TUGAS MATA KULIAH DOKUMENTASI DALAM

PRAKTIK KEBIDANAN
Resume : Sistem Dokumentasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Dosen pengampu : Theresia Eugenie, SST, SKM, M.Kes.

Penyusun :

Helwa Mutiara Sopha (P3.73.24.2.19.015)

KELAS 1A

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl. Arteri Jorr Jati warna Pondok Melati Pondok Gede
Website : http://www.poltekkesjakarta3.com
1. Definisi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya,
tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
Pasien rawat jalan adalah pasien yang datang kerumah sakit, klinik, rumah
bersalin, bidan praktek mandiri untuk melakukan pemeriksaan karena adanya suatu
keluhan yang menganggu kegiatan sehari-harinya dan kondisinya tidak dalam
keadaan gawat darurat kemudian setelah dilakukan pemeriksaan secara subyektif dan
obyektif dan penegakan diagnose tidak memerlukan perawatan dirumah sakit atau
pasien cukup melakukan control secara rutin sesuai kondisinya dan bisa dilakukan
asuhan sendiri dirumah.
Sedangkan rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan
pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di
inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien
dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak
orang sekaligus. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah
gawat penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam
daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat , diprioritaskan langsung diberi pelayanan demi
keselamatan jiwa pasien.

Pasien rawat inap adalah pasien yang datang ke rumah sakit, klinik, rumah
bersalin, bidan praktik mandiri untuk melakukan kegiatan sehari-harinya dan kondisinya
bisa dalam keadaan gawat darurat atau tidak kemudian setelah dilakukan pemeriksaan
secara subyektif dan obyektif dan penegakan diagnose memerlukan perawatan di rumah
sakit atau pasien harus diberikan asuhan secara berkesinambungan dan pengawasan ketat
oleh tenaga professional yakni dokter, bidan, perawat, dan tenaga medis lainnya dan
biasanya pasien tidak mampu melakukan asuhan sendiri terhadap tubuhnhya karena
kondisinya yang lemah atau harus tirah baring.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain:

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit
2. Diterima disentral obname pada waktu yang ditetapkan kecuali kasus darurat
 3. Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat
4. Menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan
5. Pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap
6. Apabila ada rekomenfdasi dokter atau dikirim oleh dokter poliklinik atau
UGD
2. Tujuan dan Fungsi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tujuan dari pelayanan rawat jalan adalah mengupayakan kesembuhan dan
pemulihan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggung jawabkan (Standart pelayanan Rumah sakit, dirjen yanmed depkes RI
thn 1999). Sedangkan Fungsi dari pelayanan rawat jalan adalah sebagai tempat
konsultasi, penyelidikan, pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli
dibidang masing-masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu
singkat untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.
Sedangkan tujuan dari rawat inap adalah :
1. Membantu penderita memenuhi kebutuhannya sehari-hari sehubungan
dengan penyembuhan penyakitnya
2. Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik antara unit
maupun antara profesi
3. Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan berkembangnya
gagasan yang kreatif.
4. Mengandalkan evaluasi yang terus menerus dan dipergunakan untuk usaha
peningkatan.
3. Standar Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
Berdasarkan Keputusan Menteri kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar minimal rawat jalan adalah
sebagai berikut:
1) Dokter yang melayani pada Poliklinik Spesialis harus 100 % dokter spesialis.
2) Rumah sakit setidaknya harus menyediakan pelayanan klinik anak, klinik
penyakit dalam, klinik kebidanan, dan klinik bedah.
3) Jam buka pelayanan adalah pukul 08.00 – 13.00 setiap hari kerja, kecuali hari
Jumat pukul 08.00 – 11.00.
4) Waktu tunggu untuk rawat jalan tidak lebih dari 60 menit.
5) Kepuasan pelanggan lebih dari 90 %.
 Standar minimal rawat inap di Rumah Sakit adalah sebagai berikut :

