Nama : MIRZA VALENCIO

RS. OTAK DR. Drs. M.HATTA

SHADIQ

BUKITTINGGI
NIK :
No. RM : 00143630 (L)
Tgl Lahir :

Assesment Gizi
Diagnosa Medis : (R56.0) Febrile convulsions

1. Hasil Skrining Gizi berdasarkan IMT, kondisi pasien termasuk kategori :

> 20 Kg/m2

18,5 – 20 Kg/m2

< 18,5 Kg/m2

2. Alergi makanan Ya Tidak

Telur

Susu sapi dan produk olahan

  ✓

Kacang kedelai/kacang tanah
  ✓

Gluten/Gandum
  ✓

Udang

  ✓

Ikan

  ✓
  ✓
3. Kebiasaan makan
Ya Tidak

suka makanan asin (ikan asin,kerupuk,biscuit,Msg) ≥ 3 kali seminggu
✓  

suka makanan lemak ( jeroan, gulai yang di panaskan, seafood) ≥ 3 kaliseminggu

  ✓

Telur

✓  
4. Riwayat penyakit terdahulu :

Hipertensi

Diabetes Melitus

Jantung

Kolesterol

Asam Urat

Lain-lain ,

Bila ada, lanjut ke Asuhan Gizi

5. Bila hasil total skrining gizi oleh perawat :

0 Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

1 Berisiko menengah, monitoring asupan makan setiap 3 hari

≥ 2 Berisiko tinggi, monitoring asupan makan setiap hari, lanjut ke Asuhan Gizi

Penurunan nafsu makan > dari 5 hari, lanjut ke Asuhan Gizi

6. Preskripsi Diet

Makanan biasa

Diet Khusus

7. Tindak Lanjut :

Perlu asuhan gizi (Lanjutkan ke Asuhan Gizi)

Belum perlu asuhan gizi

Tanggal 25/10/2021 Jam 10:12:48

Nutrisionis

(Sri Dewi Fatmi, AMG)

Nama jelas & tanda tangan