INFORMASI DAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

(INFORMED CONSENT)

DPJP Pelayanan
Penerima Informasi
Isi Informasi Beri tanda “√ ”
(Mohon diisi dengan informasi yang sesuai, dan
bila pasien sudah
tuliskan “TIDAK ADA "apabila tidak diperlukan, beri
No Jenis Informasi mengerti
tanda “{” pada 0 dengan keterangan yang sesuai ,
dan tanda “x” pada 0 dengan keterangan yang
tidak
sesuai )
1 Tindakan Kedokteran Vaksinasi Covid-19
2 Diagnosis Kerja dan Sehat pro vaksinasi
Diagnosis Banding
3 Dasar Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
4 Indikasi Tindakan Preventif
5 Tata Cara Penyuntikan intra muscular deltoid
6 Tujuan Pembentukan imunitas tubuh
7 Risiko Alergi
8 Komplikasi Syok Anafilaktik
9 Prognosis Dubia ad bonam
Kebutuhan darah / produk
10 Tidak ada
darah , serta risikonya
11 Alternatif dan Risiko Tidak ada

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda tangan dan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi nama jelas

Tanda tangan dan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan
nama jelas
memahaminya

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
 INFORMASI DAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan*
NIK : ........................................................
Umur : ........................................................ Tahun
Tempat Kerja : .........................................................

Bersama ini saya menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU*
untuk pelaksanaan vaksinasi COVID-19 yang dilakukan dan informasi yang saya nyatakan pada
sesi skrining adalah BENAR.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan menerima atas
segala resiko yang terjadi dan tidak akan menuntut pihak manapun.

*)Coret yang tidak perlu

................., ...............................
Pembuat Pernyataan,

( .............................................)
KARTU VERIFIKASI PESERTA VAKSINASI COVID-19