB di
dunia dan merupakan ke 3 terbanyak di dunia setelah India
dan China. Diperkirakan saat ini jumlah pasien TB di Indonesia
sekitar 5,8% dari total jumlah pasien TB didunia dan setiap tahun
terdapat 539.000 kasus baru. Insidens kasus TB BTA positif
sekitar 107 per 100.000 penduduk. Data Survei Tuberkulosis
Nasional tahun 2004 masih mendapatkan bahwa kasus baru
di Indonesia rata rata 110 per 100,000 penduduk dengan kematian
100,000 pertahun. Penyakit menular lewat udara (droplet airbone
disease) selain TBC juga morbili dan varicella.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas
memperkuat keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan
prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi.
Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “Kewaspadaan
Umum“ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya
infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi “Petugas
Kesehatan”.
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan
melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam
secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi,
oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan
keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.
B. Tujuan

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 40

RSUD BATANG
 1. Petugas kesehatan didalam
menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi diri
sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam
menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko tinggi
terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya,
untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus
menerapkan prinsip “Universal Precaution”.

C. Tindakan yang beresiko terpajan

1. Kecelakaan kerja pada saat melakukan tindakan medis
2. Cuci tangan yang kurang benar.
3. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
4. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
5. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
6. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
7. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.
8. Ketidakpatuhan menggunakan APD
9. Penempatan pasien droplet airbone disease yang tidak
dikhususkan.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan
keselamatan kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene
sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tesebut
dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :
1. Cuci tangan dan 5 moment guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diri diantaranya pemakaian sarung
tangan guna mencegah kontak dengan darah serta cairan
infeksi yang lain, pemakaian masker untuk mencegah kontak
dengan droplet airbone.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 41
RSUD BATANG
 5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PENDAHULUAN
Dengan makin meningkatnya kesejahteraan masyarakat baik
dari sisi pendidikan, sosial ekonomi, maka kesadaran hukum juga
meningkat. Masyarakat menuntut pelayanan umum yang lebih baik
termasuk pelayanan dalam bidang kesehatan. Perkembangan
fasilitas kesehatan termasuk rumah sakit makin meningkat dewasa
ini. Dilaksanakannya Undang- undang tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional dimana penerapan di rumah sakit telah merubah
system pembayaran yang semula fee for service menjadi pembayaran
berdasar paket pelayanan. Hal ini menimbulkan tantangan bagi
dunia rumah sakit bagaimana untuk tetap bisa bertahan dan
berkembang namun tetap bisa menjaga mutu pelayanan rumah
sakit.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 42

RSUD BATANG
 Sejalan dengan hal tersebut diamanatkan oleh Undang-undang
no 40 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bahwa untuk menjaga mutu
pelayanan rumah sakit maka setiap 3 tahun rumah sakit harus
dilakukan akreditasi dengan maksud untuk menilai apakah rumah
sakit telah melaksanakan standar yang ditetapkan. Akreditasi rumah
sakit di Indonesia diselenggarakan oleh Badan akreditasi yang
independen yaitu KARS yang sudah lulus sertifikasi ISQUA .
Didalam Standar Akreditasi KARS yang mengacu standar JCI
sebuah badan akrditasi rumah sakit di amerika menetapkan
standar-standar yang harus diterapkan oleh rumah sakit,
diantaranya Stndar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Terkait dengan pelayanan Rawat Inap di rumah sakit bisa
diibaratkan sebagai etalase atau jendela dimana dari situ bisa dinilai
mutu pelayanan rumah sakit .
Mutu pelayanan Ruang Melati bisa diukur melalui beberapa
Indikator antara lain :
1. Standar Input rawat inap adalah kamar mandi dengan
pengaman pegangan tangan
2. Standar Proses rawat inap adalah Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Rawat Inap
3. Standar output rawat inap adalah kejadian pulang sebelum
dinyatakan sembuh (PAPS)
4. Standar Outcome rawat inap adalah kepuasan pasien
5. Indikator mutu kunci/prioritas di rawat inap
a. Area klinis adalah asesmen resiko jatuh pada pasien rawat
inap dalam waktu 24 jam (IAK1), kejadian kesalahan dan
kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan di rawat inap (IAK6), pengkajian pre anastesi
general sebelum pembedahan (IAK7), angka reaksi transfusi
darah (IAK8), kelengkapan pengisian inform consent pada
tindakan pembedahan (IAK9), angka kejadian infeksi luka
operasi (ILO) (IAK10).

