BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas I Cipedes terletak di Jl. Raya Cipedes – Ajibarang, Desa
Cikidang. Memiliki wilayah kerja 11 desa yaitu Desa Cipedes, Cikidang, Pernadisi,
Rancamaya, Panembangan, Karanglo, Kalisari, Karangtengah, Sambirata,
Gununglurah dan Sokawera dengan luas wilayah kurang lebih sebesar 62,1 Ha.
Sebagian besar wilayah kerja terdiri dari dataran tinggi (73.5%) dan sisanya berupa
dataran rendah (26.5%). Luas penggunaan lahan di wilayah kerja Puskesmas I
Cipedes terbanyak adalah dalam bentuk tanah sawah (25%) dan tanah hutan (25%).
Secara geografis, Puskesmas I Cipedes berada pada 225 meter dari permukaan
laut. Wilayah kerja Puskesmas I Cipedes berbatasan dengan:
Sebelah Utara : Karesidenan Pekalongan
Sebelah Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas II Cipedes
Sebelah Timur : Wilayah Kerja Puskesmas II Cipedes dan Karanglewas
Sebelah Barat : Wilayah Kerja Puskesmas II Ajibarang dan Pekuncen
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi Puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes
RI No 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada Pasal 5, selanjutnya Pasal 8
menyebutkan bahwa Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan
tenaga kesehatan.
Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya
subsistem upaya kesehatan. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 1
dan terpadu. Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di Puskesmas I
Cipedes meliputi:
a. Rawat jalan (Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Poli KB, Poli Anak dan Imunisasi, Poli
IMS – IVA, Poli TB, Poli Lansia, Ruang Konseling)
b. Rawat inap umum maupun VK (kapasitas 16 bed untuk rawat inap umum dan 5
bed untuk rawat inap VK)
c. Pelayanan gawat darurat 24 jam baik UGD maupun PONED.
d. Layanan pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi).

B. Tujuan Pedoman
Pedoman pelayanan klinis bertujuan untuk menjadi acuan bagi seluruh
aktifitas pelayanan klinis yang dilaksanakan di Puskesmas I Cipedes, sehingga pada
akhirnya pelayanan klinis dapat meningkatkan kepuasan pelanggan yang pada
akhirnya dapat mendukung pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM).

C. Sasaran Pedoman
Sasaran pedoman adalah semua tenaga yang melakukan pelayanan baik di
rawat jalan maupun rawat inap.

D. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan klinis di Puskesmas Cipedes meliputi:
1. Pendaftaran pasien
Sebelum mendapatkan pelayanan pemeriksaan atau konsultasi kesehatan,
pasien terlebih dahulu mendaftarkan diri di bagian pendafaran untuk
dicatatkan data sosialnya dan dibuatkan rekam mediknya. Selanjutnya pasien
akan diarahkan ke poli yang dituju.
2. Pemeriksaan pasien rawat jalan
Pemeriksaan pasien rawat jalan dilakukan di poliklinik atau ruang UGD sesuai
dengan keluhan dan kondisi pasien. Pemeriksaan dilakukan di Poli Umum,
Poli Gigi, Poli KIA, Poli KB, Poli Anak dan Imunisasi, Poli IMS – IVA, Poli TB,
Poli Lansia.
3. Pelayanan pasien rawat inap
Pelayanan pasien rawat inap meliputi rawat inap umum dan rawat inap VK.
Ruang lingkup pelayanan Rawat Inap di Puskesmas I Cipedes meliputi
pelayanan orang sakit pada pasien UGD, pasien rawat inap, pemeriksaan
penunjang, konsultasi, rujukan. Pelayanan yang diberikan pada pasien yang di
rawat inap pada Puskesmas I Cipedes dengan kriteria penyakit yang sudah
ditetapkan. Pelayanan di rawat inap juga mencakup pemberian konsultasi
kepada pasien jika didapatkan pasien yang membutuhkan konsultasi lebih
lanjut misalnya gizi buruk, dll . Jika pasien rawat inap di Puskesmas I Cipedes

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 2
 tidak menunjukkan kondisi perbaikan atau ditemukan diagnosa lain dari hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium) yang tidak bisa di layani di rawat inap
Puskesmas maka dilakukan proses rujukan ke Rumah Sakit yang terdekat.
4. Pelayanan pasien UGD dan PONED
Pelayanan pasien gawat darurat dilakukan di ruang UGD, melayani selama 24
jam dalam sehari baik kasus umum maupun obstetri - neonatus (PONED).
Pasien yang dilayani di UGD selanjutnya dapat rawat jalan, rawat inap atau
rujuk sesuai keadaan masing-masing pasien.
5. Pelayanan pemeriksaan penunjang
Ruang lingkup pelayanan penunjang mencakup mulai dari menerima surat
permintaan dari dalam dan luar puskesmas, melakukan pemeriksaan sampai
proses penyerahan hasil pemeriksaan penunjang kepada pasien. Pelayanan
radiologi meliputi pelayanan radiologi diagnostik konvensional.
6. Pelayanan obat/ kefarmasian
Pelayanan kefarmasian di Puskesmas meliputi : kegiatan yang bersifat
manajerial berupa pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai dan
kegiatan pelayanan farmasi klinik. Kegiatan tersebut harus didukung oleh
sumber daya manusia dan sarana dan prasarana.
7. Pelayanan konsultasi pasien
Pasien yang membutuhkan penjelasan mengenai kondisi kesehatan yang
lebih rinci akan dirujuk ke unit terkait, misalnya konsultasi gizi, konsultasi obat
atau kesehatan lingkungan/ sanitasi.

E. Batasan Operasional
1. Pelayanan pendaftaran adalah mencatat data sosial/ mendaftar pasien untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
2. Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk
tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan rawat inap.
3. Rawat inap adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk
tujuan pengamatan, diagnostis, pengobatan.
4. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah terjadinya kematian, keparahan dan kecacatan
sesuai dengan kemampuan puskesmas.
5. Pelayanan PONED adalah pelayanan obstetri dan neonatus emergensi dasar.
6. Pasien rawat jalan adalah pasien puskesmas yang setelah mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kondisinya dapat pulang ke rumah.
7. Pasien rawat inap adalah pasien puskesmas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan kondisi harus dilakukan perawatan lebih lanjut di
puskesmas.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 3
 8. Pasien gawat darurat adalah pasien yang membutuhkan pertolongan medis
segera.
9. Rujukan adalah proses pemindahan pasien ke fasilitas yang lebih tinggi
dikarenakan ketidakmampuan puskesmas memberikan pelayanan lebih lanjut
karena terbatasnya sarana dan prasarana.
10. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan tambahan terhadap pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan dokter untuk mendapatkan kepastian diagnosa dan
ketepatan terapi terhadap pasien.
11. Pelayanan obat/ kefarmasian
Adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien
yang berkaitan dengan Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil yang
pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
12. Konsultasi
Upaya memberikan pengertian dan pengetahuan kepada pasien mengenai hal
hal yang harus diketahui berhubungan dengan kondisi kesehatannya.

F. Landasan Hukum
1. Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berikut ini tenaga kesehatan pada pelayanan klinis yang ada di Puskesmas I
Cipedes:
Pelayanan Profesi Petugas
Pendaftaran Petugas Gunawan Sutopo
administrasi Candra Apriyani

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 4
 Pengobatan umum Dokter umum dr. Novita Sabjan,
(Poli Umum, UGD, dr. Nurul Eka Santi,
Ranap) dr. Imam Dwi Indras
dr. Diana Novitasari
dr. Maria Angela Stella W
Perawat Taqwa Amarulloh, AMK
Agus Fatoni, AMK
Leli Ngatikoh, AMK
Afriyanti, AMK
Sutrisno, AMK
Akhmad M.H.A, AMK
Kasiyati, AMK
Susilo Yulianto, AMK
Dili Yuda P, AMK
Tanty Cahyatun, AMK
Clara Sinta R, AMK
Abduh Hassan, AMK
Poli Gigi Dokter gigi drg. Armistiyani S.

Perawat gigi Damela Putri Inan K, AMKG

PONED Dokter Umum dr. Diana Novitasari
Koordinator Susiana Widyaningsih,
Bidan Amd.Keb
Pelaksana Susiana widyaningsih,
Yuniati,
Martiana N.S,
Rusitah,
Sukinah,
Rina Kusumawati, Yuniarti,
Siswanti,
Iko Indraswari,
Epit Puspitasari,
Dewi Probowati,
Agustin Dwi PA,
Sukesi,
Endah Sapartiyani,
Nur Wiji S.,
Yeni Rahayu,
Ivadah,
Fenti Uliviani

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 5
 Kesehatan ibu dan Koordinator Susiana Widyaningsih,
anak (KIA) Bidan Amd.Keb
Poli KB Koordinator Isnarniyati, Amd. Keb
Bidan
Poli Anak & Imunisasi Koordinator Yuniati, Amd. Keb
Bidan Rina Kusumawati, Amd. Keb
Poli IMS & IVA Koordinator Sukinah, Amd. Keb
Bidan Martiana, Amd. Keb
Poli TB Perawat Ika Susilowati, AMK
Poli Lansia Dokter dr. Imam Dwi Indras
Koord.Bidan Rusitah, Amd. Keb
Gizi Klinis Ahli Gizi Desti Nofitasari, A.MG
Era Yunianingsih, A.MGz
Laboratorium Analis lab Ika Novyaningsih, A.md.AK
Dina Putri Yunita
Radiologi Radiografer Diyah Haryani, A.md. Rad
Kefarmasian/ Apoteker Sri Sukesih, SF, Apt
Pelayanan Obat
Rekam Medis Petugas RM Yuli Tri Antoro
Mahmudah