1. Pemberian layanan rawat inap adalah dokter spesialis, dan perawat dengan
minimal Pendidikan D3
2. Penanggung jawab pasien rawat inap adalah 100% dokter.
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap terdiri dari anak, penyakit dalam, kebidanan,
dan bedah.
4. Jam kunjung dokter spesialis adalah pukul 08.00-14.00 setiap hari kerja.
5. Kejadian infeksipasca operasi kurang dari 1,5%
6. Kejadian infeksi nasokomial kurang dari 1,5%
7. Kematian pasien lebih dari 48 jam : kurang dari 0,24%
8. Kejadian pulang paksa kurang dari 5%
9. Kepuasan pelanggan lebih dari 90%
4. Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas
4 macam yaitu :
1) Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasien
yang butuh pertolongan segera dan mendadak.
2) Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services)
yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan
kebutuhan pasien.
3) Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien
rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi,
sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang
merujuk.
4) Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni memberikan
pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama. 

Formulir rekam medis rawat jalan :

A. Lembar umum terdiri dari :
     1) Identitas Pasien
     2) Ringkasan pasien rawat jalan
3) Catatan poliklinik
     4) Konsultasi
      5) Hasil pemeriksaan
B. Lembar spesifik terdiri dari :
     1) Evaluasi sosial
     2) Evaluasi psikologis
     3) Data dasar medis
     4) Data dasar nurse atau perawat
     5) Catatan lanjutan medis
     6) Salinan Resep
     7) Catatan lanjutan nurse
     8) KIUP
     9) Buku Register

Adapun jenis-jenis metode penugasan rawat inap yang berkembang saat ini adalah
sebagai berikut:

a. Metode Fungsional
Metode fungsional dilaksanakan oleh perawat dalam pengelolaan asuhan
keperawatan sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua. Pada saat itu karena
masih terbatasnya jumlah dan kemampuan perawat maka setiap perawat hanya
melakukan satu sampai dua jenis intervensi, misalnya merawat luka kepada semua pasien
di bangsal.

b. Metode Perawatan Tim

Metode pemberian asuhan keperawatan dimana seorang perawat profesional

memimpin sekelompok tenaga keperawatan dengan berdasarkan konsep kooperatif &
kolaboratif (Douglas, 1992).

c. Metode Primer
Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama
24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari masuk sampai keluar rumah sakit.
Mendorong praktek kemandirian perawat, ada kejelasan antara pembuat perencana
asuhan dan pelaksana. Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan
terus menerus antara pasien dengan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan,
melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama pasien dirawat.

d. Metode Kasus
 Setiap pasien ditugaskan kepada semua perawat yang melayani seluruh
kebutuhannya pada saat ia dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk
setiap shift dan tidak ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada
hari berikutnya. Metode penugasan kasus biasa diterapkan satu pasien satu perawat,
umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk perawatan khusus seperti :
isolasi, intensive, care.