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 43

RSUD BATANG
 b. Area managemen adalah angka kejadian jarum dibuang
tidak pada tempatnya (IAM9)
c. Area sasaran keselamatan pasien adalah angka
kepatuhan identifikasi pasien (SKP1), angka kepatuhan
komunikasi verbal yang efektif/SBAR dan TBK (SKP2),
angka kepatuhan cuci tangan (SKP5), angka kejadian
pasien jatuh (SKP6)

B. LATAR BELAKANG
Sebagai Rumah Sakit pertama di kabupaten Batang yang berada
di jalur utama pantura, RSUD Batang selalu berupaya untuk terus
meningkatkan kemampuan pelayanan dengan melaksanakan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkelanjutan.
Dari beberapa Indikator berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal rumah sakit, terdapat beberapa Indikator yang sudah
memenuhi standar namun ada beberapa Indikator yang belum
sesuai standar dan membutuhkan beberapa tahapan untuk
pemenuhannya yang akan dievaluasi terus menerus.
Dari Standar Input rawat inap adalah kamar mandi dengan
pengaman pegangan tangan karena merupakan bagian dari
keselamatan pasien.
Dari Standar rawat inap adalah Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Rawat Inap karena merupakan penanggung jawab
pelayanan agar terjadi koordinasi dan kesinambungan pelayanan
Dari standar output rawat inap adalah kejadian pulang sebelum
dinyatakan sembuh (PAPS) dan Standar Outcome rawat inap adalah
kepuasan pasien sebagai evaluasi program pelayanan
Untuk pelaporan dan pencatatan Indikator mutu kunci,
pelaporan insiden keselamatan pasien belum terlaksana secara
konsisten.
Untuk standar yang belum memenuhi perlu dilakukan
intervensi agar secara bertahap dapat memenuhi standar yang
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 44
RSUD BATANG
 diharapkan. Hal tersebut membutuhkan komitmen dari semua
komponen di rumah sakit agar keberadaan Ruang Melati bisa
memenuhi harapan.

C. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Meningkatnya mutu dan keselamatan pasien di Ruang Melati
B. TUJUAN KHUSUS
 Meningkatnya kepatuhan pencatatan dan pelaporan
Indikator mutu di Ruang Melati
 Meningkatnya pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
 Meningkatnya kepatuhan pelaporan insiden keselamatan
pasien
 Meningkatnya kompetensi SDM
 Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
Ruang Melati

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Meningkatnya kepatuhan pencatatan dan pelaporan Indikator
mutu di Ruang Melati
a. Memilih Indikator Area Manajemen (IAM) :
 Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya
(IAM9)
b. Memilih Indikator dari Standar Pelayanan Minimal
 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan
 Adanya DPJP setiap pasien
 Pasien PAPS kurang dari 5%
 Kepuasan pasien
2. Meningkatkan pemenuhan SKP
Memilih Indikator Sasaran Keselamatan Pasien di Ruang Melati
yaitu :

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 45

RSUD BATANG
  angka kepatuhan identifikasi pasien (SKP1)
 angka kepatuhan komunikasi verbal yang efektif/SBAR dan
TBK (SKP2)
 angka kepatuhan cuci tangan (SKP5)
 angka kejadian pasien jatuh (SKP6)

3. Meningkatnya kepatuhan pelaporan insiden keselamatan pasien

a. Sosialiasi tentang Keselamatan Pasien
b. Sosialisasi tentang pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan pasien
4. Meningkatnya kompetensi SDM Ruang Melati
a. Orientasi karyawan baru
b. Inhouse Training
c. Pengiriman pelatihan diluar rumah sakit
5. Penilaian kinerja staf / individu khususnya tenaga keperawatan
6. Penilaian kinerja unit

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pemilihan Indikator mutu unit, area managemen dan SKP
a. Melakukan pertemuan seluruh Kepala Ruang dan kepala
instalasi rawat inap dengan dipimpin Komite PMKP
b. Mempelajari indikator area manajemen, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
c. Menganalisa Indikator mana yang masih perlu ditingkatkan
d. Menyepakati Indikator yang dipilih.
e. Membuat sensus harian untuk pencatatan indikator yang
dipilih
f. Melaporkan semua insiden keselamatan pasien kepada sub
komite PMKP
g. Melakukan orientasi khusus kepada setiap karyawan baru

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 46

RSUD BATANG
 h. Melakukan maping kebutuhan pelatihan pada staf Ruang
Melati dan mengusulkan kepada Kepala Instalasi Diklat.
i. Menilai kinerja staf / individu setiap bulan dan dilakukan
rekapitulasi setiap 12 bulan, dilaporkan kepada Kepala
Bidang Keperawatan
j. Menilai kinerja unit berdasarkan Indikator mutu unit kerja,
Indikator area manajemen dan sasaran Keselamatan Pasien
yang dilakukan setiap bulan dan dilakukan rekapitulasi
setiap 3 bulan, dilaporkan kepada Direktur.