B. Distribusi Ketenagaan
 Petugas administrasi setiap hari bertugas di loket pendaftaran. Jumlah
petugas ada 2 (dua) yang memberikan pelayanan sesuai dengan tugas
masing-masing. Bila ada pertemuan yang menyangkut administrasi yang
menjadi tugas keseharian petugas administrasi atau yang berkaitan dengan
tugas integrasinya, maka akan didisposisi untuk melakukan pertemuan.
 Dokter setiap hari bertugas di poli umum, UGD, visitasi ruang rawat inap
atau puskesmas pembantu. Jumlah dokter ada 4 (empat) yang memberikan
pelayanan berdasarkan jadwal masing-masing. Bila ada pertemuan yang
menyangkut upaya klinis yang menjadi tugas keseharian dokter atau yang
berkaitan dengan tugas integrasinya, maka akan didisposisi untuk
melakukan pertemuan.
 Dokter gigi setiap hari bertugas di poli gigi. Jumlah dokter gigi ada 1 (satu),
didampingi oleh 1 perawat gigi.
 Bidan setiap hari melakukan pelayanan di Poli KIA, Poli KB, Poli Anak/
Imunisasi, Poli IMS & IVA dan Poli Lansia, serta pelayanan PONED dan
rawat inap VK. Jumlah bidan puskesmas ada 7 orang, bidan desa ada 12.
Masing-masing bidan mempunyai spesifikasi ketugasan yang berbeda,
misalnya sebagai koordinator KIA, penanggung jawab kesehatan anak,
penanggung jawab pelayanan KB (Keluarga Berencana),
penanggungjawab ruang VK dsb. Jika ada undangan pertemuan untuk

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 6
 bidan maka yang ditugasi adalah disesuaikan dengan ketugasannya. Untuk
melakukan kegiatan luar gedung, misalnya kunjungan ibu hamil risiko tinggi,
maka bidan akan menyesuaikan dengan kondisi pelayanan yang ada di
puskesmas.
 Perawat setiap hari melakukan ketugasan sesuai jadwal yang dibuat oleh
perawat supervisor/ penanggung jawab. Jenis pelayanan dalam gedung
yang dilakukan perawat yaitu di poli umum, poli gigi, poli TB, rawat inap dan
UGD. Jumlah total perawat ada 14 (empat belas), dengan rincian 3 perawat
poli umum, 1 perawat poli gigi dan 10 perawat UGD serta rawat inap. Setiap
perawat mempunyai tugas integrasi atau tugas lain yang diberikan kepala
puskesmas, misalnya penanggung jawab TB, penanggung jawab Posbindu
dll. Sehingga jika ada undangan yang menyangkut ketugasanya perawat
yang bersangkutan akan didisposisi mengikuti kegiatan tersebut.
 Perawat gigi setiap hari bertugas di poli gigi bersama dokter gigi. Jumlah
perawat gigi ada 1 (satu).
 Nutrisionis setiap hari bertugas di ruang konseling gizi dan visitasi pasien
rawat inap. Jumlah nutrisionis ada 2 (dua).
 Analis laboratorium setiap hari bertugas di ruang laboratorium. Jumlah
analis ada 2 (dua) dan masing-masing memiliki tugas integrasi.
 Radiografer ada 1 (satu) orang yang melakukan pelayanan di ruang
Radiologi setiap hari Senin, Selasa dan Rabu.
 Apoteker setiap hari bertugas di pelayanan obat/ farmasi. Jumlah apoteker
ada 1 (satu) yang dapat dibantu oleh Tenaga Tekhnis Farmasi sesuai
kebutuhan. Jumlah kebutuhan Apoteker di puskesmas dihitung
berdasarkan rasio kunjungan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan
serta memperhatikan pengembangan puskesmas. Rasio untuk menentukan
jumlah Apoteker I Apoteker untuk 50 pasien perhari. Di Puskesmas I
Cipedes pelayanan kefarmasian dilaksanakan oleh 1(satu) Apoteker dan
dibantu 1(satu) orang tenaga Pengadministrasian Umum
Puskesmas I Cipedes memiliki puskesmas pembantu di desa
Gununglurah. Puskesmas pembantu beroperasional setiap hari kerja dari pagi
sampai siang, dilayani oleh seorang dokter, seorang bidan desa, seorang
perawat, tenaga administrasi dan tenaga farmasi.

C. Jadwal Kegiatan
No. Pelayanan Hari Waktu
1. Pendaftaran dan RM Senin – Kamis 07.00 - 12.30
Jumat 07.00 – 10.00
Sabtu 07.00 – 11.00
2. Poli Umum Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 7
3. UGD dan PONED Setiap Hari 24 jam per hari
4. Poli Gigi Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
5. Poli KIA Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
6. Poli KB Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
7. Poli Anak dan Imunisasi Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
8. Poli IMS dan IVA Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
9. Poli TB Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
10. Poli Lansia Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
11. Ruang Konseling:
Gizi Selasa & Kamis Menyesuaikan jam kerja
Konseling Obat Jumat
Kesling/ Sanitasi Senin, Rabu, Sabtu
12. Laboratorium Senin – Kamis 07.30 - 14.15
Jumat 07.30 – 11.15
Sabtu 07.30 – 12.45
13. Radiologi Senin - Rabu 07.30 - 14.15
14. Pelayanan Obat/ Farmasi Rawat jalan:
Senin – Kamis 07.30 – 12.30
Jumat 07.30 – 10.00
Sabtu 07.30 – 10.30
Rawat inap dan UGD 24 jam
15. Rawat inap umum & VK Setiap hari 24 jam

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Lantai 1 Puskesmas I Cipedes

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 9
 m n o
j
i

g h
k

p
d e

X b c

Z
a
V W Y

T
M O
S

L N
R

K
Q G
B
I
P

D
F E A H J
C

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 10
Keterangan:
A : Pintu masuk utama X : Gudang farmasi
B : Pendaftaran Y : Ruang pendaftaran radiologi
C : Pelayanan Obat/ Farmasi Z : Mushola
D : Kasir a : Ruang foto
E : Laboratorium b : Ruang radiografer
F : WC pasien c : Kamar gelap
G : Ruang konseling d : Ruang rawat inap Yudhistira
H : Poli KIA
dengan kamar mandi dalam
I : UGD
e : Ruang rawat inap Nakula
J : Ruang jaga perawat UGD
f : Kamar mandi pasien rawat inap
K : WC pasien UGD
g : Ruang jaga bidan VK
L : Taman
h : Ruang rawat inap VK (Srikandi)
M : Poli KB
i : Ruang rawat inap VK (Srikandi)
N : UGD VK
j : Ruang bersalin/ VK
O : Poli IMS – IVA
k : Ruang rawat inap Sadewa
P : Tangga menuju lantai 2
l : Ruang jaga perawat rawat inap
Q : Poli anak/ imunisasi
m : Ruang rawat inap Arjuna
R : Poli Umum
n : Ruang laundry
S : Poli Gigi
o : Ruang rawat inap Bima
T : Poli TB
p : Taman samping
U : Dapur
V : WC karyawan
W : Ruang RM

Lantai 2 Puskesmas I Cipedes

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 11
Keterangan :
A : Ruang Kepala Puskesmas
B : Aula Kecil
C : Ruang Laktasi
D : ATK (Alat Tulis Kantor)
E : Ruang TU
F : Ruang Arsip Umum
G : Ruang Arsip Akredetasi
H : Aula Kecil
I : Toilet Wanita
J : Toilet Pria
K : Tangga
L : Aula

