FORM DEKLARASI KESEHATAN

Form Health Declaration

(Pencegahan Penyebaran Corona Virus / Prevention Of Corona Virus Spread)
Nama Perusahaan / Company Name :
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) /
Planning Visit (date & hour) :
Lokasi / Location :
Keperluan / Needs :
PIC di UI BDG / PIC in UI BDG :

Beri tanda √ di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi Anda saat ini
Please mark with √ in column “YES” / “NO” based on your condition right now
NO PERTANYAAN / QUESTION YA / YES TIDAK / NO
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke negara/ kota/
tempat yang telah terkonfirmasi terjangkit Virus Corona ?
1
Have you travelled to the country/ city/ place that have confirmed Corona
Virus case in the last 14 days ?
Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/ kerabat dengan kasus
Corona terkonfirmasi ?
2
Have you ever been in direct contact with person/ family member with
confirmed case of Corona Virus ?
Dalam satu minggu terakhir suhu badan melebihi 37,5º C ?
3
For the past week, have your body temperature exceeded 37,5º C ?
Apakah saat ini sedang batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan ?
4
Do you have cough/ flu/ sore throat right now ?
Apakah saat ini sedang pneumonia (sesak nafas) ringan hingga berat ?
5 Do you have pneumonia (difficult in breathing) with category mild until
severe right now ?
Seluruh pertanyaan saya jawab dengan sejujurnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
All question that i answered with honest and responsibility.

Bandung, ..... - .....- 2020

Tanda tangan Tamu
Signature of Visitor

( )
Kesimpulan / Conclusion :

Kunjungan/ Plan Visit DITERIMA (APPROVED) / DITOLAK (DENIED)

(Coret salah satu yang tidak dipilih / Mark the one which wasn’t selected)
(Kunjungan akan Ditolak apabila salah satu point terisi “YA” / Plan visit will be Denied if one point filled “YES”)
Tanggal/ Date : Tanda tangan PIC /
PIC Signature
Nama PIC/ PIC Name :

Jabatan/ Function :
Note : 1. Form yang sudah ditanda tangani sudah diserahkan kepada HRD maksimal dua hari sebelum kunjungan.
2. Satu lembar form hanya berlaku untuk satu orang tamu.