Nama : MIRZA VALENCIO

RS. OTAK DR. Drs. M.HATTA

SHADIQ

BUKITTINGGI
NIK :
No. RM : 00143630 (L)
Tgl Lahir : 28-06-2016

ASSESMEN MEDIS IGD

Hari/Tanggal : Minggu , 24-10-2021 Jam Masuk : 23:00 WIB

Jam Ditolong : 23:00 Jam Keluar : 01:30 WIB

Jenis Kasus :
Bedah

Neurologi

Non-Neurologi

ANAMNESIS :
AUTO

ALLO

ANAMNESIS

kejang 1x setengah jam SMRS. selama < 5 menit. kejang kelonjotan kedua tangan, mata mendelik ke
atas. setelah kejang pasien sadar, muntah 1x.
Demam (+) sejak 1 hari SMRS, Batuk (-), flu (-),
Nyeri tenggorok (-), sesak nafas (-), hilang penciuman (-), hilang pengecapan (-)
BAB biasa,
mencret (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU : TAMPAK SEDANG Kesadaran : Komposmentis

TD : / mmHg GCS : E : 4 M : 6 V : 5

Nadi : 94 x/i Motorik : + +     5 5

++ 55
Pernafasan : Sensorik :
Literalisasi Kiri

Literalisasi Kanan

BB : 16 Kg

Status Generalis :

E : 4 M : 6 V : 5

Status Lokalis :
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/-, tidak cekung
Cor : irama regular, bising (-)
Pulmo:
Suara nafas Vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Abd: Bising Usus (+)
normal, Nyeri tekan (-), turgor baik
Extremitas: Akral
hangat, CRT <2s
Diagnosis Kerja :

- Febrile convulsions(utama)

Diagnosis Banding :

KDS

Pemeriksaan Penunjang :

Nama : MIRZA VALENCIO

RS. OTAK DR. Drs. M.HATTA
SHADIQ

BUKITTINGGI
NIK :
No. RM : 00143630 (L)
Tgl Lahir : 28-06-2016

ASSESMEN MEDIS IGD

TERAPI / TINDAKAN
:

Nama Obat/Infus Frekuensi Dosis Cara Pemberian Nama & Tanda Tangan

IVFD KAEN 1 B + KCl 10 mEq 13 tpm IVFD

(dr. Muhammad Syaifullah)

O2 2lpm nasal kanul

(dr. Muhammad Syaifullah)

Pct syr 3x 1.5 cth po

(dr. Muhammad Syaifullah)

diazepam 3x 4.5 mg PO

(dr. Muhammad Syaifullah)

Nama : MIRZA VALENCIO

RS. OTAK DR. Drs. M.HATTA
SHADIQ

BUKITTINGGI
NIK :
No. RM : 00143630 (L)
Tgl Lahir : 28-06-2016

ASSESMEN MEDIS IGD

KESIMPULAN AKHIR
:

Dirawat di : Rawat Anak Pulang :

Pindah Jam : 00:59:38 WIB

Izin Dokter Jam : .......
WIB

Atas Permintaan Sendiri Jam : .......
WIB

Tindak lanjut

Kontrol ke poli
Jam : 00:59:38
WIB

Puskesmas

Rujuk Ke Rawat Inap
Alasan Rujuk : Terapi lebih lanjut

KONDISI SAAT PULANG

:

Sembuh
Perbaikan
Tidak Sembuh
Meninggal, JAM : WIB
DOA

OBSERVASI

subject Object

Assesment Plan


Nama : MIRZA VALENCIO

RS. OTAK DR. Drs. M.HATTA
SHADIQ

BUKITTINGGI
NIK :
No. RM : 00143630 (L)
Tgl Lahir : 28-06-2016

ASSESMEN MEDIS IGD

KONSULTASI KE DOKTER SPESIALIS
:

dr. Sofni Samen, Sp.A, M.Biomed

Tgl. Konsultasi
: 24-10-2021 23:45

Catatan Konsultasi
:

-IVFD KAEN 1B + KCl 10 mEq 13 tpm makro (kebutuhan cairan 1300 cc/24 jam)
- Pct syr 3x1.5 cth po
- diazepam
3x4.5 mg po

Dokter

(dr. Muhammad Syaifullah)

No.SIP 446/101/DPMPTSPPTK/SIP-DR/2021

Nama Jelas & Tanda Tangan