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan sarana
Ruang pendaftaran pada umumnya berlokasi di lantai satu gedung
puskesmas (lantai bawah) sehingga memudahkan bagi pasien untuk mengakses.
Ruang rekam medik terpisah dari ruang pendaftaran. Di ruang pendaftaran terdapat
meja, seperangkat komputer yang terhubung ke sistem informasi puskesmas dan
mesin antrian. Sedangkan di ruang rekam medik ada seperangkat komputer, rool
opec atau rak arsip geser dan berbagai sarana lainnya. Untuk ruang pendaftaran dan
rekam medik semuanya sudah ber AC. Antara ruang pendaftaran dan rekam medik
telah online yang dihubungkan dengan server Simpus Kabupaten.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 12
 Ruang UGD terletak di sisi timur bangunan Puskesmas, dilengkapi carport
untuk memudahkan ases pasien. Memiliki kapasitas 4 bed yang dilengkapi sekat
tirai, serta ruang yang cukup untuk bed manuver. Pelaksanaan triase dilakukan di
UGD. Terdapat meja administrasi yang dilengkapi seperangkat komputer terhubung
ke sistem informasi puskesmas. Serta ruang jaga dokter dan perawat UGD. Ada
beberapa lemari dan rak untuk penyimpanan alat serta obat – obatan emergensi,
serta satu buah etalase untuk penyimpanan obat-obat lainnya.
Ruang rawat inap terletak di bagian belakang, terdiri dari 6 ruangan, yaitu
ruang rawat inap umum: Yudhistira, Bima, Arjuna, Nakula dan Sadewa, serta ruang
rawat inap VK. Ruang rawat inap umum memiliki kapasitas 16 bed, sedangkan ruang
rawat inap VK memiliki kapasitas 5 bed. Di dalam ruang VK terdapat ruang jaga
bidan yang dilengkapi kamar mandi petugas serta wastafel, ruang persalinan, ruang
untuk sterilisasi alat-alat. Di dekat ruang rawat inap umum terdapat ruang jaga
perawat, berisi lemari rekam medis pasien rawat inap, lemari obat – obatan pasien
rawat inap, lemari alat – alat pemeriksaan, wastafel serta meja administrasi. Di
sebelah ruangan ini terdapat instalasi laundry.
Di dalam semua ruangan pelayanan terdapat wastafel sebagai sarana cuci
tangan bagi petugas, dilengkapi sabun dan tissue sekali pakai, dua macam tempat
sampah (medis dan non medis) serta safety box. Fasilitas tersebut untuk
mengoptimalkan ‘universal precaution’ sehingga meminimalisir terjadinya ‘cross
infection’.
Ruang pelayanan Gigi dilengkapi peralatan yang sudah memadai seperti satu
dental unit, almari alat, wastafel untuk mencuci, meja dokter dan meja perawat yang
dilengkapi dengan seperangkat komputer.
Poli KIA sebagai tempat pemeriksaan ibu hamil (ANC) berada di sisi pintu
masuk utama, berhadapan dengan ruang konsultasi gizi/ kesehatan lingkungan/
promkes, sisi depan ruang pemeriksaan ibu hamil adalah ruang laktasi. Ruangan ini
juga ber-AC, dilengkapi dengan meja anamnesa, bed pemeriksaan, wastafel, lemari
peralatan dan perangkat komputer pendukung sistem informasi puskesmas.
Poli KB terletak berhadapan dengan poli IMS-IVA, dalam ruangan ini terdapat
lemari sebagai tempat penyimpanan peralatan KB serta form K1-K4 untuk skrining
pasien sebelum menentukan alat kontrasepsi yang akan digunakan, bed gynecology,
sterilisator serta seperangkat computer untuk menghubungkan ke system informasi
puskesmas. Ruangan ini ber-AC agar kenyamanan pasien tetap terjaga.
Poli anak/ imunisasi berada di sebelah poli gigi. Apabila ada kasus yang perlu
ditangani oleh dokter umum bisa langsung dikonsultasikan ke poli umum. Di dalam
ruangan ini terdapat kontainer vaksin, timbangan bayi serta bed anak.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 13
 Poli IMS-IVA dikhususkan untuk pemeriksaan semua ibu hamil kunjungan
pertama ke puskesmas atau pasien-pasien dengan keluhan seputar organ
kewanitaan. Dalam ruangan ini terdapat bed gynecology, sterilisator, 2 buah rak
untuk tempat peralatan pemeriksaan IMS dan IVA serta peralatan APD. Ada juga
sebuah etalase untuk penyimpanan checklist IMS, IVA, VCT.
Poli TB didesain sedemikian rupa untuk meminimalisir penyebaran infeksi TB
dari pasien. Poli TB terdiri dari 2 ruangan yang diberi sekat kaca, salah satunya berisi
bed untuk pemeriksaan pasien, pada ruang lainnya berisi meja untuk tempat
anamnesa. Bed pemeriksaan pasien diletakkan pada sisi jendela kaca yang selalu
terbuka dan terpapar sinar matahari. Ada satu perawat yang sudah mendapat
pelatihan menjadi penanggungjawab poli TB.
Ruang Konsultasi Gizi/ Kesehatan Lingkungan/ Promkes memiliki ruang
tersendiri sehingga memberikan privasi kepada pasien untuk dapat berkonsultasi
kepada petugas dengan nyaman. Selain itu petugas juga lebih mudah dan nyaman
ketika menyusun program maupun menyusun laporan karena memiliki ruangan
tersendiri yang akan menunjang kinerjanya. Ruang ini terdiri dari meja kerja untuk
konsultasi, timbangan, seperangkat alat bantu peraga seperti food models, wastafel,
etalase yang berisi leaflet serta berkas – berkas untuk kelengkapan konseling.
Ruang laboratorium terdiri dari 1 ruangan yang diberi sekat, satu ruangan di
dalam sekat untuk pemeriksaan BTA. Sedangkan ruangan di luar sekat untuk
pemeriksaan laboratorium lainnya. Ruangan ini ber-AC. Dilengkapi dengan meja
kerja, almari, wastafel dan beberapa peralatan pemeriksaan laboratorium.
Ruang Radiologi merupakan ruangan yang tidak sembarang orang bisa
memasuki karena bisa terpapar radiasi, dibagi menjadi beberapa ruang khusus
yakni; ruang pemeriksaan, ruang pencucian film (kamar gelap) dan ruang
administrasi. X- ray room berisi pesawat x-ray, shielding, dan meja pemeriksaan.
Ruang pemeriksaan harus dalam kondisi ber-AC terkait aktivitas x-ray mobile.
Ruang pelayanan obat/ farmasi berada di belakang ruang kasir, dilengkapi
dengan almari obat, meja peracikan obat, almari es dan seperangkat komputer yang
terhubung ke sistem informasi puskesmas.

2. Peralatan
PENDAFTARAN
1. alat tulis
2. buku register

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 14
 3. Computer
4. nomor antrian
5. mesin antrian

RUANG REKAM MEDIS

1. seperangkat computer
2. rool opec atau rak arsip geser
3. alat tulis
4. Tracer

POLI UMUM dan LANSIA

Set Pemeriksaan
1. Baki logam tempat alat steril bertutup
2. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
3. Buku ishihara tes
4. Corong telinga / Speculum telinga ukuran kecil,sedang,besar
5. Emesis basin / Nierbeken besar
6. Garputala 512 Hz,1024 Hz, 2084 Hz
7. Kaca pembesar untuk diagnostic
8. Lampu kepala / Head Lamp + Adaptor AC / DC
9. Lampu senter untuk periksa / pen light
10. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
11. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 dioptri
12. Metline (pengukur lingkar pinggang)
13. Opthalmoscope
14. Otoscope
15. Pelu reflex
16. Pelilit kapas / Cotton applicator
17. Snellen chart 2 jenis ( E Chart + Alphabet chart)
18. Spekulum vagina (cocor bebek) seeding
19. Spekulum hidung dewasa
20. Sphygmomanometer untuk dewasa
21. Stetoskop untuk dewasa
22. Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 12 cm
23. Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 16,5 cm
24. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
25. Termometer untuk dewasa
26. Timbangan dewasa
27. Tonometer Schiotz

Bahan Habis Pakai

1. Alkohol
2. Providone iodine
3. Podofilin Tinctura 25%
4. Kapas
5. Kasa non steril
6. Kasa steril
7. Masker wajah
8. Sabun tangan atau antiseptic
9. Sarung tangan steril
10. Sarung tangan non steril

Perlengkapan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 15
 1. Bantal
2. Kasur
3. Lemari alat
4. Meja instrument
5. Meteran tinggi bedan
6. Perlak
7. Pispot
8. Sarung bantal
9. Seprei
10. Sikat untuk membersihkan peralatan
11. Stop Watch
12. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
5. Kartu resep
6. Surat keterangan sakit
7. Surat keterangan sehat

UGD
Set Tindakan Medis/ Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup
2. Collar Brace / Neck Collar anak
3. Collar Brace / Neck Collar dewasa
4. Corong telinga / Spekulum telinga ukuran kecil,besar,sedang
5. Doppler
6. Dressing Forceps
7. EKG*
8. Emesis Basin / Nierbeken besar
9. Forceps Aligator
10. Forceps Bayonet
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
12. Gunting bedah standar, lengkung
13. Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam / tajam
14. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam / tumpul
15. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul /tumpul
16. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul / tumpul
17. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tajam
18. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tumpul
19. Gunting pembalut
20. Gunting pembuka jahitan lurus
21. Kait dan kuret serumen

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 16
 22. Kanula hidung anak
23. Kanula hidung dewasa
24. Klem arteri
25. Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
26. Korentang
27. Kursi roda
28. Lampu kepala
29. Laringoskop anak
30. Laringoskop dewasa
31. Laringoskop neonatus bilah lurus
32. Magill Forceps
33. Nebulizer
34. Otoskop
35. Palu reflex
36. Pinset, bengkok (Remky)
37. Resusitator anak-anak & sungkup
38. Resusitator dewasa & sungkup
39. Resusitator neonatus & sungkup
40. Semprit gliserin
41. Silinder korentang steril
42. Skalpel, tangkai pisau operasi
43. Spalk
44. Spekulum hidung
45. Sphygmomanometer untuk anak
46. Sphygmomanometer unutk dewasa
47. Stand lamp untuk tindakan
48. Standar infus
49. Stetoskop anak
50. Stetoskop dewasa
51. Stetoskop janin / Laenac
52 Suction pum ( alat penghisap)
53. Sudip lidah logam / Spatula lidah logam
54. Tabung oksigen dan regulator
55. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
56. Termometer
57. Timbangan anak
58. Timbangan dewasa
59. Tissue Forceps
60. Torniket karet
61. Usungan (branker)

Bahan Habis Pakai

1. Abocath / wing needle No. 22
2. Abocath / wing needle No. 23
3. Abocath / wing needle No. 26
4. Abocath / wing needle No. 18
5. Alkohol
6. Benang chromic catgut
7. Benang silk
8. Cairan desinfektan / Providone Iodine
9. Disposable syringe 1 cc
10. Disposable syringe 10 cc
11. Disposable syringe 2,5 - 3 cc
12. Disposable syringe 5 cc

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 17
 13. Endotracheal tube (ETT) 2,5
14. Endotracheal tube (ETT) 3
15. Endotracheal tube (ETT) 4
16. Google
17. Infus set / intra vena set dewasa
18. Infus set / intra vena set anak
19. Jarum jahit, lengkung, penampang segitiga dan bulat
20. Kapas
21. Kasa non steril
22. Kasa steril
23. Kateter urine
24. Lumbricant gel
25. Masker wajah
26. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
27. Nasogastric tube / selang lambung ( 3,5,8)
28. Pelilit kapas / Cotton applicator
29. Sabun tangan atau antiseptic
30. Sarung tangan non steril
31. Sarung tangan steril
32. Skapel , mata pisau bedah besar
33. Skapel, mata pisau bedah kecil
34. Verban elastic

