Responden:
KetuaSatuanPendidikan/Penyelenggara
Nama : ……………………………………………………...
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………...
No. Handphone : ……………………………………………………...
Alamat email : ……………………………………………………...
Nama Lembaga : ……………………………………………………...
Alamat Lembaga : ……………………………………………………...
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………...
Provinsi : ……………………………………………………...
Nomor NPSN : ……………………………………………………...
Status Akreditasi : ……………………………………………………...
Jumlah Peserta Didik : ……. Orang Tahun ………
……. Orang Tahun ………
……. Orang Tahun ………
Nama Komunitas Adat : ……………………………………………………...
(Khusus KD-KAT)
A . Perencanaan Pembelajaran
1. Ketersediaan Dokumen Kurikulum (Permendikbud No. 42 Tahun 2014 dan
Permendikbud No. 86 Tahun 2015)
5 Tersedia dan dipahami oleh pengelola dan pendidik
4 Tersedia dan dipahami oleh pengelola saja
3 Tersedia dan dipahami oleh pendidik saja
2 Tersedia, namun tidak dipahami
1 Tidak tersedia
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
B . Standar Isi
7. Ruang pembelajaran teori
5 81% s.d. 100% dalam kondisi layak/baik
4 71% s.d. 80% dalam kondisi layak/baik
3 61% s.d. 70% dalam kondisi layak/baik
2 51 s.d. 60% dalam kondisi layak/baik
1 <50% dalam kondisi layak/baik
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
10. Prasarana pendukung pembelajaran: kursi dan meja pendidik, kursi dan
meja peserta didik, karpet, tikar, dan sebagainya
5 81% s.d. 100% dalam kondisi layak/baik
4 71% s.d. 80% dalam kondisi layak/baik
3 61% s.d. 70% dalam kondisi layak/baik
2 51 s.d. 60% dalam kondisi layak/baik
1 <50% dalam kondisi layak/baik
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
CatatanPermasalahan
CatatanPermasalahan
Saran/Rekomendasi/Pembinaan/pemberiancon
tohdariSupervisor
(…………………………………..)