STUDI KASUS FARMASI

Hasil belajar
Studi kasus Level Mb: Anda akan dapat:

1. menafsirkan tanda dan gejala klinis

2. mengevaluasi data laboratorium
3. menilai secara kritis pilihan pengobatan
4. nyatakan tujuan terapi
5. menjelaskan rencana perawatan farmasi untuk menyertakan nasihat
kepada seorang dokter
6. gambarkan prognosis dan komplikasi jangka panjang
7. menjelaskan masalah farmasi sosial yang dapat mencakup masalah
pasokan (misalnya perawatan kompleks di rumah, kesesuaian dan
kepatuhan) dan masalah gaya hidup
8. gambarkan pemantauan terapi.

Skenario

Mr FG adalah pensiunan guru sekolah berusia 69 tahun yang dirawat di unit

gawat darurat karena mengeluh sakit dada yang parah setelah menaiki
tangga di rumah putrinya. Di ambulans dia diberikan aspirin 300 mg.
Setibanya di rumah sakit dan pemeriksaan dan peninjauan selanjutnya oleh
dokter yang menerima informasi berikut diperoleh.

Riwayat kesehatan sebelumnya

Hipertensi (10 tahun). Diabetes mellitus tipe 2 (baru-baru ini didiagnosis,

sedang diet terkontrol). Pasien adalah perokok biasa (> 40 per hari) dan
minum kurang lebih 10 unit alkohol per minggu. Dia menderita osteoartritis
lutut.

Sejarah keluarga

Ayah meninggal setelah infark miokard pada usia 60 tahun. Tidak ada riwayat
penyakit kardiovaskular ibu.
 Sejarah obat

Alergi: Trimethoprim. Pak FG sudah meminum tablet MR diklofenak 75 mg

(dua kali sehari) dan nifedipine (Adalat Retard) tablet MR 20 mg (dua kali
sehari). Keduanya dihentikan saat masuk.

Tanda dan gejala pemeriksaan

 Suhu 36,4 ° C
 Tekanan darah 160/80 mmHg
 Denyut jantung 75 bpm, teratur
 Laju pernapasan 15 napas per menit
 Tidak ada ronki basal di paru-paru.

EKG yang diambil segera pada saat kedatangan menunjukkan elevasi ST 3

mm di sadapan inferior.

Diagnosa

Diagnosis awal dari infark miokard dibuat.

Hasil tes yang relevan

Hitung darah lengkap, tes fungsi hati, elektrolit dan fungsi ginjal, CXR,
kolesterol total, hitung darah lengkap dan glukosa darah diambil saat masuk.

Pertanyaan

1 Apa tes diagnostik dan biokimia lebih lanjut yang harus dilakukan untuk
membantu memastikan diagnosis?

2 Apa itu infark miokard dan apa gejala klasiknya?

 Perawatan awal
Sekitar 45 menit setelah timbulnya nyeri dada, pasien menerima perawatan
berikut di unit gawat darurat:

 heparin 5000 unit stat

 reteplase 10 unit iv bolus diikuti oleh 10 unit iv bolus setelah 30 menit
 diamorfin 2.5 mg IV stat
 Metoclopramide 10 mg stat.

Infus insulin sliding scale unit Actrapid 50 yang dibuat hingga 50 mL dengan
natrium klorida 0,9% dimulai dan dititrasi terhadap glukosa darah.

3 Jelaskan mekanisme kerja trombolitik seperti reteplase pada infark miokard

akut.

Pasien kemudian dipindahkan 2 jam kemudian ke unit perawatan koroner

karena dia bebas dari rasa sakit. Sebagai apoteker klinis bangsal, Anda
bertanggung jawab atas tinjauan harian bagan obat dan nasihat kepada staf
medis dan perawat tentang semua aspek perawatan obat untuk pasien di
bangsal. Tes berikut yang diambil saat masuk dilaporkan:

Na + 134 mmol / L (135–145 mmol / L)

K+ 4,3 mmol / L (3,5–4,0 mmol / L)

Urea 5,2 mmol / L (0–7,5 mmol / L)

81 mikromol / L (35–125
Kreatinin
mikromol / L)

Total kolesterol 5,9 mmol / L (<4 mmol / L)

Gula darah 4,4 mmol / L (4–10 mmol / L)

4 Setelah dosis awal heparin (5000 unit stat), berapa dosis heparin yang
harus diberikan dengan infus iv dan untuk berapa lama?