Perlengkapan
1. Bak instrumen tertutup
2. Bantal
3. Celemek plastic
4. Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5. Duk bolong, sedang
6. Jam / timer
7. Kain balut segitiga ( mitella )
8. Kasur
9. Kotak penyimpan jarum bekas
10. Lemari alat
11. Lemari obat
12. Mangkok untuk larutan
13. Meja instrumen / alat
14. Perlak plastic
15. Pispot
16. Sarung bantal
17. Seprei
18. Sikat tangan
19. Sikat untuk membersihkan peralatan
20. Stop Watch
21. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
22. Toples kapas / Kasa steril
23. Tromol kasa / Kain steril 25 x 120 mm
24. Waskom bengkok
25. Wakom cekung
26. Waskom cuci

Meubelair

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 18
 1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan

1. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
2. Formulir Informed Consent
3. Formulir rujukan
4. Kertas resep
5. Surat keterangan sakit

PONED/ Ruang Persalinan

Set Obstetri dan Gynekologi
1. Bak Instrumen tertutup besar (Obsgin)
2. Bak Instrumen tertutup kecil
3. Bak Instrumen tertutup medium
4. Dopler
5. Doyeri Probe Lengkung
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5; 3; 4
7. Gunting benang
8. Gunting Episiotomi
9. Gunting iris lengkung
10. Gunting operasi lurus
11. Gunting tali pusat
12. Klem Fenster/ klem ovum
13. Klem kasa ( Korentang )
14. Klem Kelly/ Klem Kocher lurus
15. Klem Mosquito Halsted lengkung dan lurus
16. Klem pemasang klip Hegenbarth
17. Lampu periksa Halogen
18. Masker oksigen + Kanula Nasal dewasa
19 Meja instrument
20. Needle Holder Matheiu
21. Pelvimeter Obstetrik
22. Pinset jaringan (sirurgis)
23. Pinset jaringan Semken
24. Pinset Kasa (Anatomis)
25. Resusitator Dewasa
26. Retraktor Finsen Tajam
27. Setengah kocher
28. Skalpel no.3, no. 4
29. Speculum (Sims) besar, kecil, medium
30. Speculum Cocor Bebek Grave besar, kecil, medium
31. Standar infus
32. Stetoskop dewasa dan janin/ fetoscope
33. Stilet untuk pemasangan ETT
34. Tabung oksigen dan regulator
35. Tempat Klem Kasa (Korentang)
36. Tempat tidur periksa (Exaimination Bed)
37. Tempat tidur untuk persalinan
38. Tensimeter Dewasa
39. Termometer dewasa

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 19
 Set insersi dan ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR
2. Gunting Mayo CPD
3. Klem kasa lurus
4. Sonde uterus sim
5. Tenaculum Schroeder

Set Resusitasi Bayi

1. Baby suction pump portable
2. Endrotracheal tube 2,5
3. Endotracheal tube 3
4. Endotracheal tube 3,5
5. Endotracheal tube 4
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP
7. Infant T piece system
8. Laringoskop neonatus bilah lurus (3 ukuran)
9. Meja resusitasi dengan pemanas (infant radiant warmer)
10. Oxygen concentrator
11. Penghisap lendir DeLee (nenonatus)
12. Pompa penghisap lendir elektrik
13. Stetoskop duplex nenonatus

Set Perawatan Pasca Persalinan

1. ARI timer
2. Boks bayi
3. Sphygmomanometer dewasa
4. Standar infus
5. Stetoskop anak
6. Tabung oksigen dan regulator
7. Tempat tidur dewasa
8. Termometer anak
9. Termometer dewasa
10. Timbangan bayi

Bahan Habis Pakai

1. Alcohol
2. Benang Chromic Catgut
3. Desinfektan
4. Gelang bayi
5. Infus set dewasa
6. Infus set dengan Wing needle unutk anak dan bayi nomor 23 dan 25
7. Jarum jahit tajam
8. Jarum jahit tumpul
9. Kantong urin
10. Kapas
11. Kateter folley dewasa
12. Kateter nelaton
13. Kateter intravena 16 G
14. Kateter intravena 18 G

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 20
 15. Kateter intravena 20 G
16. Kateter penghisap lendir dewasa 10
17. Kateter penghisap lendir dewasa 8
18. Nasogastric tube dewasa
19. Nasogastric tube dewasa 5
20. Pembalut
21. Pengikat tali pusat
22. Plester non woven
23. Sabun cair untuk cuci tangan
24. Sarung tangan
25. Sarung tangan panjang (manual plasenta)
26. Sarung tangan steril
27. Spuit disposable (steril) 20 ml
28. Spuit / disposable Syringe (steril) 1 ml
29. Spuit / disposable Syringe (steril) 10 ml
30. Spuit / disposable Syringe (steril) 3 ml
31. Spuit / disposable Syringe (steril) 5 ml
32. Three – way Stopcock (steri)

Perlengkaoan
1. Lemari alat
2. Lemari obat
3. Mangkok iodin
4. Pengukur panjang bayi
5. Pengukur tinggi badan (microtoise)
6. Pisau pencukur
7. Timbangan bayi
8. Timbangan dewasa
9. Tromol kasa
10. Waskom bengkok ukuran 30 cm
11. Waskom bengkok ukuran 23 cm
12. Bantal, selimut, seprei
13. Baskom kecil
14. Handuk, perlak
15. Pispot
16. Pompa payudara untuk ASI

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemarai arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan

1. Formulir Informed Consent
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
3. Formulir laporan
4. Formulir partograph
5. Formulir persalinan / nifas dan KB
6. Formulir rujukan
7. Formulir surat kelahiran

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 21
 8. Formulir surat kematian
9. Formulir surat keterangan cuti bersalin

POLI GIGI
Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART)
 Enamel Access cutter
 Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil (Spoon exsavator small)
 Eksavator berbentuk sendok ukuran sedang (Spoon exsavator
medium)
 Eksavator berbentuk sendok ukuran besar (Spoon exsavator large)
 Double ended applier and carver
 Spatula plastik
 Hatchet
 Batu asah
2. Bein lurus besar
3. Bein lurus kecil
4. Bor intan (Diamond bur assorted) untuk air jet hand piece (kecepatan
tinggi) (round, inverted dan fissure)
5. Bor intan kontra angle hand piece conventional (kecepatan Rendah)
(round, inverted dan fissure)
6. Ekskavator berujung dua (besar)
7. Ekskavator berujung dua (kecil)
8. Gunting operasi gusi (wagner) (12cm)
9. Handpiece contra angle
10. Handpiece straight
11. Kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai
12. Klem / pemegang jarum jahit (mathieu standar)
13. Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari :
 Kursi gigi
 Cuspidor unit
 Meja instrumen
 Foot controller untuk hand piece
 Kompresor oilless 1 PK
14. Jarum exterpasi
15. Jarum K-File (15-40)
16. Jarum k-File (45-80)
17. Light curing
18. Mikromotor dengan straight dan contra angle hand piece (low speed micro
motor portable)
19. Pelindung jari
20. Pemegang matriks (matrix holder)
21. Penahan lidah
22. Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer distal)
23. Pengungkit akar gigi kanan mesial ( Cryer mesial )
24. Penumpat plastis
25. Periodental probe
26. Penumpat semen berujung dua
27. Pinset gigi
28. Polishing bur
29. Skeler standar, bentuk cangkul kiri (type chisel / mesial )

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 22
 30. Skeler standar, bentuk cangkul kanan (type chisel / mesial )
31. Skeler standar, bentuk tombak (type hook)
32. Skeler standar, black kiri dan kanan (type chisel / mesial )
33. Skeler standar, black kiri dan kiri (type chisel / mesial )
34. Skeler ultrasonic
35. Sonde lengkung
36. Sonde lurus
37. Spatula pengaduk semen
38. Spatula pengaduk semen lonomer
39. Set tang pencabutan dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa
 Tang gigi premolar rahang atas
 Tang gigi molar kanan rahang atas
 Tang gigi molar kiri rahang atas
 Tang molar 3 rahang atas
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
 Tang gigi molar 3 rahang bawah
 Tang sisa akar rahang bawah
40. Set pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas
 Tang molar rahang atas
 Tang molar susu rahang atas
 Tang sisa akar rahang atas
 Tang gigi anterior rahang bawah
 Tang molar rahang bawah
 Tang sisa akar rahang bawah
41. Skalpel, mata pisau bedah (besar)
42. Skalpel, mata pisau bedah (kecil)
43. Skalpel, tangkai pisau operasi
44. Tangkai kaca mulut

Perlengkapan
1. Baki logam tempat alat steril bertutup
2. Korentang, penjepit sponge (Foerster)
3. Lampu spiritus isi 120 cc
4. Lemari peralatan
5. Lempeng kaca pengaduk semen
6. Neddle destroyer
7. Silindir korentang steril
8. Sterilisator kering
9. Tempat alkohol (Dappen Glass)
10. Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x 70 mm)
11. Toples pembuang kapas (50 x 75 mm)
12. Waskom bengkok (Nierbeken)

Bahan Habis Pakai

1. Betadine solution atau desinfektan lainnya
2. Sabun tangan atau antiseptic
3. Kasa

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 23
 4. Benang silk
5. Chromik catgut
6. Alkohol
7. Kapas
8. Masker
9. Sarung tangan

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan
2. Kartu rekam medis
3. Formulir nformed consent
4. Formulir rujukan
5. Surat keterangan sakit
6. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan

POLI KIA, KB dan Anak-Imunisasi

Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher
2. Anuskop
3. Bak instrumen dengan tutup
4. Baki logam tempat alat steril bertutup
5. Doppler
6. Gunting benang
7. Gunting verband
8. Korcher tang
9. Mangkok untuk larutan
10. Meja instrumen / Alat
11. Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa
12. Palu reflex
13. Pen Lancet
14. Pinset anatomi Panjang
15. Pinset anatomi pendek
16. Pinset bedah
17. Silinder korentang steril
18. Sonde mulut
19. Spekulum vagina (Cocor bebek) Besar
20. Spekulum vagina (Cocor bebek) Kecil
21. Spekulum Vagina (Cocor bebek) Sedang
22. Spekulum vagina (Sims)
23. Sphygmomanometer dewasa
24. Stand Lamp untuk tindakan
25. Stetoskop dewasa
26. Stetoskop janin / Fetoscope
27. Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm
28. Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
29. Tampon tang

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 24
 30. Tempat tidur periksa
31. Termometer dewasa
32. Timbangan dewasa
33. Torniket karet

Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1. Alat pengukur panjang bayi

2. Flowmeter anak ( high flow )

3. Flowmeter neonatus (low flow)

4. Lampu periksa

5. Pengukur lingkar kepala

6. Pengukur tinggi badan anak

7. Sphygmomanometer dan manset anak

8. Stetoskop pediatric

9. Termometer anak

10. Timbangan anak

11. Timbangan bayi

Set Pelayanan KB
1. Baki logam tempat alat steril bertutup
2. Implan kit
3. IUD kit

Set Imunisasi
1. Vaccine carrier
2. Vaccine Refrigerator

Bahan Habis Pakai

1. Alkohol
2. Benang Chromic Catgut
3. Cairan desinfektan
4. Disposable Syringe, 1 cc
5. Disposable Syringe, 2,5 - 3cc
6. Disposable Syringe, 5 cc
7. Kain steril
8. Kapas
9. Kasa non steril
10. Kasa steril
11. Lidi kapas steril
12. Lubrikan gel
13. Masker
14. Podofilin Tinctura 25%
15. Sabun tangan atau antiseptic
16. Sarung tangan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 25
 Perlengkapan
1. Ari timer
2. Bantal
3. Baskom cuci tangan
4. Celemek plastic
5. Duk bolong, sedang
6. Kasur
7. Kotak penyimpan jarum bekas
8. Lemari alat
9. Lemari obat
10. Meteran (untuk mengukur tinggi fundus)
11. Perlak
12. Pispot
13. Pita pengukur lila
14. Pompa payudara untuk ASI
15. Sarung bantal
16. Selimut
17. Seprei
18. Set tumbuh kembang anak
19. Sikat untuk membersihkan peralatan
20. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
21. Tirai
22. Toples kapas / Kasa steril
23. Tromol kasa / Kain steril
24. Waskom bengkok steril

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu dan KB

1. Buku KIA
2. Buku kohort Ibu
3. Buku register Ibu
4. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
5. Formulir Informed Consent
6. Formulir Laporan
7. Formulir Rujukan

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

1. Bagan dinding MTBS
2. Bagan MTBS
3. Buku register bayi
4. Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak
5. Formulir kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP)
6. Formulir laporan kesehatan anak balita dan prasekolah
7. Formulir laporan kesehatan bayi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 26
 8. Formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
9. Formulir pencatatan bayi muda umur kurang dari 2 bulan
10. Formulir rekapitulasi laporan kesehatan anak balita dan prasekolah
11. Formulir rekapitulasi laporan kesehatan bayi
12. Register kohort anak balita
13. Register kohort bayi

Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi

1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2. Formulir laporan

POLI IMS-IVA
1. Sterilisator
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Timbangan injak
5. APD
6. Set IMS (kapas lidi, reagen, object glass dll)
7. Checklist IVA, sadanis, IMS, HIV/ VCT
8. Tensimeter
9. Lembar balik untuk edukasi CA serviks

POLI TB
1. Bed pasien
2. Meja pemeriksaan
3. Etalase obat
4. Meja arsip
5. Tempat sampah
6. Wastafel
7. Timbangan
8. Stetoskop

RUANG KONSELING
1. Berbagai macam leaflet
2. Food models
3. Blangko panduan wawancara
4. Buku register

LABORATORIUM
Set Laboratorium
1. Batang pengaduk
2. Beker, gelas
3. Botol pencuci
4. Corong kaca
5. Erlenmeyer, gelas
6. Fotometer
7. Gelas pengukur 100 cc
8. Gelas pengukur 500 cc
9. Hematology analyzer

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 27
 10. Hemositometer set
11. Lemari es
12. Mikroskop binokuler
13. Pipet mikro
14. Pipet berskala 1 cc
15. Pipet berskala 10 cc
16. Pipet tetes
17. Pot specimen urin
18. Pot specimen dahak
19. Rotator plate
20. Sentrifuse elektrik
21. Sentrifus mikrohematokrit
22. Tip pipet
23. Tabung caliper
24. Tabung reaksi
25. Tabung reaksi dengan tutup karet gabus
26. Tabung sentrifus tanpa skala
27. Telly counter
28. Thermometer
29. Urinometer
30. Wadah aquades
31. Westergen set

Bahan Habis Pakai

1. Blood lancet
2. Kawat asbes
3. Kertas lakmus
4. Kertas saring
5. Kaca objek
6. Kaca penutup
7. Penghisap karet

Perlengkapan
1. Kaki tiga
2. Lampu spiritus
3. Pembendung
4. Penjepit tabung dari kayu
5. Pensil kaca
6. Pemanas
7. Rak pengering
8. Rak pewarna kaca preparat
9. Rak tabung reaksi
10. Stopwatch
11. Sengkelit
12. Sikat tabung reaksi
13. Timer

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari peralatan
3. Meja tulis ½ biro

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 28
 Pencatatan dan pelaporan
1. Buku register pelayanan
2. Formulir informed consent
3. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan

RADIOLOGI
1. pesawat x-ray
2. Shielding
3. meja pemeriksaan

RUANG PELAYANAN OBAT/ FARMASI

Set Farmasi
1. Analytical balance (timbangan mikro)
2. Batang pengaduk
3. Corong
4. Cawan penguap porselen
5. Gelas pengukur 10 ml, 100 ml, 250 ml
6. Gelas piala 100 ml, 500 ml, 1 L
7. Hygrometer
8. Mortir plus stamper
9. Pipet berskala
10 Spatel logam
11. Shaker
12. Thermometer skala 100

Bahan Habis Pakai

1. Etiket
2. Kertas perkamen
3. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat

Perlengkapan
1. Alat pemanas
2. Botol obat dan label
3. Lemari pendingin
4. Lemari dan rak untuk menyimpan obat
5. Lemari untuk menyimpan narkotika, psikotropika dan obat berbahaya
6. Rak pengeringan alat

Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro

Pencatatan dan Pelaporan

1. Blanko LPLPO
2. Blangko kartu stok obat

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 29
 3. Blanko kopi resep
4. Buku penerimaan
5. Buku pengiriman
6. Buku pegeluaran obat bebas, bebas terbatas dan keras
7. Buku pencatatan narkotika dan psikotropika
8. Form laporan narkotika dan psiekotropika
9. Formulir dan surat keterangan lain

RAWAT INAP
Set Rawat Inap
1. Baki instrumen tertutup
2. Bisturi
3. Barnkar
4. Gunting lengkung, ujung tajam
5. Gunting lengkung, ujung tumpul
6. Gunting mayo lurus/ lengkung
7. Gunting pembuka jahitan
8. Kaca pembesar
9. Kanula hidung
10. Kateter, selang penghisap lendir
11. Klem
12. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci
13. Klem penjepit kain
14. Klep pengatur oksigen dengan humidifier
15. Korentang
16. Incubator bayi
17. Lampu periksa, senter
18. Manset anak dan dewasa
19. Meja instrument
20. Nebulizer
21. Pinset anatomis, bedah
22. Resuscitator anak dan dewasa
23. Selang oksigen
24. Scalpel
25. Spalk
26. Sphygmomanometer
27. Standar infus
28. Standar Waskom tunggal, ganda
29. Stetoskop infant, anak, dewasa
30. Suction pump
31. Sonde
32. Tabung oksigen dan regulator
33. Tabung/ sungkup untuk resusitasi
34. Thermometer
35. Tempat tidur rawat inap
36. Torniket
37. Tromol kassa/ kain steril
38. Waskom bengkok, cekung, cuci
39. Wing needle

Bahan Habis Pakai

1. Cairan antiseptic

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 30
 2. Benang cat gut
3. Disposable syringe 1, 3, 5, 10 cc
4. Jarum jahit penampang bulat dan segitiga
5. Kassa non steril dan steril
6. Kapas
7. Masker
8. Plester
9. Sarung tangan steril dan non steril

Perlengkapan
1. Bantal
2. Dorongan untuk tabung oksigen
3. Duk biasa dan bolong
4. Handuk
5. Kain penutup meja
6. Kasur
7. Lap untuk mandi pasien
8. Pispot anak dan dewasa
9. Perlak
10. Sarung bantal
11. Selimut
12. Sikat tangan
13. Sprei
14. Tempat sampah tertutup dengan injakan

Meubelair
1. Kursi
2. Lemari kecil untuk perlengkapan pasien
3. Lemari peralatan
4. Penyekat ruangan

Pencatatan dan Pelaporan

1. Formulir rujukan dll sesuai kebutuhan
2. Informed consent
3. Kertas resep
4. RM dan register pasien rawat inap
5. Surat keterangan sakit

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 31
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

 Pendaftaran
A. Petugas Penanggung jawab
 Staff administrasi
B. Tatalaksana
 Pasien yang datang mengambil nomor antrian, kemudian petugas
pendaftaran akan memanggil pasien menggunakan mesin panggil
otomatis berdasar nomor antrian tersebut.
 Pasien yang baru pertama kali berobat ke Puskesmas Cipedes akan
dibuatkan kartu berobat dan nomor rekam medis baru.
 Pasien yang sudah pernah berobat ke Puskesmas Cipedes membawa
kartu berobatnya dan kemudian datanya diinput ke simpus.
 Petugas pendaftaran menanyakan tujuan berobat dan mengarahkan ke
poli yang dituju.
 Kartu berobat diserahkan kepada pasien beserta nomor antrian poli
yang dituju.

 Ruang Rekam Medis

A. Petugas Penanggung jawab
 Staff administrasi
B. Tatalaksana
 Petugas melihat daftar tunggu pasien rawat jalan di simpus puskesmas.
 Petugas mencari rekam medis pasien lama, atau membuatkan rekam
medis bagi pasien baru. Melengkapi dokumen rekam medis yang
diperlukan seperti memberi cap tanggal, menambahkan lembar/
blangko penulisan status.
 Petugas mengantarkan rekam medis tersebut ke poli masing – masing
(poli umum/ gigi/ KIA dsb).
 Setelah selesai pelayanan, petugas mengambil rekam medis dari
masing-masing poli kemudian mengembalikan ke rool opec.

 Poli Umum
A. Petugas Penanggung jawab
 Dokter
B. Tatalaksana
 Perawat melakukan pemanggilan pasien.
 Perawat melakukan anamnesa untuk mengetahui keluhan dan kondisi
pasien lebih lanjut dan memeriksa tanda vital pasien, kemudian
mencatatnya di rekam medis.
 Rekam medis dibawa masuk ke ruang poli umum. Dokter melakukan
pemanggilan pasien dengan menekan tombol panggilan otomatis.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 32
  Dokter melakukan anamnesa terinci dan pemeriksaan fisik terhadap
pasien, kemudian mencatatkannya di rekam medis. Bila dokter merasa
pasien perlu mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut atau konseling oleh
profesi lain, maka dokter akan membuat surat rujukan baik internal atau
eksternal dan memberikannya kepada pasien. Bila dokter merasa
pasien perlu mendapatkan pemeriksaan penunjang baik laborat
maupun rontgen, maka dokter akan membuat surat pengantar
pemeriksaan penunjang kepada pasien. Pasien yang telah selesai
diperiksa atau konseling oleh profesi lain, atau pasien yang telah
selesai melakukan pemeriksaan penunjang akan kembali lagi ke poli
umum untuk berkonsultasi dengan dokter, kemudian mendapat terapi
yang sesuai.
 Bila tidak, maka pasien langsung mendapatkan resep sesuai kondisi
penyakitnya.

 UGD
A. Petugas Penanggung jawab
 Dokter
B. Tatalaksana
 Petugas menerima pasien di UGD,
 Petugas melakukan triase,
 Petugas melakukan anamnesa,
 Petugas melakukan pemeriksaan Tanda – Tanda Vital,
 Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan anamnesa pada rekam
medik,
 Petugas melaporkan dokter jaga untuk pemeriksaan lebih lanjut ( jika
tidak ada dokter jaga yang melaksanakan pemeriksaan fisik lebih lanjut
adalah perawat PNS yang menjadi ketua tim jaga dan sudah diberi SK
pelimpahan wewenang)
 Petugas/dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam
rekam medis,
 Dokter menuliskan terapi yang akan diberikan pada pasien pada lember
resep dan status,
 Perawat melakukan tindakan sesuai dengan advis dokter,
 Jika tidak ada dokter petugas mengkonsultasikan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik pada dokter memalui telepon untuk mendapatkan
terapi pasien,
 Jika terjadi kejadian sulit dihubungi atau tidak dapat dihubungi maka
petugas memberikan obat simtomatik sementara pada pasien sesuai
dengan SK pendelegasian wewenang,

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 33
  Setelah pasien mendapatkan tindakan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien, petugas melakukan evaluasi dari tindakan yang sudah
dilakukan,
 Petugas melakukan penilaian apakah pasien harus di rawat inap atau
tidak
 Jika tidak di rawat inap, maka diberikan resep untuk Puskesmas,
 Jika pasien ada indikasi mondok, maka petugas UGD melaporkan pada
petugas rawat inap untuk menyiapkan bed di rawat inap.
 Pada pasien yang gawat darurat petugas langsung memberikan
tindakan life saving pada pasien dan melaporkan pada dokter jaga
sehingga diperbolehkan melakukan tindakan life saving / bantuan hidup
dasar pada pasien tanpa konsultasi pada dokter terlebih dahulu (pada
saat dokter tidak di tempat).

 Poned
A. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter
 Bidan
B. Tatalaksana

 Petugas menerima kunjungan ibu hamil yang akan melahirkan

baik yang datang sendiri maupun yang dirujuk oleh masyarakat/ kader
atau bidan
 Petugas akan melakukan pemeriksaan kondisi ibu, dan
mengidentifikasi terhadap adanya kemungkinan komplikasi
 Apabila kondisi ibu memungkinkan untuk ditangani di
puskesmas maka ibu akan dipersiapkan untuk melahirkan di
puskesmas
 Apabila kondisi ibu tidak memungkinkan ditangani di
puskesmas, maka petugas mempersiapkan atau memberikan
penanganan awal untuk menstabilkan kondisi ibu sambil menghubungi
rumah sakit yang akan menerima rujukan.
 Ibu dirujuk ke rumah sakit dengan pengawalan tenaga
kesehatan yang terlatih hingga diterima di rumah sakit yang dituju.
Kasus-kasus yang membutuhkan rujukan:
 Perdarahan dalam persalinan
 Eklampsia
 Retensio plasenta
 Penyulit pada persalinan
 Infeksi
 Penyakit lain yang mengancam keselamatan ibu bersalin
 Persalinan pre-term

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 34
  Grafik patograf menunjukan persalinan sudah masuk ke fase
bertindak

 Ruang Rawat Inap

A. Petugas Penanggung jawab
 Dokter
B. Tatalaksana
 Petugas menerima pasien dari UGD.
 Petugas menyiapkan tempat tidur untuk pasien sesuai dengan pesanan
kamar,
 Petugas memindahkan pasien ke dalam ruangan yang telah
disediakan.
 Petugas mengorientasikan fasilitas yang ada di rawat inap.
 Petugas memberi informasi hal-hal yang boleh dan yang tidak boleh
dilakukan.
 Petugas memberi informasi kepada pasien agar melaporkan kepada
petugas jika ada hal-hal yang kurang berkenan,
 Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap jam 06.00
WIB, dan jam 17.00 WIB sekaligus menganamnesa keluhan yang di
alami pasien saat itu untuk dituliskan pada lembar perjalanan penyakit.
 Dokter melakukan visite setiap hari pada jam 09.00 dan jam 17.00 WIB
atau jika suatu saat pasien benar-benar membutuhkan visite karena
kondisi penyakitnya.
 Petugas Rawat inap melengkapi terapi yang diresepkan dokter saat
visite.
 Jika ada terapi injeksi antibiotika petugas melakukan skin test terlebih
dahulu untuk menghindari anafilaktik syok.
 Petugas memberikan terapi injeksi antibiotika jam 07.00 WIB dan
19.00 atau jam 11.00 WIB dan 23.00 WIB jika terapi 2 kali pemberian
dalam 24 jam, Jika pemberian 3 kali dalam 24 jam diberikan pada jam
07.00 WIB, jam 15.00 WIB dan jam 23.00 WIB.
 Petugas mencatat semua tindakan yang dilakukan pada pasien dalam
rekam medis.
 Petugas melaporkan pada dokter jika didapatkan ada hal yang penting
dilaporkan mengenai kondisi kesehatannya pasien,
 Petugas melaporkan kepada koordinator rawat inap jika didapatkan
KTD, KTC, KPC dan KNC pada pasien untuk segera di follow up.

