Catatan

1. Pengajuan persetujuan form SHD dikirimkan di H-1 ke alamat email : rigel@toyota co id.
2. Peng.iriman emaildilakukan diH-1 pada Harisenin-Jumat pukut 08.30-I5.0-0,
iengiriman pepgajuan tewatdari
jam 15.00 akan
aKan ditolak dan harus memDUat pengaiuan SHD
arus membuat SHIJ baru di )
dt hari berikdtnvS.
beri

FORM DEKLARASI KESEHATAN

(Pencegahan tertadap penulamn virus COVTD-19) ID
t A, B ) rliisi oleh tamu
A.Identitas
Nama Ci(et\r(v C[A[A \rt9 SQttr Jenis Ketamin Laki-laki/ Perempuan
Kewarganegaraan Nomor HP cB\'\- 80 rg tSW-
No Paspor / NIK ?r+ Bottsoot9a.\
Perusahaan
Tanggal Kunjungan 1f ( \L ( a\
PIC yang dituju \uv0\ce oivisi Rsqsce Bv\ctctrr
B, Mohon diisi ( Lingkari jawaban yang sesuai yA I TIDAK )
1. Apakah dalam 14 hariterakhir pernah berkunjung ke luar negeri?
Apabila menjawab YAo berkunjung ke negara :
YA 6,&
2. Berhubungan dengan penderiblkeluarga penderttr
14 hariterakhir?
$VID-19 dalam
YA q'D
3. Apakah menunggu hasil pemerilaaan swab pCR ? YA
6r)
4. Mengalami demam ( > 37.3 C) dalam 7 hari terakhir? YA
6*4
5. Apaloh sekarang ada gejala flu, batulg sakit tenggorokan, atau sesak nafas? YA
QrttO
6. Apakah ada masalah dengan nyeri rendiyang diseftaigangguan saluran
pencernaan seperti mual, sulit buang air besar atau diare? YA
6,8
7. Apakah pernah melakukan kunjungan ke rumah sakit, klinik umum atau opname
dalam 14 hari terakhir?
8. Apaloh mengalami garigguan indera penciuman atau indera perasa (anosmia)
YA

YA
@
dalam 14 hariterakhir? 6IDif,
9. Apakah ada orang yang satu rumah dengan Anda sedang mengalamidemam, batuk
atau pilek ? YA
4,9
10. Apakah pernah melakukan kunjungan ke acara pemakaman (pemulasaran,
penguburan, doa bersama : tahlilan, kenduri misa pemakaman dll.) dalam 14 hari
terakhir?
YA
@
RerEana kunFngan dapat ditolak aFbila sekurang l$rarBnya t€dapat salah sdu jarraban ryA"

(Q diisi oleh pengundang

C. Kesimpulan : Kunjungan DITERII,|A / --------------
DITOT-AKI.)

( x) Coret salah satu

TanggalPengisian Form 20 Desember 2021 Tanda tangan pengun&ng

Nama Pengundang
Widodo Hutajulu
(minimal Dept Head )
---------------
Dir/DH/DDH/DpH