5 Kelas obat apa yang harus dimulai sebagai pengobatan pencegahan

sekunder standar setelah infark miokard akut pada pasien ini?
6 Untuk setiap golongan obat yang akan dimulai sebagai keadaan
pencegahan sekunder (a) pilihan obat yang sesuai dan (b) dosis awal.
Tunjukkan bukti uji klinis dan pedoman nasional apa yang mendukung
penggunaan obat yang telah Anda sebutkan.

7 Karena pasien ini menderita diabetes melitus tipe 2: (a) Jenis obat / obat
apa yang disebutkan di atas sebagai standar pencegahan sekunder yang
dapat menimbulkan masalah pada pasien ini? (b) Masalah apa yang mungkin
dialami dalam penggunaan obat / golongan obat ini pada pasien diabetes
mellitus tipe 2? (c) Obat alternatif apa yang dapat Anda rekomendasikan?

8a Jika pasien ini mulai menggunakan statin sebagai pengobatan penurun

kolesterol, kapan kolesterol total selanjutnya harus diperiksa setelah mulai
minum obat?

8b Konseling apa yang harus diterima pasien sehubungan dengan efek

samping statin?

9 Tn. FG mengalami infeksi dada 4 hari setelah masuk dan diresepkan

amoksisilin 500 mg tiga kali sehari dan eritromisin 500 mg empat kali sehari.
Masalah apa yang mungkin ditimbulkan oleh terapi statin pasien ini dan
nasihat apa yang akan Anda berikan untuk menghindari masalah ini terjadi?

Jawaban

1 Apa tes diagnostik dan biokimia lebih lanjut yang harus dilakukan untuk
membantu memastikan diagnosis?

Troponin

Enzim troponin terdiri dari troponin T, C dan I yang terletak di dalam otot
jantung dan rangka. Isoform jantung troponin T dan I diekspresikan secara
eksklusif dalam miosit jantung. Mereka bertindak sebagai penanda sensitif
dan spesifik dari kerusakan jantung. Peningkatan awal troponin dapat dilihat
dalam waktu 3-4 jam setelah kejadian jantung, dan biasanya diukur saat
masuk ke rumah sakit. Namun, peningkatan troponin mungkin tertunda oleh
karena itu pengukuran awal yang dilakukan saat masuk diulangi dengan
sampel darah lebih lanjut 12 jam setelah onset nyeri dada.
Uji troponin memiliki informasi prognostik yang dapat menentukan risiko
kematian pada sindrom koroner akut dan menentukan pasien mana yang
dapat memperoleh manfaat dari terapi medis agresif dan revaskularisasi
koroner dini.

Kreatin kinase

Creatine kinase (CK) terjadi dalam konsentrasi tinggi di otak, jantung dan otot
rangka dan meningkat dalam darah dengan kerusakan otot. Peningkatan CK
terlihat pada infark miokard akut tetapi juga pada kondisi lain. Penanda yang
lebih spesifik adalah kreatin kinase MB (CK-MB), yang merupakan isoenzim
dari kreatin kinase yang lebih spesifik untuk kerusakan otot jantung. CK atau
CK-MB akan meningkat sekitar 4 jam setelah kejadian jantung akut dan akan
mencapai puncaknya setelah sekitar 24 jam dan akan tetap meningkat
selama 3–4 hari.

CK-MB sampai saat ini merupakan penanda standar untuk kerusakan miosit
yang digunakan pada sindrom koroner akut, tetapi keberadaan kadar CK-MB
yang rendah dalam serum individu normal dan pada pasien dengan
kerusakan otot rangka yang signifikan telah membatasi keakuratannya.