 Poli Gigi
A. Petugas Penanggung jawab
 Dokter gigi
 Perawat gigi
B. Tatalaksana

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 35
  Petugas gigi menerima rekam medis dari pendaftaran maupun dari
rujukan internal (apabila ada)
 Memanggil pasien sesuai nomer antrian
 Apabila pasien yang dipanggil tidak ada atau belum ada di tempat,
petugas dapat memanggil pasien berikutnya
 Melakukan pengecekan rekam medis dengan pasien yang dipanggil
 Apabila tidak sesuai, rekam medis dikembalikan ke bagian
pendaftaran, apabila sudah sesuai petugas gigi dapat melakukan
anamnesis, pemeriksaan odontogram, pemeriksaan sesuai keluhan
pasien, inform concern sebelum dilakukan tindakan, baru dilakukan
tindakan selanjutnya
 Apabila membutuhkan rujukan internal dapat dilakukan ke poli lain
untuk membantu menegakkan diagnosis
 Melakukan rujukan external apabila membutuhkan konsulen ke tingkat
spesialis atau tidak tersedia alat dan bahan di poli gigi dan mulut
 Apabila sudah dilakukan pemeriksaan, konsultasi maupun tindakan,
dibuatkan tanda pembayaran untuk ke kassa (untuk yang tidak
mempunyai kartu jaminan kesehatan) dengan dijepitkan pada papan
yang akan dibawa pasien ke kassa, kemudian pasien diberitahukan
untuk mengembalikan papan tsb kembali ke poli gigi
 Apabila pasien mempunyai kartu jaminan, diperhatikan menggunakan
kartu jaminan apa (BPJS/Jamkesmas/Jamkesda/Jamkesta, dll),
kemudian data pasien, nomer penjaminan, diagnosis dan tindakan
dituliskan dalam form sesuai penjaminan masing-masing, pasien yang
bersangkutan menandatangani form tersebut.
 Untuk pemeriksaan caten (calon penganten) dan Bumil, jangan lupa
ditulis di buku register caten dan bumil, dan pasien diminta untuk
menandatangani
 Untuk pasien anak sekolah, apabila sekolahnya masuk dalam wilayah
binaan Puskesmas I Cipedes dilakukan register kunjungan anak
sekolah
 Sesudah pelayanan, petugas gigi melakukan sterilisasi peralatan
 Petugas gigi meregister seluruh kunjungan pasien yang periksa di poli
gigi dan mulut
 Petugas gigi menginput data ke simpus/P-Care
 Petugas gigi melakukan administrasi maupun kegiatan penunjang lain
yang menjadi tugasnya

 Poli KIA
A. Petugas Penanggung jawab
 Bidan
B. Tatalaksana

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 36
  Petugas akan melakukan anamnese dan pemeriksaan tanda vital serta
mencatatakannya di rekam medis.
 Pasien ibu hamil yang akan memeriksakan kehamilannya akan
dipersilahkan naik ke bed periksa untuk dilakukan pemeriksaan kondisi
kehamilannya. Hasil pemeriksaan akan dicatat di rekam medis.
 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang yang lain, ibu hamil akan
dirujuk internal. Bila memerlukan imunisasi akan diberi imunisasi.
 Ibu hamil yang pertama kali memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas akan mendapatkan pemeriksaan lengkap.
 Konsultasi ke poli IMS, IVA, HIV untuk dilakukan skrining dan
pemeriksaan. Setelah itu pasien diarahkan ke laboratorium untuk
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan (Hb, golongan darah,
proteinurin dll) sesuai kondisi masing-masing pasien. Konsultasi ke poli
gigi jika diperlukan.
 Setelah itu pasien kembali ke poli KIA dan diantar ke poli umum untuk
diperiksa dan konsultasi dokter. Dokter akan melakukan skrining ibu
hamil yang beresiko. Ibu hamil yang beresiko atau ibu hamil yang baru
pertama kali memeriksakan kandungannya ke Puskesmas akan
diberikan rujukan atau diobservasi di ruang VK.
 Bila sudah selesai ibu hamil diberi resep untuk pengambilan vitamin
atau obat lainnya.

 Poli KB
A. Petugas Penaggung jawab
 Bidan
B. Tatalaksana
 Petugas/ bidan akan memanggil pasien, kemudian melakukan
anamnesa serta pemeriksaan vital sign.
 Pasien yang baru pertama kali akan menggunakan alat kontrasepsi
dilakukan penjelasan mengenai berbagai macam jenis alat kontrasepsi,
kelebihan serta kekurangan masing-masing alkon. Selanjutnya skrining
menggunakan form khusus untuk menentukan alat kontrasepsi yang
tepat sesuai kondisi masing-masing pasien.
 Pasien diberi resep untuk pengambilan alat kontrasepsi di bagian
pelayanan obat/ farmasi dan melakukan pembayaran di kasir. Pasien
kembali lagi ke poli KB untuk dilakukan pemasangan alat kontrasepsi.
 Pasien diberi kartu kontrol atau kartu peserta KB, dijelaskan kapan
harus kontrol, efek samping yang mungkin terjadi dsb.

 Poli Anak/ Imunisasi

A. Petugas Penanggung jawab
 Bidan
B. Tatalaksana
1. Imunisasi bayi dan balita

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 37
 a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
b. Pasien dicatatkan rekam mediknya di ruang RM
c. Pasien yang telah mendapatkan rekam medik dipanggil untuk
mendapatkan pemeriksaan
d. Orang tua atau keluarga pasien bayi dan balita dianamnesa
kesehatan dan kebutuhan imunisasinya untuk kemudian dicatatkan
pada buku kunjungan harian, buku KIA pasien, dan catatan rekam
medik pasien
e. Bayi dan balita dilakukan pemeriksaan fisik seperti BB, TB, Suhu
f. Dilakukan imunisasi sesuai kebutuhan
2. Imunisasi TT
a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
b. Pasien dicatatkan rekam mediknya di ruang RM
c. Pasien yang telah mendapatkan rekam medik dipanggil untuk
mendapatkan pemeriksaan
d. Anamnesa pasien lengkap untuk mengetahui status imunisasi TT
serta mengetahui status kehamilan
e. Tes penunjang berupa tes kehamilan untuk mengetahui status
kehamilan untuk calon pengantin
f. Calon pengantin yang dengan PP tes positif, tidak dilakukan
imunisasi TT jika usia kehamilannya ≤20 minggu
g. Pengisian informed consent imunisasi TT
h. Dilakukan imunisasi sesuai status imunisasi yang diperlukan
i. Pencatatan di kartu imunisasi dan kartu diberikan pada pasien untuk
dibawa kembali pada saat jadwal imunisasi selanjutnya, selain
pemberian kartu, pasien juga dijelaskan kapan kunjungan ulang
j. Dokumentasi di buku kunjungan harian dan catatan RM

 Poli IMS – IVA

A. Petugas Penanggung jawab
 Bidan
B. Tatalaksana
 Pasien datang dengan membawa surat pengantar pemeriksaan IVA/
IMS/ HIV dari poli, atau ada pasien datang atas keinginan sendiri.
 Kemudian dilakukan pemeriksaan, jika ada hasil yang abnormal maka
akan dikonsultasikan kepada dokter di poli umum.
 Pasien diberikan resep, menuju ke bagian pelayanan obat/ farmasi dan
melakukan pembayaran di kasir. Atau jika terdiagnosa kasus yang
bukan kompetensi PPK 1 maka akan diberikan rujukan.

 Poli TB
A. Petugas Penanggung jawab
 Perawat
B. Tatalaksana
1) Pemberian OAT
- Memanggil pasien yang telah dianamnesa

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 38
 - Memvalidasi kembali atau anamnesa ulang mengenai tanda gejala
serta hasil pemeriksaan menunjang mengarah TB Paru
- Menginformasikan pengobatan yang harus dijalani dan melakukan
komitmen untuk menjalani pengobatan TB
- Menentukan kategori OAT berdasarkan hasil pemeriksaan
- Melakukan KIE mengenai penyakit, cara penularan, pengobatan dan
efek samping OAT
- Melakukan kontrak pengambilan obat selanjutnya
- Dokumentasi

2) Monitoring PMO
- Memvalidasi kesesuaian identitas penderita TB dengan TB 01

- Memeriksa kesesuaian antara sisa obat pada kartu pengobatan

penderita TB dengan sisa obat yang ada

- Menanyakan pada anggota keluarga yang tinggal serumah

mengenai gejala yang mengarah pada TB Paru dan menganjurkan
untuk pemeriksaan BTA apabila terdapat tanda dan gejala TB Paru

- Memberikan KIE mengenai penyakit, pengobatan dan cara

penularan

- Dokumentasi

 Poli Lansia
A. Petugas Penanggung jawab
 Dokter Umum
B. Tatalaksana
a. Perawat melakukan pemanggilan pasien.
b. Perawat melakukan anamnesa untuk mengetahui keluhan dan kondisi
pasien lebih lanjut dan memeriksa tanda vital pasien, kemudian
mencatatnya di rekam medis.
c. Rekam medis dibawa masuk ke ruang poli umum. Dokter melakukan
pemanggilan pasien dengan menekan tombol panggilan otomatis.
d. Dokter melakukan anamnesa terinci dan pemeriksaan fisik terhadap
pasien, kemudian mencatatkannya di rekam medis. Bila dokter merasa
pasien perlu mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut atau konseling oleh
profesi lain, maka dokter akan membuat surat rujukan baik internal atau
eksternal dan memberikannya kepada pasien. Bila dokter merasa
pasien perlu mendapatkan pemeriksaan penunjang baik laborat
maupun rontgen, maka dokter akan membuat surat pengantar
pemeriksaan penunjang kepada pasien. Pasien yang telah selesai
diperiksa atau konseling oleh profesi lain, atau pasien yang telah

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 39
 selesai melakukan pemeriksaan penunjang akan kembali lagi ke poli
umum untuk berkonsultasi dengan dokter, kemudian mendapat terapi
yang sesuai.
e. Bila tidak, maka pasien langsung mendapatkan resep sesuai kondisi
penyakitnya.

 Ruang Konseling
A. Petugas Penanggung jawab
B. Tatalaksana
a. Petugas menerima pasien yang dikonsulkan dari unit
pelayanan lain.
b. Petugas melayani konsultasi sesuai jadwal.
c. Mencatat pada buku register.

