Dibuat :

’ . 0DBM-EHS-08-0700-01 Anton Widodo

No: d e CHECK SHEET
Diperiksa :
Tgl Terbit
Referensi
: 03 Juni 2021
DEKLARASI KESEHATAN Ferdi Rizan A
1. SMK3/ ISO45001 (Pencegahan Penyebaran Covid-19)
t
PT Hitachi Astemo Bekasi MfŞ. u l aut
D e
Halaman 1 dari 2
qbal

Yang bertandatangan di bawah ini adalah :

Nama
Alamat tınggal

Perusahaan
Rencana Kunjungan (Tanggal)
Keperluan :
Nama orang yang dituju

Menyatakan ;

Dalam satu minggu terakhir pernah mengalami suhu badan >37.5 °C?
(Suhu aktual : °C, dilakukan pemeriksaan saat kedatangan) yÎY
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?

3 Apakah saat ini sedang pneumonia (sesak nafas) ringan hingga berat?
Apakah dalam 14 harı terakhır memılıkı rıwayat perjalanan ke luar negeri a
4
wilayah di Indonesia yang berstatus zona merah ?
Apakah memılıkı kontak langsung dengan PDP atau orang terkonfırması
posıtıf covid-19 ?

Berikan tanda "V" pada jawaban yang sesuai

Jawaban ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Catatan
Rencana kunjungan ditolak apabila sekurang kurangnya
1. Poin 1 sama dengan "YA", atau
2. Poin 2 dan 3 sama dengan "YA", atau
3. Poin 2 dan 4 sama dengan "YA", atau
4. Poin 3 dan 4 sama dengan "YA", atau
5. Poin 5 sama dengan "YA".
Kesımpulan
(Coret salah satu) DITERIMA / DITOLAK

Tanggal pemeriksaan Tanda tangan pemeriksa

Nama pemeriksa