2 Apa itu infark miokard dan apa gejala klasiknya?

Infark miokard (juga dikenal sebagai serangan jantung) terjadi ketika suplai
darah ke bagian jantung terganggu. Hal ini paling sering terjadi karena oklusi
(penyumbatan) arteri koroner setelah pecahnya plak aterosklerotik di dinding
arteri. Iskemia dan kekurangan oksigen yang ditimbulkan jika tidak ditangani
dapat menyebabkan kerusakan dan / atau kematian (infark) otot jantung
(miokardium).
Nyeri jantung yang parah, dada sesak, berkeringat, sesak napas dan mual.
Beberapa pasien mungkin datang dengan fitur atipikal termasuk gangguan
pencernaan, nyeri dada pleuritik atau dispnea.

3 Jelaskan mekanisme kerja trombolitik seperti reteplase pada infark miokard

akut.

Agen fibrinolitik seperti reteplase meningkatkan pemecahan trombosis oklusif

dengan aktivasi plasminogen untuk membentuk plasmin.

4 Setelah dosis awal heparin (5000 unit stat), berapa dosis heparin yang
harus diberikan dengan infus iv dan untuk berapa lama?
Infus intravena heparin 1000 unit per jam dimulai setelah bolus reteplase
kedua. Heparin harus diberikan setidaknya selama 24 jam, sebaiknya selama
48-72 jam, dengan tujuan untuk menjaga nilai waktu tromboplastin parsial
(aPTT) teraktivasi 1,5-2 kali normal.

5 Kelas obat apa yang harus dimulai sebagai pengobatan pencegahan

sekunder standar setelah infark miokard akut pada pasien ini?

saya. Beta-blocker
ii. Statin
aku aku aku. Penghambat ACE
iv. Terapi antiplatelet dengan aspirin.
v. Studi kasus kardiovaskular

6 Untuk setiap golongan obat yang akan dimulai sebagai keadaan

pencegahan sekunder (a) pilihan obat yang sesuai dan (b) dosis awal.
Tunjukkan bukti uji klinis dan pedoman nasional apa yang mendukung
penggunaan obat yang telah Anda sebutkan.

Statin - pilihan obat: simvastatin

Simvastatin 20-40 mg sehari (diberikan pada malam hari) akan menjadi dosis
awal yang sesuai. Ini telah dibuktikan dalam uji klinis yang besar dan
dilakukan dengan baik untuk mengurangi kejadian yang relevan secara klinis
seperti serangan jantung dan stroke. Penilaian teknologi NICE pada statin
menyatakan bahwa tidak ada bukti bahwa satu statin lebih unggul dari yang
lain dalam mengurangi kejadian kardiovaskular. Namun, hanya atorvastatin,
fluvastatin, pravastatin dan simvastatin (dan bukan rosuvastatin) memiliki uji
coba yang melaporkan kejadian klinis sebagai hasil. Ada perbedaan harga
yang substansial antara statin yang berbeda. Oleh karena itu, terapi biasanya
harus dimulai dengan obat dengan biaya perolehan yang rendah (dengan
mempertimbangkan dosis harian yang diperlukan dan harga produk per
dosis).

Berdasarkan bukti uji klinis dan biaya, simvastatin generik 20 mg atau 40 mg

setiap hari tampaknya merupakan pilihan lini pertama yang masuk akal.
Dalam uji statin terbesar hingga saat ini, Studi Perlindungan Jantung (2002),
yang mencakup orang dengan dan tanpa penyakit jantung koroner (PJK),
simvastatin 40 mg dikaitkan dengan penurunan signifikan 27% pada kejadian
koroner mayor (kematian -fatal myocardial infarction), sama dengan NNT
(jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati) 32 selama 5 tahun.
Berdasarkan bukti uji klinis, atorvastatin 10 mg setiap hari akan menjadi
alternatif yang masuk akal untuk simvastatin. Namun, atorvastatin 10 mg
bermerek lebih dari empat kali lebih mahal daripada simvastatin 40 mg
generik.

Lihat MeReC Briefing No. 28 (National Prescribing Center, 2005) untuk

rincian lebih lanjut dari basis bukti yang berkaitan dengan statin dan juga
meta-analisis Kolaborator Pengobatan Kolesterol (CTT) (2005).

