ISIAN POLA PIKIR PRESTATIF

MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama :

NIM :

Prodi :

No HP :

1. Rencana Program dan Tindakan Pola Pikir Prestatif bidang Akademik.

No Tahun Base Line /Modal Target/Ambisi/Sasaran Konsekuensi Resiko

/Aset Potensial. /usaha
pencapaian
1. 2021 1. 1.
2. 2.
3. 3.
2. 2022 1. 1.
2. 2.
3. 3.
3. 2023 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 2024 1. 1.
2. 2.
3. 3.

2. Rencana Program dan Tindakan Pola Pikir Prestatif bidang Non Akademik /Ekstrakurikuler

No Tahun Base Target/Ambisi/Sasaran Konsekuensi / Resiko

Line/Modal/Aset Usaha
Potensial pencapaian
1. 2021 1. 1.
2. 2.
3. 3.
2. 2022 1. 1.
2. 2.
3. 3.
3. 2023 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 2024 1. 1.
2. 2.
3. 3.

Kota, Tanggal

( )
 FORM MINAT BAKAT MAHASISWA BARU TAHUN 2021
Tuliskan Berilah tanda X pada pilihan Anda :

NO Minat dan Bakat Ya Tidak

1. Organisasi mahasiswa (BEM/BLM/HMJ)
2. Penulisan Karya Ilmiah dan Penelitian
3. Kewirausahaan
4. English Club
5. Multimedia
6. Kerohanian
7. Basket
8. Bola Voli
9. Futsal
10. Badminton
11. Korps Sukarela (KSR)
12. Pecinta alam (MAPALA)
13. Paduan Suara
14. Tari modern
15. Tari Tradisional
16. Teater
17. Karawitan
18. PIKR (Pusat Informasi Konseling Remaja)
19. Band
20. Pramuka
21. Olah raga/seni lainnya
Sebutkan! Jika Ya……..

1. Tuliskan 3 prioritas bidang minat bakat yang Anda pilih!

Prioritas 1 : disediakan pilihan 21 itu
Prioritas 2 : disediakan pilihan 21 itu
Prioritas 3 : disediakan pilihan 21 itu
2. Apa motivasi anda memilih ketiga prioritas minat bakat tersebut?
3. Prestasi akademik apakah yang pernah diraih pada waktu SMA/sederajat? (Tuliskan
semuanya)
4. Prestasi non akademik apakah yang pernah diraih pada waktu SMA/sederajat? (Tuliskan
semuanya)
5. Pengalaman organisasi apakah yang pernah diikuti pada waktu SMA/sederajat?
No Organisasi Jabatan Periode

6. Apakah kamu memiliki kemampuan bahasa Inggris lisan aktif? Ya/Tidak

7. Apakah kamu bersedia ikut Student Exchange Programme ke luar negeri dengan biaya
sendiri? Ya/Tidak