Indonesia Formulir Deteksi Dini Penderita Novel

Coronavirus (Covid-19)
Nama No. Telp. (aktif)

JDE Tanggal Pengisian

Jabatan & Tanggal kembali ke Site

Departemen

Alamat tinggal
saat di Site

GEJALA
Berilah tanda "×" di kolom yang sesuai

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Demam / Riwayat demam ☐ ☐

2 Batuk ☐ ☐

3 Flu ☐ ☐

4 Pilek ☐ ☐

5 Nyeri tenggorokan ☐ ☐

6 Sesak nafas ☐ ☐

FAKTOR RISIKO
Berilah tanda "×" di kolom yang sesuai

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

(jika YA, mohon deskripsikan pertemuan
dan tuliskan nama daerah yang dikunjungi
sebelumnya)

1 Memiliki riwayat dari salah satu

kegiatan di bawah ini atau lebih:
» Perjalanan luar negeri atau
daerah terjangkit di
Indonesia dalam kategori
sedang - tinggi (dengan ≥ 6
kasus dikonfirmasi positif
Covid-19 di wilayah terkait)
dalam 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala
(sesuai data dari WHO /
Kemenkes Indonesia)
Data terbaru dapat diakses

Title: Indonesia Formulir Deteksi Dini Penderita Novel Coronavirus (Covid-19)

ID: MSID-4-3696 Version: 1.0 Date Published: 01/04/2020
Thiess Governance System - Uncontrolled Document when Printed
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
(jika YA, mohon deskripsikan pertemuan
dan tuliskan nama daerah yang dikunjungi
sebelumnya)

di www.covid19.go.id
» Terlibat dalam pertemuan
dengan sekelompok orang
di wilayah terjangkit.

2 Memiliki riwayat terpapar oleh

salah satu di bawah ini atau
lebih:
» Riwayat kontak erat dengan
kasus dikonfirmasi Covid-19;
atau,
» Bekerja / mengunjungi
fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan kasus
dikonfirmasi Covid-19; atau,
» Memiliki riwayat demam (≥
37.3 ºC) atau riwayat
perjalanan atau kontak
dengan orang yang ke luar
negeri atau daerah yang
terjangkit.

Anda perlu mengunjungi Anda perlu menghubungi Tidak perlu ke fasilitas kesehatan /
fasilitas kesehatan terdekat paramedic Site paramedic Site

» Gejala 1 atau lebih dengan
Faktor Risiko No.1 / No.2;
atau,
» Faktor Risiko No.2, tanpa
Gejala / Faktor Risiko No.1
» Gejala 1 atau lebih, tanpa Tidak memiliki salah satu dari item di
Faktor Risiko; atau atas
» Faktor Risiko No.1, tanpa
Gejala / Faktor Risiko No. 2

Tindakan: Tindakan: Tindakan:

Hubungi Supervisor/Manager Isolasi diri sesuai kebijakan Site. Bekerja seperti biasa.
Anda dan paramedic site serta
serahkan surat-surat dari fasilitas
kesehatan yang Anda kunjungi ke
paramedic.

Title: Indonesia Formulir Deteksi Dini Penderita Novel Coronavirus (Covid-19)

ID: MSID-4-3696 Version: 1.0 Date Published: 01/04/2020
Thiess Governance System - Uncontrolled Document when Printed 2 of 2