A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru PNS
Pendidikan : SMP
Alamat : Jombang
2. Keluhan Utama
Bapak mengatakan muntah secara tiba-tiba dan mengalami kelumpuhan
mendadak bagian tangan kanan, kaki kanan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Jum’at, tanggal 08 Oktober 2021 Tn. G mengeluh tidak bisa
berjalan setelah bangun tidur. Tn. G mencari bantuan dengan merangkak karena
kaki dan tangan sebelah kanannya tidak bisa digerakkan. Kemudian keluarga Tn. G
membawanya ke RSI Bahrul Ulum, Jombang.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. G mengatakan 5 tahun lalu di diagnosa hipertensi dan tidak pernah
melakukan pemeriksaan diri secara teratur.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. G mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus.
6. Pemeriksaan Fisik
1
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum paisen lemah, TD
200/160 mmHg, Hr 100 x/menit, RR 25 x/menit,suhu 36C, TB 160cm, BB 80kg,
bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-), suara napas, wheezing -/-,
ronchi -/-, akral dingin, CRT<2 detik.
7. Pemeriksaan PerSistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Mulut
Inspeksi : Pucat
Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-)
b. Sistem Cardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : oedem (-)
Mata
Inspeksi : Ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, pembesaran vena jugularis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
Dada
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada tetap baik/simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1, S2 normal
Ekstremitas Atas
2
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)
c. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Mulut
Inspeksi : Pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Lidah
Inspeksi : Warna pucat, lidah jatuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
e. Sistem Neurologi
inspeksi : Kesadaran komfos mentis
Pemeriksaan Nervus I – XII
I. Nervus Olfaktorius
Tn. G dapat membedakan aroma (bau-bauan) melalui hidung
II. Nervus Optikus
Tn. G mampu melihat dan membaca tulisan dengan benar
3
III. Nervus Okulomotoris, Troklearis, dan Abdusen
Tn. G dapat menggerakkan bola mata, dapat memutar bola mata, reflek pupil
melambat
IV. Nervus Trigeminus
Reflek kornea normal, Tn. G tidak bisa merasakan sensasi wajah, tidak ada
gangguan pada kelopak mata atas, parese (+)
V. Nervus Fasialis
Tn. G dapat mengerutkan dahi dan dapat memejamkan mata
VI. Nervus Auditorius
Tn. G dapat mendengar dengan baik
VII. Nervus Glosofageal
Tn. G dapat membedakan rasa makanan, seperti manis, pedas, pahit dll
VIII. Nervus Vagus dan Nervus Asesorius
Tn. G dapat menoleh kanan dan kiri, bisa mengangkat sedikit pundaknya.
IX. Nervus hipoglosus
Lidah jatuh, dapat menelan makanan, uvula bergerak keatas saat berkata A..
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
2. Konstipasi berhubungan dengan aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
C. Analisa Data
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (0066)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Neurosensori
Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan
DEFINITION: kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intrakranial
DEFINING 1. Sakit kepala
CHARACTERISTICS 2. Gelisah
3. Agitasi
4. Muntah (tanpa disertai mual)
5. Tampak lesu/lemah
6. Fungsi kognitif terganggu
7. Tekanan intrakranial TIK > 20 mmHg
8. Papiledema
4
9. Postur deserebrasi (ekstensi)
Konstipasi (0049)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Eliminasi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak
DEFINITION: tuntas serta feses kering dan banyak
1. Defekasi < 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
3. Mengejan saat defekasi
DEFINING 4. Feses keras
CHARACTERISTICS 5. Peristaltik usus menurun
6. Distensi abdomen
7. Kelemahan umum
8. Teraba massa pada rektal
5
3. Ketidakcukupan diet
8. Konfusi
9. Depresi
6
Defisist perawatan diri (0109)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Perilaku
(NANDA-I)
Subkategori : Kebersihan Diri
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
DEFINITION:
1. Menolak melakukan perawatan diri
DEFINING 2. Tidak mampu mandi atau mengenakan pakaian atau makan atau ke
CHARACTERISTICS toilet atau berhias secara mandiri
3. Minat melakukan perawatan diri kurang
1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
D. Intervensi Keperawatan
NIC NOC
7
pasien dan respon
neurologi
terhadap aktivitas
perawatan
4. Catat perubahan
pasien dalam
berespon
terhadap stimulus
5. Posisikan tinggi
kepala tempat
tidur 30 derajat
atau lebih
6. Dorong
keluarga/orang
yang penting
untuk berbicara
dengan pasien
7. Lakukan latihan
ROM pasif
8. Pertahankan suhu
normal
NIC NOC
8
NIC NOC
E. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas 15-10-2021 1. Monitor tanda-tanda vital
adaptif intrakranial Nadi : 100x/menit
berhubungan dengan Jam 12.45 RR: 25x/menit
edema serebral Suhu: 36 °C
CRT : < 2 detik
Membran mukosa pucat
Lidah jatuh
Reflek sensasi wajah (-)
9
2. Posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30 derajat
atau lebih
DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
2. Konstipasi berhubungan 15-10-2021 1. Monitor tanda dan gejala
dengan aktivitas fisik konstipasi
harian kurang dari yang Jam 13.00
dianjurkan Tn. G Muntah-muntah
4. Instruksikan pada
pasien/keluarga pada diet
tinggi serat dengan cara
yang tepat
DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
3. Defisit perawatan diri 15-10-2021 3. Monitor kebersihan kuku
sesuai dengan kemampuan
berhubungan dengan Jam 13.15 merawat diri pasien
kelemahan
memotong kuku Tn. G
10
untuk membersihkan
kukunya
F. EVALUASI
DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1. 15-10-2021 Penurunan kapasitas adaptif S :
intrakranial berhubungan
dengan edema serebral Tn G mengatakan tidak ada
Jam 13.30 keluhan
O:
KU: lemah
TD : 200/160 mmHg
Nadi: 100x/menit
RR: 25x/menit
Suhu: 36
Lidah jatuh
reflek sensasi wajah (-)
A:
P:
11
rencana dilanjutkan
DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2. 15-10-2021 Konstipasi berhubungan S:
dengan aktivitas fisik harian
Tn. G mengatakan belum bisa
kurang dari yang dianjurkan
Jam 13.30 BAB
O:
TD 200/160
Nadi 100x/menit
RR 25x/ menit
Suhu 36 Error: Reference
source not found
Intake : air putih,nasi, sayur
Output: muntah-muntah
A:
Masi muntah muntah
P:
Rencana dilanjutkan
12
DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
13
3. 15-10-2021 Defisit perawatan diri S:
Tn. G mengatakan rambutnya
berhubungan dengan terasa lusuh dan gatal
Jam 13.30
kelemahan
O:
Rambut terlihat lusuh dan kotor
Kuku Bersih
Tidak mampu mandi
Tdak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara
mandiri
TD 200/160
Nadi 100x/menit
RR 25x/ menit
Suhu 36
A:
Rambut lusuh dan kotor
Tidak mampu mandi,
Tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara
mandiri
P:
Rencana dilanjutkan
14