 Laboratorium
A. Petugas Penanggung jawab
 Analis laboratorium
B. Tatalaksana
1. Persiapan petugas
Mengenakan perlengkapan keselamatan kerja dan merapikan
keperluan sebelum memulai aktifitas kerja, menyiapkan formulir yang
dibutuhkan serta alat dan bahan.
2. Persiapan Pemeriksaan dan Administrasi
 Menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
 Memberi nomor urut antrian di Form Permintaan Pemeriksaan.
 Petugas lab memanggil pasien sesuai nomor urut antrian/nama
pasien.
 Petugas mencocokkan identitas pasien dan memberikan informasi
tarif pemeriksaan yang diminta.
 Memberi penjelasan kepada pasien cara pengambilan sampel
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan.
 Bila tidak dapat dikerjakan karena keterbatasan alat meminta
pasien kembali ke pengirim/perujuk untuk dirujuk ke tingkat lebih
lanjut.
3. Pemeriksaan
 Petugas mengambil sampel sesuai jenis pemeriksaan
 Menulis hasil pemeriksan pada formulir hasil pemeriksaan
laboratorium.
 Petugas menulis identitas pasien dan hasil pemeriksaan pada buku
register dan formulir hasil pemeriksaan serta menandatanganinya.
4. Pembiayaan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 40
  Menuliskan biaya pemeriksaan pada bukti pembayaran dan
diserahkan kepada pasien .
 Mencatat pada form klaim bagi yang memiliki kartu BPJS,
Jamkesda
5. Penyerahan hasil
 Melakukan verifikasi hasil pemeriksaan sebelum diserahkan
 Menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium
 Petugas tandatangan pada formulir hasil pemeriksaan
 Pasien diminta tandatangan di form penyerahan hasil laboratorium
 Pasien diminta kembali ke pengirim/perujuk (poli umum, poli gigi,
KIA)

 Radiologi
A. Petugas Penanggung jawab
 Radiografer
B. Tatalaksana
 Pasien membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi (dari poli
umum atau UGD).
 Pasien menuju ke ruang Radiologi, diterima oleh petugas radiologi
kemudian dilakukan foto X-ray berdasar permintaan.
 Hasil film dicetak dan jadi pada hari itu juga, bisa langsung dibaca oleh
dokter yang meminta pemeriksaan. Atau bisa di expertise oleh spesialis
Radiologi (dikirim ke RS).
 Pasien dikembalikan ke dokter yang meminta pemeriksaan radiologi
atau langsung kasir.

 Pelayanan obat/ Farmasi

A. Petugas Penanggung jawab
 Apoteker
B. Tatalaksana
 Pasien meletakkan lembar resep di kerangjang yang telah
disediakan dan menunggu obat disiapkan.
 Petugas mengambil lembar resep dan membacanya untuk
memastikan resep dapat dibaca dengan jelas dan obat-obat yang
tertulis di dalam lembar resep tersedia. Petugas memeriksa
kelengkapan resep.
 Apabila ada keraguan atau kekurangjelasan, maka petugas akan
menanyakan kepada petugas yang menulis resep.
 Petugas kemudian menyiapkan obat yang tertera di resep dan
memasukkannya ke dalam bungkus plastik, menuliskan informasi
penggunaan obat di bungkusnya dan kemudian memeriksa
kesesuaian obat dengan resep.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 41
  Petugas menyerahkan obat kepada pasien. Sambil menyerahkan
obat, petugas juga menyampaikan informasi yang perlu diketahui
pasien atau keluarganya sehubungan dengan penggunaan obat.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 42
 BAB V
LOGISTIK

Untuk menunjang terselenggaranya pelayanan klinis yang bermutu, maka

perlu didukung oleh penyediaan logistik yang memadai dan optimal, melalui
perencanaan yang baik dan berdasarkan kebutuhan masyarakat dan usulan
pemegang program yang sudah berdasarkan hasil pemetaan masalah. Ketersediaan
logistik harus dijamin kecukupannya dan pemeliharaan yang sudah dianggarkan dan
dijadwalkan. Pengadaan alat dan bahan dalam pelaksanaan upaya klinis Puskesmas
diselenggarakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

BAB VI

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 43
 KESELAMATAN PASIEN

Ada enam sasaran keselamatan pasien, yaitu:

1) KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir
semua tahapan diagnosis dan pengobatan. Maksud dari sasaran ini adalah untuk
melakukan dua kali pengecekan yaitu identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/ atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code dan lain-lain.
Elemen penilaian identifikasi pasien secara benar adalah:
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien
dan tanggal lahir pasien, tidak termasuk nomor dan lokasi kamar.
b. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat atau produk lainnya.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah, dan specimen lain untuk
keperluan pemeriksaan.
d. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur lainnya.
e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.

2) PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami
pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau
melalui telepon, pada saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan pasien kritis seperti
melaporkan hasil laboratorium ke unit pelayanan. Mencatat perintah yang lengkap
atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah
membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.
Kebijakan dan/ atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti situasi gawat darurat di UGD.
Elemen penilaian melakukan komunikasi efektif adalah:

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 44
 a. Perintah lengkap secara lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)

Obat- obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (sentinel event), obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat dan
Ucapan Mirip/ NORUM, atau Look Alike Sound Alike / LASA). Obat-obatan yang
sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit
konsentrat secara tidak sengaja. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolik konsentrat dari
unit pelayanan pasien ke pelayanan obat/ farmasi.
Elemen penilaian sasaran ini adalah:
a. Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
b. Implementasi kebijakan dan prosedur.
c. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.

4) KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI/

TINDAKAN MEDIS
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak
adekuat, di samping itu asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang
catatan medis yang tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antar anggota tim, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan
yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah factor-
faktor kontribusi yang sering terjadi.
Penandaan lokasi operasi atau tindakan pembedahan perlu melibatkan pasien.
Tahap “sebelum insisi” (time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 45
diselesaikan. Time out dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi.

5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Pusat dari eliminasi infeksi adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Semua
petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Elemen penilaian sasaran ini adalah:
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum.
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c. Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir, waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol, waktunya : 20 – 30 detik
Alat Pelindung Diri
Alat yang digunakan untuk melindungi petugas dari pajanan darah, cairan tubuh,
ekskreta, dan selaput lendir pasien seperti sarung tangan, masker, tutup kepala,
kacamata pelindung, apron/ jas, dan sepatu pelindung.

6) PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat
inap.
Elemen penilaian pengurangan risiko pasien jatuh adalah:
a. Proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen
ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 46
d. Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh

masyarakat maka tuntutan pengelolaan program Keselamatan Kerja di puskesmas

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 47
semakin tinggi, karena Sumber Daya Manusia (SDM) puskesmas, pengunjung/
pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar puskesmas ingin mendapatkan
perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebagai dampak
proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan prasarana
yang ada di puskesmas yang tidak memenuhi standar.
Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Dalam Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, khususnya
pasal 165 :”Pengelola tempat kerja wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan
melalui upaya pencegahan, peningkatan, pengobatan dan pemulihan bagi tenaga
kerja”. Berdasarkan pasal di atas maka pengelola tempat kerja di puskesmas
mempunyai kewajiban untuk menyehatkan para tenaga kerjanya. Salah satunya
adalah melalui upaya kesehatan kerja disamping keselamatan kerja. Puskesmas
harus menjamin kesehatan dan keselamatan baik terhadap pasien, penyedia
layanan atau pekerja maupun masyarakat sekitar dari berbagai potensi bahaya di
puskesmas.
Program keselamatan kerja di puskesmas merupakan salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas, khususnya dalam hal kesehatan dan
keselamatan bagi SDM puskesmas, pasien, pengunjung/ pengantar pasien,
masyarakat sekitar.

1. Tujuan umum
Terciptanya lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk SDM puskesmas,
aman dan sehat bagi pasien, pengunjung/ pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar sehingga proses pelayanan puskesmas berjalan baik dan lancar.

2. Tujuan khusus
a. Terlindunginya pekerja dan mencegah terjadinya PAK (Penyakit Akibat Kerja) dan
KAK (Kecelakaan Akibat Kerja).
b. Peningkatan mutu, citra dan produktivitas puskesmas.

Alat Keselamatan Kerja

1. Pemadam kebakaran (hidrant)
2. Jas
3. APD (celemek, masker, sepatu boot, kacamata, sarung tangan dll)

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 48
4. Peralatan pembersih
5. Obat-obatan
6. Kapas
7. Plaster pembalut

Aturan umum dalam tata tertib keselamatan kerja adalah sebagai berikut:
a. Mengenali semua jenis peralatan keselamatan kerja dan letaknya untuk
memudahkan pertolongan saat terjadi kecelakaan kerja.
b. Pakailah jas (dokter, dokter gigi, analis) saat bekerja
c. Harus mengetahui cara pemakaian alat darurat seperti pemadam
kebakaran, eye shower, respirator, dan alat keselamatan kerja yang lainnya.
d. Buanglah sampah pada tempatnya.
e. Lakukan latihan keselamatan kerja secara periodik.
f. Dilarang merokok

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan

suatu sistem kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur
dan menilai mutu produk atau jasa yang diberikan kepada pelanggan. Pengendalian
mutu pada pelayanan klinis diperlukan agar produk layanan klinis terjaga kualitasnya
sehingga memuaskan masyarakat sebagai pelanggan.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 49
 Pengendalian mutu adalah pelaksanaan langkah-langkah yang telah
direncanakan secara terkendali agar semuanya berlangsung sebagaimana
mestinya, sehingga mutu produk yang direncanakan dapat tercapai dan terjamin.
Dalam pengertian tersirat pula bahwa pengendalian mutu itu dilakukan dengan
orientasi pada kepuasan konsumen. Dalam bahasa layanan kesehatan keseluruhan
proses yang diselenggarakan oleh puskesmas ditujukan pada pemenuhan
kebutuhan masyarakat sebagai konsumen.

BAB IX
PENUTUP

Penanggungjawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan

kesehatan di wilayah kabupaten/ kota adalah dinas kesehatan kabupaten/ kota.
Sedangkan Puskesmas bertanggungjawab untuk sebagian upaya pembangunan
kesehatan yang dibebankan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota sesuai dengan
kemampuannya. Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 50
nasional. Yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas, agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cipedes 51