PAKTA INTEGRITAS

Menindaklanjuti Prosedur Tentang Pencegahan dan Penyebaran COVID-19 yang bertujuan untuk melindungi kesehatan karyawan/ti dan keluarga
serta keberlanjutan aktivitas pertambangan dan menyikapi penyebaran COVID-19 melalui transmisi lokal di wilayah Operasional Tambang
PT Adaro Indonesia, serta mengacu pada:

1. Circular Letter BOD Adaro Energy No.2020/HSE/AE/007 tertanggal 26 Maret 2020 Perihal Identifikasi dan Respon Terhadap Karyawan
Kelompok Rentan COVID-19.
2. Surat Edaran BOD Adaro Energy No.2020/HSE/AE/008 tertanggal 24 Juni 2020 Perihal Panduan Pelaksanaan Protokol Kesehatan untuk
Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 pada New Normal di Tempat Kerja.
3. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.20/ AI-MGT-MO/ III/ 2020 tertanggal 11 Maret 2020 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 19 (COVID-19) di Area Operasional PT Adaro Indonesia.
4. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.24/ AI-MGT-MO/ III/ 2020 tertanggal 19 Maret 2020 tentang Tindak lanjut dan Penegasan
Memorandum KTT Pencegahan dan Pengendalian Penyebaran Coronavirus Disease 19 (COVID-19) di Area Operasional PT Adaro
Indonesia.
5. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.51/ AI-MGT-MO/ VI/ 2020 tertanggal 8 Juni 2020 tentang Instruksi Pencegahan Transmisi Lokal
dan Penerapan New Normal.

Maka, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NRP :
Perusahaan : BUMA
Jabatan : Mekanik
Dengan ini saya berjanji pada diri pribadi, perusahaan & Tuhan YME untuk:

1. Menjalankan dan mematuhi semua peraturan dan kebijakan yang dikeluarkan oleh PT Adaro Indonesia terkait dengan pencegahan dan
penanganan COVID-19 baik berupa Surat Edaran, Memorandum KTT, maupun Internal Memorandum yang telah ditetapkan.
2. Disiplin atas penerapan dan kebiasaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), menggunakan masker dan menjaga social – physical
distancing pada saat beraktivitas di luar rumah/ tempat tinggal/ tempat kerja/ mess masing-masing.
3. Karyawan/ti tidak keluar rumah, mendatangi/ berkumpul dengan teman, berkunjung/ bersilaturahmi tatap muka dengan tetangga, keluarga
yang tidak serumah kecuali orang tua, serta menunda kegiatan bersama kemasyarakatan/ keagamaan di luar area operasional yang
mengharuskan berkumpul banyak orang sampai dengan ada instruksi/ aturan terupdate dari PT Adaro Indonesia. Apabila terpaksa, wajib
memakai masker, jaga jarak, tidak bersalaman, memakai hand sanitizer dan segera kembali ke rumah/ tempat tinggal/ mess masing
masing.
4. Tidak berinteraksi secara tatap muka langsung dengan karyawan/ti antar Perusahaan dan/atau anggota masyarakat yang tidak
berkepentingan dan mengganti cara komunikasi dengan memanfaatkan teknologi komunikasi (secara online) atau dengan menjalankan
protokol pencegahan dan pengendalian penyebaran COVID-19.
5. Mengisi formulir self-risk assessment untuk mengetahui tingkat risiko pada H-1 masuk kerja dan apabila didapati hasil penilaian ≥ 1
(kategori high risk) maka wajib melaporkan dan mengirimkan kepada Penanggung Jawab Area/ Penanggung Jawab Operasional
Perusahaan masing-masing dan tidak diperkenankan masuk bekerja/ ke site (lihat lampiran).
6. Melaporkan segera ke atasan dan/atau memeriksakan diri kepada dokter Perusahaan apabila mengalami kondisi sakit gejala COVID-19
(demam > 37.3°C/ batuk/ pilek/ sakit tenggorokan/ sesak nafas) dan stop bekerja atas rekomendasi Dokter/ paramedis Perusahaan/
fasilitas kesehatan lainnya.
7. Mencari informasi yang valid dan terkini tentang status penyebaran COVID-19 di area sekitar (khususnya ring-1) termasuk keluarga/
kerabat, dan tempat kerja agar dapat melakukan tindakan pencegahan lebih lanjut.
8. Jujur dan terus terang pada diri, keluarga/ kerabat serumah, masyarakat serta atasan/ tim gugus tugas COVID-19 terkait dengan hal-hal
di atas.
9. Untuk menekan penyebaran COVID-19 melalui potensi aerosol menjadi kontributor terhadap droplets, maka saya dengan penuh
kesadaran tidak merokok minimal mulai/ menuju halte/ titik penjemputan/ pengantaran karyawan/ti sebelum/ sesudah Area Operasional
PT Adaro Indonesia.
10. Melaporkan ke Call Center COVID-19 (082155304656) dan/atau Safety Hotline (08115477144) apabila ada karyawan/ti lain yang
melanggar ketentuan yang ditetapkan Perusahaan.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari poin-poin pernyataan dalam Pakta Integritas tersebut diatas, maka saya bersedia dapat dikenakan
sanksi sesuai dengan PKB yang berlaku dan dapat dihubungkan ke dalam sanksi jumlah pelubangan di SPDK (maks. lubang 6) mendasarkan
dengan ketentuan yang berlaku di PT Adaro Indonesia dan atau masing-masing Perusahaan Mitra Kerja.

Tanjung, ……………….. 2021

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

…………………… ……………………..
Karyawan Atasan Langsung

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com
Lampiran
FORMULIR SELF-RISK ASSESSMENT
RISIKO COVID-19

Nama :
Perusahaan :
NRP :
NIK (No. KTP) :
Jabatan & Departemen :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, saya selalu JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah saya pernah mengalami hal hal berikut:

Jika Ya, Jika Tidak,

No Pertanyaan Ya Tidak
Skor Skor
Tidak menjalankan PHBS, tidak menggunakan masker
di luar rumah, tidak menerapkan Hand/ Personal
Hygiene dan Social/ Physical Distancing yang memadai
1 selama keluar rumah/ tempat umum tanpa menjalankan v 1 0
protokol P2 COVID-19 (pasar, fasyankes, kerumunan
orang/ mengikuti kegiatan yang melibatkan orang
banyak, dan lain lain)?

2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum? v 1 0

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/

3 wilayah/ kota yang melaporkan adanya (wilayah yang v 1 0
terjangkit / transmisi lokal/ zona merah) kecuali di ring-
1?
Kontak dengan pasangan yang bertugas di fasilitas
4 kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik atau v 1 0
fasilitas karantina seseorang/ pasien konfirmasi positif
COVID-19 atau tempat kerja dg transmisi lokal.
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang
dinyatakan ODP, PDP atau positif COVID-19 (berjabat
5 v 1 0
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu
rumah)?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk / pilek/ sakit
6 v 1 0
tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir?

JUMLAH TOTAL

Kategori Risiko
0 = Risiko Kecil
> 1 = Risiko Besar

Tindak Lanjut:
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan PCR.
 Risiko kecil, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk tempat
kerja. Apabila didapatkan suhu > 37.30C (setelah melalui 2x pemeriksaan dengan jeda 5 menit dan
dengan hasil > 37.30C) agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas kesehatan. Jika dipastikan
pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk bekerja.

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 ------------------------------------------------ --------------------------- www.adaro.com