B. Kegiatan Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap

Pelayanan di unit rawat jalan secara garis besar meliputi 2 aspek yaitu
pelayanan Medis dan Pelayanan administrasi. Kedua aspek pelayanan tersebut
memiliki tugas dan proses yang berbeda-beda sebagai berikut :
1. Registrasi atau pendaftaran
Bertugas dalam menerima pendaftaran pasien, menyediakan aplikasi
pendaftaran pasien, membantu proses registrasi atau pengisisan data pasien,
menyediakan informasi jadwal praktek dokter rawat jalan, jadwal praktek harian
dan memberikan kartu berobat pasien,
2. Bagian Pemeriksaan
Merupakan aspek fungsional medis utama yang terdiri dari Dokter, Perawat
dan tenaga medis lainnya, bertugas memberikan layanan terkait pemeriksaan,
diagnose penyakit dan tindakan kesehatan kepada pasien, serta mengisi catatan
rekam medis pasien sebgai dokumentasi.
3. Bagian Rekam Medis
Bertugas dalam mengatur dan menyiapkan data-data atau dokumentasi terkait
semua hasil pemeriksaan, diagnosa dan tindakan kesehatan yang dilakukan kepada
pasien dan telah dicatat oleh petugas Medis pada lembaran rekam medis.
4. Bagian Farmasi dan Apotik
Bertugas dalam memfasilitasi kebutuhan terhadap terapi obat yang diresepkan
kepada pasien, kebutuhan alat atau produk terkait layanan kesehatan yang
dibutuhkan pasien
5. Bagian kasir
Bertugas dalam memberikan informasi jumlah tagihan yang harus dibayarkan
oleh paien, proses klaim jaminan atau asuransi pasien, informasi tarif pelayanan
yang disediakn rs, dan membuat laporan kas terkait kegiatan pelayanan harian
rumah sakit.
 Sedangkan kegiatan pada unit rawat inap terdiri atas :
a. Kegiatan layanan kesehatan terutama dilakukan oleh perawat.  Yang
terpenting untuk kesembuhan pasien adalah berkolaborasi dengan dokter
untuk menjalankan intruksi  dokter, baik dalam meberikan obat,
menunjang fisiotherapi pasien, merawat luka dan tindakan invasive
lainnya.
b. Disamping itu secara team perawat ruangan juga menjalankan
pemeriksaan rutin terhadap kondisi pasien, utamanya terhadap vital sign
penderita. Perawat juga membantu pasien untuk menjalani aktifitas rutin
mereka sehari-hari, misal mandi, bergerak semasih belum bisa terlepas
dari tempat tidur, bila perlu makan dan sebagainya.
c. Dalam hal pemberian obat, petugas kesehatan bekerja sama dengan
petugas farmasi untuk memberikan dosis  dan waktu yang tepat kepada
pasien. Selain petugas farmasi, petugas gizi akan memberikan arahan
terhadap jenis makanan yang dikonsumsi pasien. Fisiotherapies membantu
pasien melakukan gerakan gerakan fisik yang menunjang penyembuhan.
d. Pencatatan medis secara rutin harus dikerjakan perawat  di lembaran
catatan yang terdapat dalam rekam medis tiap penderita. Sedangkan
pencatatan  yang berkaitan dengan  pelaporan dan uran non medis lainnya,
dikerjakan oleh tenaga administrasi ruangan.
C. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Rawat Jalan
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan
tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang
pertama kali. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2. Kartu Identitas Berobat (KIB)
3. Dokumen Rekam Medis
4. Buku Register
5. Tracer
6. Buku Ekspedisi
7. No antrian
Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum
berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.

Pelayanan pada pasien baru meliputi:

1) Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis
rawat jalan, KIB dan KIUP 
2) Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali bila
datang berobat berikutnya.
3) Menyimpan KIUP sesuai huruf abjad (alfabetik)
4) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk mengarahkan pasien
ke poliklinik yang sesuai
5) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
a. Tempelkan pada formulir.
b. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya, guna
mengarahkan pasien menuju poliklinik yang sesuai
c. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai
d. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai dengan
menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan yang dilakukan untuk pasien lama meliputi:

a. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak

b. Bila membawa KIB, maka catatlah nama nomor rekam medisnya pada tracer
untuk dimintakan dokumen rekam medis lama kebagian rekam medis.
c. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari
KIUP.
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang di temukan di KIUP pada tracer
untuk dimintakan dokumen rekam medis lama kebagian rekam medis.
Untuk pasien rawat darurat adalah klien yang membutuhkan playanan segera
untuk menyelamatkan nyawa klien. Klien gawat darurat akan didahulukan dalam
mendapatkan pelayanan dibandingkan dengan pasien baru dan pasien lama. Pasien
datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat (UGD), dan memberi
pelayanan 24 jam. Pasien darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian
administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapatkan pelaynan yang
cukup.
 2. Rawat Inap
Ruang untuk pasien yang memerlukan asuhan dan pelayanan keperawatan dan
pengobatan secara berkesinambungan lebih dari 24 jam. Untuk tiap-tiap rumah
sakit akan mempunyai ruang perawatan dengan nama sendiri-sendiri sesuai
dengan tingkat pelayanan dan fasilitas yang diberikan oleh pihak rumah sakit
kepada pasiennya.
1. Ruang Post Perawat
Ruang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian asuhan dan pelayanan
keperawatan (pre dan post conference, pengaturan jadwal), dokumentasi sampai
dengan evaluasi pasien.
2. Ruang Konsultasi
Ruang untuk melakukan konsultasi oleh profesi kesehatan kepada pasien dan
keluarganya.
3. Ruang Tindakan
Ruangan untuk melakukan tindakan pada pasien baik berupa tindakan invasive
ringan maupun non-invasive.
D. Alur Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Rawat Jalan
 Pasien diterima oleh bagian pendaftaran
 Melakukan registrasi dengan mengisi formulir pasien rawat jalan untuk
pasien baru, dan menanyakan No MR bagi pasien lama.
 Pasien diarahkan kepelayanan rawat jalan yang dituju (Poli umum, Spesialis,
Poli anak dan lain sebagainya).
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan oleh Dokter dan jika diperlukan
pasien akan dikirim kebagain pemeriksaan penunjang, jika tidak maka pasien
dapat kebagian Farmasi untuk mengambil obat.
 Kemudian pasien menyelesaikan pembayaran dikasir.
2. Rawat Inap
 Bagian penerimaan pasien (Admission Departemant)
 Ruang perawatan
 Bagian administrasi dan keuangan
E. Mutu Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
Pada pelayanan rawat jalan ditemukan beberapa ciri khusus, menyebabkan
penyelenggaraan program menjaga mutu pada pelayanan rawat jalan tidaklah
semudah yang diperkirakan, ciri-ciri khusus yang dimaksud adalah:
1. Sarana, prasarana serta jenis pelayanan rawat jalan sangat beraneka ragam,
sehingga sulit merumuskan tolak ukur yang bersifat baku.
2. Tenaga pelaksana bekerja pada sarana pelayanan rawat jalan umumnya terbatas,
sehingga di satu pihak tidak dapat dibentuk suatu perangkat khusus yang
diserahkan tanggung jawab penyelengaraan program menjaga mutu, dan pihak
lain, apabila beban kerja terlalu besar, tidak memiliki cukup waktu untuk
menyelengarakan program menjaga mutu.
3. Hasil pelayanan rawat jalan sering tidak diketahui, ini disebabkan karena banyak
dari pasien tidak datang lagi ke klinik.
4. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah
penyakit yang dapat sembuh sendiri, sehingga penilaian yang objektif sulit
dilakukan.
5. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah
mungkin penyakit yang telah berat dan bersifat kronis, sehingga menyulitkan
pekerjaan penilaian.
6. Beberapa jenis penyakit yang datang berobat datang kesarana pelayanan rawat
jalan mungkin jenis penyakit yang penanggulangannya sebenarnya berada di luar
kemampuan yang dimiliki. Keadaan yang seperti ini juga akan menyulitkan
pekerjaan penilaian.
7. Rekam medis yang dipergunakan pada pelayanan rawat jalan tidak selengkap
rawat inap, sehingga data yang diperlukan untuk penilaian tidak lengkap.
8. Perilaku pasien yang datang kesarana pelayanan rawat jalansukar dikontrol, dan
karenanya sembuh atau tidaknya suatu penyakit yang dalami tidak sepenuhnya
tergantung dari mutu pelayanan yang diselenggarakan. Susunan ruangan dan
arsitektur bangunan harus dapat menjamin efisiensi pelayanaan kegawat
daruratan.

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui

tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator
berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :
1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed
count days in a period under consideration ”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005),
BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator
ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah
sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah
hari dalam satu periode)) X 100%
2. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient
discharged during the period under consideration ”. AVLOS menurut Depkes RI (2005)
adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan,
apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan
yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes,
2005).
Rumus:
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran
tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi
pada kisaran 1-3 hari.
Rumus:
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien
keluar (hidup +mati)
4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and
length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat
tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu
tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus:
 BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
5. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk
tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan
di rumah sakit.
Rumus:
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X
1000 ‰
6. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar.
Rumus:
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati))
X 1000 ‰
F. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan
KIA atau pelayanan ginekologi, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai
keluarga berencanapun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, anatara lain: semua pasien
yang menderita segala macam penyakit, diterima disentral , obname pafda waktu
yang ditetapkan kecuali kasus darurat, diagnosis medik harus tercantum dalam surat
permintaan dirawat, diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan
dirawat, menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan, pasien dapat diterima
untuk menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter atau dikirim oleh dokter
poliklinik atau UGD.