RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

ASSOSIATE NURSE(AN)/PERAWAT PELAKSANA
DI INSTALASI RAWAT JALAN
Nam : ............................ Ruangan : .................................
Jabatan : ............................ Tanggal : .................................
Beri tanda (v) pada kolom yang paling tepat :
Ya : jika pernyataan memenuhi ≥ 70%
Tidak : jika pernyataan memenuhi < 70%

TIDA KETERANGA
NO KEGIATAN/ PENILAIAN YA
K N

A Penerapan proses keperawatan

Melakukan pengkajian data fokus
1
keperawatan (D,W)
2 Menentukan masalah/diagnosa
keperawatan pasien
3 Membaca rencana keperawatan yang
telah dibuat PN (O,W)
4 Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan renpra yang dibuat oleh
PN (O,D)
5 Melakukan tindakan sesuai dengan
SPO. (O,W)
6 Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan. (D)
7 Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan dan pengisian
pemantauan nyeri, resiko jatuh dll ( D
)
8 Memberikan Pendidikan kesehatan
pada pasien (D,O,W)
9 Melaksanakan kegiatan Discharge
planning. (O,D,W)
10 Melakukan serah terima sesuai proses
keperawatan secara komprehensif.
(O,D,W)
B Penerapan komunikasi terapeutik
 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

11 Memperkenalkan diri setiap mulai

dinas. (O,W)
12 Membuat kontrak sebelum
melakukan tindakan. (O,W)
13 Memberi penjelasan terhadap
tindakan yang dilakukan. (O,D)
14 Melakukan komunikasi pada fase
kerja. (O,W)
15 Melaporkan kondisi pasien pada PN.
(O,W,D)
16 Melakukan terminasi setelah selesai
dinas, (jika pasien mau pulang).
(O,D,W)
17 Bersikap empati dan terbuka ,
Mendengarkan dengan penuh
perhatian. (O,W).
C Kerjasama tim
Berpartisipasi dengan kegiatan
18 ruangan: DRK, Ronde keperawatan
dll.
18 Mampu bekerja sama dengan anggota
tim. (O,W)
19 Membina hubungan baik dengan tim
lain. (O,W)
20 Menerapkan kom,unikasi yang efektif
dengan anggota tim lain ( O,W)
D Diri dan lingkungan
21 Kerapihan penampilan. (O,W)
22 Memelihara kebersihan dan kerapihan
limgkungan. (O,W)
E Sikap dan perilaku
23 Bersikap ramah, sopan dan santu( O,
W)
24 Melakukan kegiatan, sesuai
dengantugas dan kewenangannya
( ( O,W)
25 Sigap dan responsive dalam
menanggapi keluhan pasien ( W,O)
26 Taat dan patuh terhadap peraturan
etik, dan disiplin( penjadwalan, jam
kehadiran, seragam )
TOTAL SCORE
 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

a. Ya =1
Tidak =0
D = Dokumen
O = Observasi
W = Wawancara
b. Nilai Jumlah total nilai/26 x 100 =..........%

c. Range nilai ≥90 – 100 : Baik sekali

≥80 – 89 : Baik
≥70 - 79 : Cukup
< 70 : Kurang
d. Aspek Positif .........................................................................
.........................................................................
e. Aspek yang perlu ..........................................................................
peningkatan ..........................................................................
f. Kesimpulan hasil ..........................................................................
g. Tanggapan yang ..........................................................................
disupervisi ..........................................................................

h. Pengarahan langsung ..........................................................................

..........................................................................
i. Saran/ tindak lanjut .........................................................................
.........................................................................

Perawat yang menilai/HN/PN Perawat yang dinilai

( ) ( )
NIK: NIK :
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

EVALUASI KINERJA
TENAGA PERAWAT PELAKSANA
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d Juni 2013

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI

 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

Nama : Sr. Juju Juariah, AMK Nama : Sulistiani, AMK

Pangkat/Gol. : III/c Pangkat/Gol. : II/c
NRP/NIP : 196110031982032001 NRP/NIP :
197804252010122000
Jabatan : Kaurwat Lantai 2 Perawatan Jabatan : Perawat Pelaksana
IKA
Unit Kerja : Subinstalasi Rawat Inap C Unit Kerja : Subinstalasi Rawat
Inap C
PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA
1 2 3
A Kejujuran    

B Sikap Perilaku      √

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum      

2 Bersikap ikhlas      √

C  Loyal terhadap pimpinan      

1 Mentaati arahan dari pimpinan      √

2 Mematuhi peraturan yang berlaku      √

D Penampilan      

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan      √

2 Kelengkapan Atribut     √

3 Kerapihan      √

E Kemampuan bekerja dalam tim      

1 Melakukan koordinasi     √

2 Mau menerima saran     √

3 Mau menerima koreksi √

4 Mampu bekerja sama dalam tim √

F Bekerja sesuai dengan SOP

1 Melakukan identifikasi masalah √

2 Merencakan tindakan √

3 Memeriksa kelengkapan alat √

4 Bekerja sesuai SOP √

 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

5 Melakukan evaluasi √

6 Melakukan dokumentasi keperawatan √

G Laporan kegiatan harian

1 Mempunyai buku harian kerja √

2 Mengisi buku harian kerja √

3 Melakukan evaluasi kerja √

H Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu √

2 Mengikuti apel √

3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja √

4 Ijin sesuai prosedur

5 Jumlah kehadiran sesuai aturan √

I KOMPETENSI KHUSUS

Melakukan asuhan keperawatan untuk menstimuli

1 pertumbuhan bayi dan anak √

Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah bayi dan

2 balita √

Melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan konsep

3 atraumatic care √

Melakukan asuhan keperawatan dengan prosedur diagnostik

4 dan penatalaksanaannya √

Melakukan asuhan keperawatan pasien pemenuhan cairan

5 dan elektrolit √

Sub Total 90

Total

Mengembangkan Perencanaan:mengisi buku harian kerja, melaksanakan asuhan sesuai standar

Tujuan yang akan datang

Pengisian buku harian kerja 85 %, evaluasi kerja 80 %, apel pagi saat dinas pagi 100%, kecuali tugas khusu
 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Jl. Kyai Tapa – Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp 5682011, 5605800, Ext. 147 & 362

Komentar pegawai
melaksanakn evaluasi kerja untuk meningkatkan kinerja

Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
: Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukannya
2. : Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Total Skor
Cara Penilaian : x 100%= 94 x 100 = 75,8
Skor Tertinggi 124

Jakarta, Juni 2013 Jakarta, Juni 2013

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

Sulistiani, Amk Sr. Juju Juariah, Amk

PNS III/c NIP.196110031982032001 PNS III/c NIP. 196110031982032001

Jakarta, Juni 2013

Pegawai Yang Dinilai

Sulistiani, Amk
PNS III/c NIP.196110031982032001