Lampiran 4

FORM DEKLARASI KESEHATAN

(Pencegahan Penyebaran Corona Virus)

Nama : Suarman
No. KTP / Passport : 3204081212640005
Perusahaan : PT Xurya Daya Indonesia
Periode Kunjungan : 02 Oktober 2020 09.00
(tanggal & jam)
Lokasi Kunjungan (gedung :
& lantai)
Keperluan : Site survey
Pihak yang dituju : Bayu Pamungkas/ GA OPS 3 Department

Beri tanda V di kolom "YA" I "TIDAK" sesuai kondisi calon tamu.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Dalam satu minggu terakhir suhu badan >37,3OC? X
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan? X
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ringan hingga berat? X
X
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri ?

5 Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus corona ter-konfirmasi? X
Tanggal Pengisian Form : 30 September 2020 Tanda Tangan Tamu :

KEPUTUSAN ATAS DEKLARASI KESEHATAN :

Rencana kunjungan ditolak apabila sekurang kurangnya :
1. Poin 1, 2, 3 dan 4 sama dengan "YA" atau
2. Poin 1, 2 dan 4 sama dengan "YA" atau
3. Poin 1, 2 dan 5 sama dengan "YA".

Kesimpulan : Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

(coret salah satu − diisi oleh Pengundang atau Atasan Karyawan)

Tanggal Pengisian Form : Tanda tangan HostƒPengundang:

Nama Pengundang :
Dept ƒ Div ƒ Function :

Catatan :
− Form ini diisi oleh tamu yang akan memasuki area perusahaan