MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 10

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas 1 Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 7

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 3

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 60

Dokter Spesialis

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1

Perawat

Bidan

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : Puskesmas Rawat Inap Sajira
Kode Puskesmas/Fasyankes : P3602130201
Alamat : Kp. Sadang Desa Sajira Kec. Sajira Kab. Lebak
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 0821 14641449
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama vaksinator,
tenaga kesehatan dan Kondisi

Sabun Cair dan Air

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per
petugas lain untuk

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin

Handscoen (Pcs)
Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

sesi pelayanan

Hand Sanitizer
Masker Medis
No. petugas lain yang Lemari Es

Kit Anafilaktik
Refrigerator)

Desinfektan
Face Shield
Nakes atau

membantu
Vaksinator

pelayanan

Form KIPI
Es Vaksin

mengalir
terlibat dalam tim Vaksin
skrining

Carrier

Carrier

Apron
pelayanan Jumlah Sumber

Berfungsi

berfungsi
kebutuhan Pembiayaan

Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Senin -
1 1 1 3 Lilis Sutianah, S. Kep 08.00 - 10.00 15 1 MK 204 V 2001 8 V 2005 V V V V V V V V V 76,170,000 APBN
Kamis
dr. Shely Okta Herdiana 11.00 - 13.00
Sri Ratnasari, Amd. Kep
Abdul Halim, S.Kep, Ners
Fidal Fitri, Amd. Kep

Kolom Keterangan KolomKeterangan

1 Jelas 16 Jelas
2 Jelas 17 Sesuai kebutuhan
3 Jelas 18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 Jelas 19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal:
7
sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani 23 Sesuai kebutuhan
9 Jelas 24 Sesuai kebutuhan
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
11 Jelas 26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Jelas 27 Tuliskan sumber pembiayaan
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
No. Telpon COVID-19
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

Kp. Sadang
1 Puskesmas Sajira 0821 14641449 1 1
Desa Sajira

Kp.
2 Klinik Ananda 0220B031 Sukamanah 0813 81060366 1 1
Desa Sajira
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondis
aksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
kesehatan dan

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

sesi pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

Vaksin
yang terlibat
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14

dr. Shelly, Lilis

Sutianah, S. Kep, Sri 08.00 -
Ratnasari, Amd. Kep, Senin - 10.00 ,
3 15 1 MK 204
Fidal Fitri, Amd. Kep, Kamis 11.00 -
Abdul Halim, S. Kep, 13.00
Ners

dr. Venny, Pahlawati, 08.00 -

Amd. Keb, Nunik, Senin - 10.00 ,
3 15 1 Kulkas
Amd. Kep, Mila, Amd. Rabu 11.00 -
Keb, Septi, Amd. Keb 13.00
 -19
ES LAIN

V
V
15
Berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17

2019
2001
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

1
8
18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Baik
Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20

2019
2005
Vaccine Carrier

V
V
21
Form KIPI

V
V
22

Kit Anafilaktik

V
V
23

Handscoen (Pcs)

V
V
24

Masker Medis

V
V
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
ebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31

V V V V 35,000,000 APBN

V V V V 7,000,000 APBN
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal Jumlah Biaya yang Sumber

No Jenis Kegiatan Frekuensi Sasaran Pelaksana
Pelaksanaan dibutuhkan Pembiayaan

21 Desember 2020,
1 Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 2x Petugas Kesehatan Tim Kesehatan 7,540,000 APBN
25 Januari 2021

Lintas sektor (Camat, Danramil,

2 Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 1x 13 Januari 2021 Tim Kesehatan 2,870,000 APBN
kapolsek, dll)

Masyarakat (Ibu-ibu, tokoh

3 Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 8X Januari 2021 Tim Kesehatan 23,760,000 APBN
agama, pemuda, dll)

10

11

12

13
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

Puskesmas Sajira
TV program
: Lebak
: Banten

Radio Program

Surat Kabar

Videotron
: Puskesmas Rawat Inap Sajira

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

V Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
V

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
V kesehatan
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
V

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

V

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

V

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
V

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

V

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

Rencana Sumber
DAERAH Ketersediaan
TITIK PEMBERANGKATAN- JUMLAH BIAYA TRANSPORTASI (RP) biaya (BOK, APBD,
NO PUSKESMAS /KAMPUNG/DUSUN Pembiayaan
TUJUAN SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
SULIT YG DILAYANI (Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)
Kp. Cibeurih, Kp.
Puskesmas Sajira - Desa 6 ORNG X
1 Sajira Cilaketan, Kp. 200,000 APBN T
Margaluyu 100.000/hr
Ciseudang

Puskesmas Sajira - Desa kp. Cipunglu, Kp. 6 ORNG X

2 Sajira 200,000 APBN T
Maraya Cikoneng, Kp. Kumpai 100.000/hr

Puskesmas Sajira - Desa 6 ORNG X

3 Sajira Kp. Pedes, Kp. Rangkas 200,000 APBN T
Sukamarga 100.000/hr
maraya, Kp. Sukaraja

JUMLAH