Beta-blocker - pilihan obat: atenolol, bisoprolol atau metoprolol

Ada bukti kuat bahwa beta-blocker dapat mengurangi kematian hingga 23%
pasca infark miokard. Beta-blocker harus digunakan untuk mengurangi risiko
kejadian penyakit kardiovaskular lebih lanjut terlepas dari apakah tekanan
darah meningkat atau tidak. Tidak ada bukti bahwa beta-blocker lebih efektif
daripada yang lain dalam pencegahan sekunder, oleh karena itu beta-blocker
yang dapat ditoleransi dengan baik dan dapat dikonsumsi sekali atau dua kali
sehari harus digunakan. Atenolol, bisoprolol atau metoprolol adalah agen
yang cocok. Agen-agen ini tidak secara khusus dilisensikan pasca infark
miokard tetapi semuanya dilisensikan untuk angina dan dosis untuk indikasi
ini harus digunakan yaitu

saya. atenolol - hingga 100 mg setiap hari dalam satu atau dua dosis terbagi
ii. bisoprolol - biasanya 10 mg setiap hari hingga maksimum 20 mg setiap hari
(perhatikan biasanya untuk memulai dengan dosis yang lebih rendah
misalnya 2,5–5 mg dan menambah waktu)
aku aku aku. metoprolol - 50–100 mg dua sampai tiga kali sehari.

Penghambat ACE: pilihan obat:

Penghambat ACE menurunkan morbiditas dan mortalitas pasca infark

miokard pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD). Ini diduga
dimediasi melalui aksinya pada sistem renin-angiotensin. Bukti terbaru dari
studi HOPE (2000) telah menetapkan bahwa ACE inhibitor yang diberikan
kepada pasien CVD risiko tinggi yang tidak mendapat fraksi ejeksi rendah
atau gagal jantung menghasilkan manfaat dalam hal penurunan morbiditas
dan mortalitas.
Panduan klinis NICE tentang pencegahan sekunder infark miokard (2007)
sekarang merekomendasikan bahwa ACE inhibitor harus digunakan pada
semua pasien pasca infark miokard dengan atau tanpa LVSD (yaitu fraksi
ejeksi <40%).
Dalam studi HOPE ramipril adalah agen pilihan dan ini akan menjadi inhibitor
ACE yang sesuai untuk menggunakan infark pasca-miokard. Ramipril
dilisensikan untuk digunakan pasca infark miokard dengan dosis 2,5 mg dua
kali sehari pada awalnya (dimulai di rumah sakit 3-10 hari setelah infark),
ditingkatkan setelah 2 hari menjadi 5 mg dua kali sehari. Dosis pemeliharaan
adalah 2,5 mg-5 mg dua kali sehari.

Terapi antiplatelet - pilihan obat: aspirin

Aspirin 75 mg setiap hari seumur hidup direkomendasikan untuk orang

dengan penyakit kardiovaskular yang ada (pencegahan sekunder). Dosis
aspirin dari 75 mg sampai 325 mg sehari telah terbukti efektif, oleh karena itu
dosis efektif terendah yang meminimalkan efek samping (yaitu 75 mg setiap
hari) harus digunakan.

7 Karena pasien ini menderita diabetes melitus tipe 2: (a) Jenis obat / obat
apa yang disebutkan di atas sebagai standar pencegahan sekunder yang
dapat menimbulkan masalah pada pasien ini? (b) Masalah apa yang mungkin
dialami dalam penggunaan obat / golongan obat ini pada pasien diabetes
mellitus tipe 2? (c) Obat alternatif apa yang dapat Anda rekomendasikan?

Beta-blocker mungkin menjadi masalah pada pasien ini karena mereka dapat
menutupi tanda-tanda hipoglikemia yang biasa. Tetapi manfaatnya dianggap
lebih besar daripada risiko pada sebagian besar pasien yang harus diberi
konseling mengenai efek ini. Alternatifnya adalah penghambat saluran
kalsium yang membatasi kecepatan seperti diltiazem meskipun bukti uji klinis
mengenai manfaatnya pasca infark miokard kurang.

8a Jika pasien ini mulai menggunakan statin sebagai pengobatan penurun

kolesterol, kapan kolesterol total selanjutnya harus diperiksa setelah
pemberian obat?

Setelah 6-12 minggu. Interval minimal 4 minggu.