F. SASARAN
a. Sasaran Keselamatan Pasien :
 angka kepatuhan identifikasi pasien (SKP1)
 angka kepatuhan komunikasi verbal yang efektif/SBAR dan
TBK (SKP2)
 angka kepatuhan cuci tangan (SKP5)
 angka kejadian pasien jatuh (SKP6)
b. Indikator Area Managemen :
 Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya
(IAM9)
c. Standar Pelayanan Minimal :
 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan
 Kepuasan pasien
 Adanya DPJP setiap pasien
 Pasien PAPS kurang dari 5%
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien100%
e. Orientasi khusus karyawan baru 100%
f. Realisasi pelatihan yang direncanakan 50%
g. Penilaian kinerja individu 100%
h. Penilaian kinerja unit 100%

G. JADWAL PELAKSANAAN

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 47

RSUD BATANG
 J F M A M J J A S O N D
No Kegiatan A E A P E U U G E K O E
N B R R I N L S P T V S
Rapat rutin
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ruang Melati
Kamar mandi
dengan
2 pengaman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pegangan
tangan
Kepuasan
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
Adanya DPJP
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
setiap pasien
Pasien PAPS
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kurang dari 5%
Merekap data
angka
6 kepatuhan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
identifikasi
pasien
Sosialisai
tentang
11 √ √
keselamatan
pasien
pencatatan &
12 pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
insiden report
Melakukan
13 orientasi Bila ada karyawan baru (1 minggu masa orientasi)
karyawan baru
In house
14 √ √
Trining PPI
Refresing
15 √
Pelatihan BHD
Penilaian
16 kinerja √
individu
Penilaian
17 √
kinerja Unit

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA.

Evaluasi terhadap pencapaian kegiatan berdasarkan laporan
kegiatan setiap bulan yang dilakukan bersama oleh kepala Ruang
Melati dan Komite PMKP rumah sakit. Apabila terdapat kegiatan
Pedoman Pelayanan Ruang Melati 48
RSUD BATANG
 yang belum sesuai dengan jadwal akan dilakukan penjadwalan
kembali sehingga semua kegiatan yang direncanakan dapat
direalisasikan secara maksimal.

IX. PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.

a. Pencatatan
Pencatatan Indikator mutu kunci dan Indikator mutu unit
dilakukan melalui sensus harian Indikator mutu yang dicatat
oleh petugas yang ditunjuk .
Kepuasan pasien dicatat setiap pagi oleh petugas yang ditunjuk
dengan melakukan rekapitulasi persepsi pasien tentang
pelayanan melalui alat yang sudah disiapkan.
Pencatatan Indikator kinerja individu dilakukan oleh kepala
Ruang Melati melalui pengamatan staf terhadap Indikator yang
ditetapkan setiap bulan .
Pencatatan insiden keselamatan pasien dilakukan setiap terjadi
kejadian baik KNC, KTD maupun Sentinel.

b. Pelaporan.
Pelaporan Standar Pelayanan Minimal dilaporkan oleh Kepala
Ruang kepada Bagian Monitoring dan Evaluasi setiap 3 bulan
sekali.
Pelaporan Indikator mutu unit dan Indikator mutu kunci
dilaporkan oleh Kepala Ruang Melati kepada Komite PMKP
setiap bulan.
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien dilaporkan maksimal
sesuai ketentuan kepada komite PMKP.
Penilaian Kinerja Individu dilaporkan oleh kepala Ruang Melati
kepada Kepala Bidang Keperawatan setiap 12 bulan.
Penilaian Kinerja Unit dilaporkan Kepala Instalasi Rawat Inap
kepada Direktur dan Komite PMKP setiap 6 bulan

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 49

RSUD BATANG
 Semua pelaporan setelah dihimpun sesuai ketentuan akan
dilaporkan kepada Direktur rumah sakit.

c. Evaluasi.
Evaluasi Pencapaian Indikator mutu unit dan indikator mutu
kunci serta Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan
oleh Komite PMKP dan dibahas tindak lanjutnya bersama
Kepala Ruang.
Evaluasi Penilaian Kinerja Individu dilakukan oleh Kepala
Bidang Keperawatan dan Indikator kinerja Unit dilakukan oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap dan Komite PMKP untuk bahan
pembinaan karyawan dan pembinaan unit yang bersangkutan .

BAB IX
PENUTUP

Dengan disusunnya pedoman pelayanan Ruang Melati diharapkan

dapat membantu pelaksanaan penerapan pelayanan di Ruang Melati.
Pedoman pelayanan ini dapat dijadikan sebagai acuan bagi pengelola
rumah sakit dan unsur terkait dalam memberikan pelayanan kesehatan
pada pasien di Ruang Melati.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Pedoman Pelayanan ini
akan ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pedoman Pelayanan Ruang Melati 50

RSUD BATANG