FORM DEKLARASI KESEHATAN

(Pencegahan Penyebaran Corona Virus)

Nama : Sardiman
No KTP / Passport : -
Perusahaan : PT. Taiyo Sinar
Periode Kunjungan : 9 April 2020
(Tanggal & Jam) : 10:00 WIB
Lokasi Kunjungan : Factory Area
Keperluan : Survei
Pihak yang dituju : Mr. Jihat

Beri tanda V di kolom "YA" / "TIDAK" sesuai kondisi calon tamu

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Dalam satu minggu terakhir suhu badan > 37,3°C? V
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan? V
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ringan hingga berat? V
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri? V
5 Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus Corona Virus ter-kontaminasi? V
Tanggal Pengisian Form : 08 April 2020 Tanda Tangan Tamu :

KEPUTUSAN ATAS DEKLARASI KESEHATAN :

Rencana kunjungan ditolak apabila sekurang-kurangnya :
1. Point 1, 2, 3, dan 4 sama dengan "YA" atau
2. Point 1, 2, dan 4 sama dengan "YA" atau
3. Point 1, 2, dan 5 sama dengan "YA"
KESIMPULAN : Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

(Coret salah satu - diisi oleh Pengundang atau Atasan Karyawan)

Tanggal Pengisian Form : Tanda Tangan Host / Pengundang :
Nama Pengundang :
Dept / Div :

Catatan :
- Form ini diisi oleh tamu yang akan memasuki area perusahaan