8b Konseling apa yang harus diterima pasien sehubungan dengan efek

samping statin?

Simvastatin, seperti penghambat HMG-CoA reduktase lainnya, kadang-

kadang menyebabkan miopati yang bermanifestasi sebagai nyeri otot, nyeri
tekan atau kelemahan dengan kreatin kinase (CK) 10 kali di atas batas atas
normal (ULN). Miopati kadang berbentuk rhabdomyolysis dengan atau tanpa
gagal ginjal akut akibat mioglobinuria, dan kematian yang sangat jarang
terjadi.
Committee on Safety of Medicines (CSM) telah menyarankan bahwa
 rhabdomyolysis dengan obat pengatur lipid jarang terjadi (1 kasus dalam
setiap 100.000 tahun pengobatan) tetapi dapat meningkat pada mereka yang
mengalami gangguan ginjal dan / atau hipotiroidisme. Pemberian resep obat
yang meningkatkan konsentrasi statin plasma (misalnya fibrat) akan
meningkatkan risiko toksisitas otot.
Semua pasien yang memulai terapi dengan statin, atau yang dosis statinnya
sedang ditingkatkan, harus diberi tahu tentang risiko miopati dan diberitahu
untuk segera melaporkan setiap nyeri otot, nyeri tekan atau kelemahan yang
tidak dapat dijelaskan.

9 Tn. FG mengalami infeksi dada 4 hari setelah masuk dan diresepkan

amoksisilin 500 mg tiga kali sehari dan eritromisin 500 mg empat kali sehari.
Masalah apa yang mungkin ditimbulkan oleh terapi statin pasien ini dan
nasihat apa yang akan Anda berikan untuk menghindari masalah ini terjadi?

Eritromisin dapat menyebabkan peningkatan kadar simvastatin serum. CSM

telah menyarankan bahwa ini tidak boleh diberikan bersamaan dengan
simvastatin. Pertama-tama, apoteker harus memeriksa kebijakan lokal untuk
manajemen infeksi dada / pneumonia yang didapat di rumah sakit untuk
memastikan pilihan lini pertama dan kedua. Jika eritromisin atau makrolida
apa pun tidak dapat dihindari, maka cara praktis ke depan mungkin
menghindari penggunaan dosis simvastatin apa pun selama durasi makrolida.
Selain itu, Pembaruan Keamanan Obat terbaru dari Badan Pengatur Produk
Obat dan Kesehatan (MHRA, 2008) tentang statin telah menyoroti interaksi
obat statin dan tindakan yang tepat untuk diambil.

Referensi umum

1. Kolaborator Uji Coba Perawatan Kolesterol (CTT) (2005) Khasiat dan

keamanan pengobatan penurun kolesterol: meta-analisis prospektif data dari
90.056 peserta dalam 14 uji coba statin secara acak. Lancet 366: 1267–1278.
2. HOPE (Penyelidik Studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung)
(2000)Pengaruh penghambat enzim pengubah angiotensin, ramipril, pada
kejadian kardiovaskular pada pasien berisiko tinggi. Jurnal Kedokteran New
England 342: 145–152.
3. Kelompok Kolaborasi Studi Perlindungan Jantung (2002) MRC /
BHFStudi Perlindungan Jantung tentang penurunan kolesterol dengan
simvastatin pada 20.536 individu berisiko tinggi: uji coba terkontrol plasebo
secara acak. Lancet 360: 7–22.
4. MHRA (Badan Pengatur Produk Obat dan Kesehatan) (2008) Drug
Safety Update, Volume 1, Edisi 6, Januari. Tersedia
 dihttp://www.mhra.gov.uk/Public asi /Safetyguidance / DrugSafetyUpdate /
CON2033505 [Diakses 10 April 2008].
5. National Prescribing Center (2005) Update tentang statin. Edisi
Pengarahan MeRec No. 28. Februari. Tersedia
dihttp://www.npc.co.uk/MeReC_Briefings/2004/briefing_no_28.pdf[Diakses 3
Juli 2008].

Penulis: Narinder Bhalla; BSc (Hons), MSc, MRPharmS. Apoteker, Rumah

Sakit Universitas Cambridge.