Document No:

Page:1 of 1
Version: 1.0
HUMAN RESOURCES DEPARTMENT
Approval Date:
Review Cycle: 3 Years
Author: PHMC Manager
Public Health Investigation Form
Approval: Chief Medical Officer Varicella

Tanggal Wawancara & Jam Nama Pewawancara/Badge#

SATRIA ADJIE / 30005174
Nama Kasus Indeks/No Kasus Badge # No Handphone

Alamat di site Posisi Departemen/Perusahaan

Tanggal terakhir ke sekolah/ Tanggal mulai muncul bintik Tanggal mulai mulai demam:
kantor berair di kulit:

Nama Supervisor/ Orang Tua No Telp Supervisor/ Ortu Hamil minggu ke: Kewarganegaraan:
- INDONESIA

DOB/Sex

Perjalanan Penyakit

H H H H H H H H H H H H H H H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

H H H H H H H H H H H H H H H
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30
6

Keterangan :
H1 : Hari pertama dst
H3 : Kotak Hari ke-30 disi dengan tanggal pertama ruam timbul
0

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 Document No:
Page:2 of 1
Version: 1.0
HUMAN RESOURCES DEPARTMENT
Approval Date:
Review Cycle: 3 Years
Author: PHMC Manager
Public Health Investigation Form
Approval: Chief Medical Officer Varicella

Sebutkan semua keluhan kesehatan

Sebutkan Kontak Serumah/ Sekamar mess

 Apakah ybs sudah di imunisasi dasar lengkap?
 Apakah ybs sudah di vaksin varicella?
 Apakah semua keluarga sudah di vaksin varicella?
 Apakah semua keluarga sudah pernah terkena varicella sebelumnya?
 Apakah ada bertemu orang lain yang sedang sakit cacar dalam 1 bulan terakhir?

Sebutkan Kontak Lain

Lain-lain

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT