ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. M DENGAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

ANALISA KASUS MASA PANDEMI COVID-19

Tanggal 26 April 2021 – 09 Mei 2021

Oleh:
Mukhlis Zainun Ahmad Kumbara S.Kep
NIM. 2030913310068

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TN. M DENGAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

26 April – 09 Mei 2021

Oleh

Mukhlis Zainun Ahmad Kumbara S.Kep

NIM. 2030913310068

Banjarbaru, 30 April 2021

Kordinator Stase Penguji/Perseptor Akademik

Dhian Ririn Lestari Ns,. M.Kep Mutia Rahmah Ns,. M.Kep

NIP.19801215 200812 2 003
 DEFISIT PERAWATAN DIRI
A. Definisi
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai
dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak
dapat melakukan perawatan diri (Depkes, 2000). Defisit perawatan diri merupakan salah
satu masalah yang timbul pada pasien gangguan jiwa. Pasien gangguan jiwa kronis
sering mengalami ketidakpedulian merawat diri. Keadaan ini merupakan gejala perilaku
negatif dan menyebabkan pasien dikucilkan baik dalam keluarga maupun masyarakat
(Keliat dan akemat 2007).

B. Klasifikasi Defisit Perawatan Diri

Adapun bagian-bagian dari deficit perawatan diri antara lain (Keliat dan akemat
2007):
1. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau
mendapatkan sumber air bersih, mengatur suhu, atau aliran air mandi, mendapatkan
perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.
2. Berpakaian dan berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam melakukan atau mengambil potongan pakaian.
Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih
pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan
pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tahap
memuaskan dan mengenakan sepatu.
3. Makan dan minum
Klien tidak memiliki kemampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan
makanan, menggunakan perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat
tambahan, mendapatkan makanan, dan memasukkan makanan ke dalam mulut.
4. Toiletting
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban
atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi  pakaian untuk
toiletting dan membersihkan badan setelah toiletting.
C. Rentang Respon
Respon Respon
adaptif maladaptif

- Pola perawatan diri - Kadang perawatan - Tidak melakukan

seimbang diri, kadang tidak perawatan saat stres

Sumber: Fitria, 2009

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klien dengan deficit perawatan diri adalah (Depkes, 2000) :
Secara Tanda Gejala
Fisik a. Badan bau, pakaian kotor
b. Rambut dan kulit kotor
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. Penampilan tidak rapi
Psikologis a. Malas, tidak ada inisiatif
b. Menarik diri, isolasi diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
Sosial a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma
d. Cara makan tidak teratur
e. BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan
mandi tidak mampu mandiri.

E. Faktor Predisposisi
Faktor-faktor predisposisi dari defisit perawaratan diri antara lain (Keliat dan akemat
2007):
1. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
terganggu.
2. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.
 3. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan
ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi
lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

F. Faktor presipitasi
Faktor presiptasi defisit perawatan diri adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan
kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.Faktor – faktor yang
mempengaruhi personal hygiene adalah (Depkes, 2000):
1. Body Image: Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
2. Praktik Sosial: Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status Sosial Ekonomi: Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun,
pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
4. Pengetahuan: Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus
ia harus menjaga kebersihan kakinya.
5. Budaya: Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
6. Kebiasaan seseorang: Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam
perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.
7. Kondisi fisik atau psikis: Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat
diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.

G. Penatalaksanaan
a. Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri
 1) Bina hubungan saling percaya
2) Bicarakan tentang pentingnya kebersihan
3) Kuatkan kemampuan klien merawat diri
b. Membimbing dan menolong klien merawat diri
1) Bantu klien merawat diri
2) Ajarkan keterampilan secara bertahap
3) Buatkan jadwal kegiatan setiap hari
c. Ciptakan lingkungan yang mendukung
1) Sediakan perlengkapan yang diperlukan untuk melakukan perawatan diri
2) Dekatkan peralatan agar mudah dijangkau oleh klien
3) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal
MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan
alamat klien.
b. Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah, dan perkembangan yang dicapai.
c. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik,
seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
criminal. Dan pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
d. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.

e. Aspek psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
 2) Konsep diri
3) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan,
kelompok, yang diikuti dalam masyarakat
4) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
f. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien,
afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat
kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
g. Kebutuhan persiapan pulang
1) Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan alat makan
kembali.
2) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian.
3) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
4) Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
h. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
2. Pohon masalah
Effect Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Core Problem Defisit Perawatan Diri

Caused Isolasi Sosial

3. Diagnosis Keperawatan
a. Isolasi sosial
 b. Defisit perawatan diri
c. Risiko kerusakan integritas kulit
4. Rencana Keperawatan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Klien Defisit Perawatan Diri
Diagnosis Tindakan
No
Keperawatan Pasien Keluarga
Mendiskusikan pentingnya kebersihan diri, cara-cara merawat diri dan melatih pasien tentang cara-cara
perawatan kebersihan diri.
1. Defisit perawatan SP 1 SP 1
diri 1. Identifikasi masalah perawatan 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
diri, berdandan, makan dan keluarga dalam merawat pasien
minum serta BAB/ BAK 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala
2. Jelaskan pentingnya kebersihan serta proses terjadinya Defisit
diri Perawatan Diri. (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan 3. Jelaskan cara merawat pasien dengan
diri Defisit Perawatan Diri
4. Latih cara menjaga kebersihan 4. Latih dua cara merawat : kebrsihan diri
diri : mandi dan ganti pakaian, dan berdandan
sikat gigi, cuci rambut dan 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
potong kuku. jadwal dan memberikan pujian.
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan
untuklatihan mandi, sikat gigi, (2
kali per hari), cuci rambut (2 kali
per minggu) potong kuku (satu
kali per minggu).
2. SP 2 SP 2
1. Evaluasi kegiatan kebersihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
diri. Beri pujian. merawat/ melatih pasienkebersihan
2. Jelaskan cara dan alat untuk diri. Beri pujian.
berdandan 2. Latih dua (yang lain) cara merawat :
3. Latih cara berdandan setelah makan dan minum, BAB dan BAK
kebersihan diri : sisiran, rias 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
muka untuk wanita, sisiran, jadwal dan memberikan pujian.
cukuran untuk pria
 4. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk kebersihan diri dan
berdandan.
3. SP 3 SP 3
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
dan berdandan. Beri pujian. merawat / melatih pasien kebersihan
2. Jelaskan cara dan alat makan diri dan berdandan. Beri pujian
minum 2. Bimbing keluarga merawat kebersihan
3. Latih cara makan dan minum diri dan berdandan, makan dan minum
yang baik pasien
4. Masukkan pada jadwal kegiatan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
untuk latihan kebersihan diri, jadwal dan memberikan pujian
berdandan, makan dan minum
yang baik.
4. SP 4 SP 4
1. Evaluasi kegiatan kebersihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
diri, berdandan, makan dan merawat / melatih pasien kebersihan
minum . Beri pujian diri, berdandan, makan dan minum.
2. Jelaskan cara eliminiasi / Beri pujian
toileting yang baik 2. Bimbing keluarga merawat BAB dan
3. Latih eliminasi dan toileting yang BAK pasien.
baik 3. Jelaskan follow up ke RSJ / PKM,
4. Masukkan pada jadwal kegiatan tanda kambuh dan rujukan.
untuk latihan kebersihan diri, 4. Anjurkan membantu pasien sesuai
berdandan, makan dan minum jadwal dan memberikan pujian
serta BAK & BAB
5. SP 5 SP 5
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga merawat /
perawatan diri : kebersihan diri, melatih pasien dalam perawatan diri :
berdandan, makan dan minum, kebersihan diri, berdandan, makan da
BAB dan BAK. Beri pujian minum dan BAB dan BAK, beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat
3. Nilai kemampuan yang telah pasien
mandiri 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
 4. Nilai apakah perawatan diri telah kontrol ke RSJ / PKM
baik
Sumber: Fitria, 2014

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2000. Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan.
Jakarta: Depkes RI.
Fitria, Nita. 2014. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP) untuk 7 Diagnosa Keperawatan Jiwa
Berat Bagi Program S-1 Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika.

Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Keliat, BA &Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC.

Stuart, G & Sundeen, S. 2005. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Stuart, GW dan Laraia SJ.2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan : Ruang Intensif Pria Tanggal Dirawat: 21 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2018
A. IDENTITAS KLIEN
 1. Inisial : Tn, M L/P
2. Umur : 33 Tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Bertani
5. Status perkawinan : Belum menikah
6. No.RMK : 02-00-xx
7. Informan : Pasien dan Data Rekam Medik
B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan tidak mengetahui kenapa dibawa RSJ Sambang lihum. Data dari RM
alasan masuk klien karena putus obat selama 1,5 bulan SMRS, Sulit tidur, bicara kacau
dan saat tiba di IGD pasien mengamuk.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan manajemen kesehatan
C. KELUHAN/KEADAAN PASIEN SAAT INI
Saat dilakukan pengkajian klien hanya berdiam di bed saja, tidak berinteraksi dengan
klien lain diruangan, rambut klien tampak panjang, kumis dan jenggot klien panjang,
baju klien tampak kekecilan, klien mengatakan belum mandi dan gigi klien tampak
kuning, serta kuku klien tampak panjang dan kotor.
Klien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan dan perasaan klien biasa saja
Masalah Keperawatan :
 Defisit Perawatan diri
 Harga diri rendah

D. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan beberapa hari SMRSJ klien merasa ada yang salah pada dirinya. Data
dari RM klien putus obat selama 1,5 bulan SMRSJ dan dirumah klien sulit tidur, bicara
kacau dan saat tiba IGD klien mengamuk
Masalah Keperawatan :
 Harga diri rendah
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan

E. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma (tidak pernah) Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -

Penjelasan No 1, 2, 3:
1. Klien pernah rawat jalan sejak 2016 karena berhalusinasi, klien senang berbicara
sendiri, senyum sendiri dan keluyuran. Pada buan maret 2016, klien di rawat inap
RSJD sambaing lihum karena mengamuk dan menampar orang serta suka tertawa dan
bicara sendiri
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien mengatakan setelah pernah
MRSJ klien hanya dirumah atau keluar untuk bertani
3. Klien tidak memiliki trauma
Masalah keperawatan:
- Ketidakefektifan manajemen kesehatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Pengobatan
- - -
Penjelasan:
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak mengalami masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
 TD : 150/90 mmHg N : 84 x/menit
R : 20 x/menit T: 36,5 оC
TB : 160 cm BB : 100 kg

2. Keluhan fisik : Ya Tidak

Penjelasan:
Klien tidak mengeluhkan keluhan fisik
Masalah Keperawatan : Obesitas

G. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

33

Keterangan :
= laki-laki = Keturunan
= perempuan = Klien
= satu rumah
33 = Usia
= Menikah
Penjelasan:
Klien mengatakan tinggal 1 rumah bersama mbah, nenek, ayah, ibu dan adiknya. Klien
mengatakan klien diurus oleh kedua orang tuanya dan mendapat kasih sayang yang sama
antara klien dan adiknya. Klien mengatakan keputusan dirumah diambil oleh mbahnya,
karena merupakan yang tertua dirumah. Klien mengatakan komunikasi dikeluarganya baik
saja
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien mengatakan biasa saja, tidak ada bagian tubuh yang
disukai/tidak disukai
 b Identitas : Klien mengatakan puas sebagai laki-laki dan kegiatan
dirumah adalah bertani
c Peran : Klien tidak menjawab saat ditanya peran apa yang di miliki
dalam keluarga dan masyarakat
d Ideal diri : Klien mengatakan ingin pulang
e Harga diri : Klien mengatakan tidak berinteraksi dengan masyarakat
karena malu, begitu juga diruang perawatan klien mengatakan malu untuk berkenalan
dan belum ada berkenalan dengan teman-teman sekamarnya.
Masalah Keperawatan : Harga diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a Orang yang berarti : Klien mengatakan tidak ada orang yang berarti
b Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan tidak ada
c Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan malu
berkenalan dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
4. Spiritual
a Nilai dan keyakinan : Klien tidak menjawab saat ditanya
b Kegiatan ibadah : Klien tidak menjawab saat ditanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kesehatan

H. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Rapi Sesuai

Penjelasan:
Klien berpakaian tidak rapi, kancing baju terbuka, celana melorot, rambut klien panjang dan
tidak mau dipotong, kumis dan jenggot tampak panjang, baju klien tampak kekecilan, rambut
klien hanya dirapikan dengan tangannya dan tidak disisir, klien mengatakan dia belum mandi.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu memulai Pembicaraan
Loghorea Echolalia Koheren
Koheren
Penjelasan:
Klien berbicara kepada perawat dengan suara yang keras dan menjawab dengan disingkat
pertanyaan perawat. Klien terlihat tidak mampu memulai pembicaraan dengan orang lain
kecuali diajak berbicara/interaksi.
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Tenang
Penjelasan:
Klien tampak gelisah saat dilakukan pengkajian. Klien mengubah posisi saat bicara dari
duduk menjadi berbaring
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan Adekuat
Penjelasan:
Klien mengatakan perasaanya biasa saja
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Sesuai
Penjelasan :
Afek klien datar saat pengkajian, tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kesehatan

6. lnteraksi selama wawancara

√ bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif Kontak mata (+)
Penjelasan :
Klien tidak kooperatif selama pengkajian, klien tidak mau menatap maka perawat, klien
hanya menjawab sepertinya selama pengkajian, Klien bersikap bermusuhan kepada perawat.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan :
Tidak ada masalah dengan persepsi klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi Neologisme
Penjelasan :
Tidak ada masalah dengan proses pikir klien. Klien berbicara seperlunya saja dan tidak
berbelit-belit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Penjelasan :
Tidak ada masalah dengan isi pikir klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor √ Compos Mentis
Disorientasi
√ waktu √ tempat orang Orientasi
Penjelasan :
Kesadaran klien compos mentis. Klien mengatakan baru kali ini dirawat disini, namun
mengatakan pernah dirawat di RSJ Sambang Lihum yang disana, Klien mengatakan baru 2/3
hari dirawat padahal saat pengkajian hari dirawat klien adalah hari ke 8.

Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal

11. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang
√ Gangguan daya ingat jangka pendek
√ Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Tidak ada gangguan memori
Penjelasan :
Klien tidak mengingat kejadian 1 bulan yang lalu, tidak ingat tanggal lahir dan usianya. Klien
tidak mengingat berapa lama telah dirawat dan tidak tahu kenapa dirawat di RSJ Sambang
lihum. Klien dapat mengingat kegiatan pagi, Namun tidak dapat mengingat nama perawat.
Masalah Keperawatan : Hambatan memori

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Mampu Berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana √ Mampu berhitung sederhana
Penjelasan :
Klien tidak mampu berhitug dan menjawab pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
√ Tidak ada gangguan Penilaian
Penjelasan :
Klien mampu membuat penilaian saat ditanya pasang kaos kaki dulu atau sepatu dulu. Klien
menjawab kaos kaki dulu baru sepatu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan :
Klien mengatakan tidak mengetahui alasannya kenapa harus dirawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total √ Mandiri
Penjelasan : Klien mampu memahami sendiri
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total √ Mandiri
Penjelasan : Klien mampu BAB dan BAK
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
Penjelasan : Klien mengatakan belum mandi dan mengatakan nanti saja mandi

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantual total
Penjelasan : Baju klien tampak tidak dikancing seluruhnya dan celana klien melorot
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ..............
 Tidur malam lama : ...............
Kegiatan sebelum/sesudah tidur (tidak ada kegiatan khusus sebelum tidur)
Penjelasan : Klien mengatakan tidur saat siang dan malam hari namun tidak tahu jam berapa
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
Penjelasan : Klien mengatakan minum obatnya sendiri 2 x sehari pagi dan malam
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Penjelasan : Klien membutuhkan perawatan lanjutan baik ke RSJ Sambang Lihum atau
instansi lain yang memiliki pelayanan jiwa untuk konsultasi dan mengambil obat
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ tidak
Mencuci pakaian √ Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya √ tidak
Penjelasan : Klien mengatakan biasanya dirumah bisa mempersiapkan makanan untuknya
dan mencuci pakaian sendiri, terkadang dibantu mbah klien
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya √ tidak
Transportasi Ya √ tidak
Lain-lain √ Ya tidak
Penjelasan : Klien mengatakan kegiatannya diluar rumah adalah bertani
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri : Berpakaian dan Mandi

J. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya................. Lainnya ........................
Penjelasan :
Klien mengatakan bicara dengan keluarganya dirumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

K. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan malu untuk berkenalan
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan bersekolah hingga SMP, namun saat ditanya apakah ada masalah
dengan hal tersebut, klien hanya diam
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah ekonomi, spesifik
Klien tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah lainnya, spesifik
Klien mengatakan jika ada masalah akan bicara dengan keluarganya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

L. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
 Koping obat-obatan untuk penyakit jiwa
Lainnya : tidak ada
Penjelasan:
Klien tidak menjawab saat ditanyai oleh perawat tentang pengetahuannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

M. ASPEK PENUNJANG
1. Diagnosa Medik : F.20.0
Skizofrenia paranoid (F.20.0) adalah gangguan psikotik yang merusak dan dapat
mengakibatkan gangguan yang khas dalam berfikir (Delusi), pembicaraan, emosi dan
perilaku. Keyakinan emosional tentang dirinya atau isi pikiran yang menunjukan kecurigaan
tanpa sebab yang jelas, seperti bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud
mencelakainya.

2. Tanda dan gejala

Gejala Positif Gejala Negatif
 Waham  Menarik diri atau mengasingkan diri,
 Halusinasi tidak mau bergaul atau kontak dengan
 Gaduh, Gelisah, tidak dapat diam orang lain dan suka melamun
 Pikiran penuh dengan kecurigaan atau
seakan-akan ada ancaman terhadap
dirinya
Hasil Laboratorium : 21 Juni 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,6 13,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 4,9 4,5 – 5,5 juta/µl
Leukosit 8500 5,0 – 10,0 ribu/µl
Hematokrit 42 45 – 55 vol%
Trombosit 236.00 150 – 400 ribu/µl
HITUNG JENIS
Gran% 75 50.0-70.0 ribu/µl
Limfosit% 20 25.0-40.0 ribu/µl
MID% 5 4.0-11.0 ribu/µl
KIMIA HATI
SGOT 25 0-46 U/L
SGPT 52 0-45 U/L
KIMIA GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 101 < 200 mg/dl
KIMIA GINJAL
Ureum 25 10-50 mg/dl
Creatinin 1,0 0.7-1.4 mg/dl
 LAIN-LAIN
HBsAg Negatif Negatif

Terapi Medik :

Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Lorasepam 2 mg Mengatasi gangguan kecemasan Hipersensitivitas, Pusing,Sakit
Warna : atau meredakan kejang glaukoma akut kepala, mual,
Peach sudut sempit, penglihatan buram,
gangguan ginjal mulut kering
Trihexyple 2 mg Mengatasi gejala Gangguan fungsi Konstipasi, pusing,
nidyl (THP ekstrapiramidal jantung, gerakan sulit buang air
Warna : seperti tremor, usus yang kecil, mulut
Putih tubuh kaku, terhambat atau kering, mual,
gerakan tidak melambat (ileus), pandangan kabur
normal dan tidak penyakit glaukoma
terkendali baik sudut tertutup
pada wajah
maupun anggota
tubuh lainnya
Clozapine 25 mg dan Meredakan gangguan skizofrenia Riwayat Pening, sulit
Warna : 100 mg yaitu gangguan mental yang hipersensivitas, menjaga
Kuning menyebabkan halusinasi, delusi riwayat keseimbangan
kehijauan serta gangguan perilaku agranulositosis penglihatan buram,
Sakit kepala,
mulut kering
Risperidone 2 mg Mengatasi gangguan Hipersensivitas Pusing, kantuk,
Warna : Biru mental/mood seperti skizoprenia, peningkatan
muda gangguan bipolar, iritabilitas yang jumlah air liur,
berhubungan dengan gangguan mual dan muntah
autis

N. ANALISIS DATA
Data Masalah Keperawatan
Ds : Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan belum mandi
Do :

- Rambut klien tampak panjang tidak mau dipotong dan

rambut klien hanya dirapikan dengan tangannya, tidak disisir
- Kumis dan jenggot klien panjang,
- Baju klien tampak kekecilan
- Gigi klien tampak kuning
- Kuku klien tampak panjang dan kotor
- Klien berpakaian tidak rapi
- kancing baju terbuka dan celana melorot
Ds :- Ketidakefektifan Manajemen kesehatan
Do :
- Data dari RM alasan masuk klien karena putus obat selama bd persepsi hambatan (00078)
1,5 bulan SMRS
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien
mengatakan setelah pernah MRSJ klien hanya dirumah atau
keluar untuk bertani
Ds : - Isolasi Sosial
Do :
- Saat dilakukan pengkajian klien hanya berdiam di bed saja,
tidak berinteraksi dengan klien lain diruangan
- Klien mengubah posisi saat bicara dari duduk menjadi
berbaring
- Klien tidak mau menatap muka perawat
- Klien bersikap bermusuhan kepada perawat
- Afek datar
Ds : - Hambatan komunikasi verbal bd
Do : gangguan Konsep diri (00051)
- Klien terlihat tidak mampu memulai pembicaraan dengan
orang lain kecuali diajak berbicara/interaksi
- Disorientasi tempat
- Disorientasi waktu
Ds : - Obesitas bd Rata-rata aktivitas fisik
Do : harian kurang dari yang dianjurkan
- TB : 160 cm menurut gender dan usia (00232)
- BB : 100 kg
BMI = Berat badan (kg) : Tinggi badan (m2)
= 100 kg : (1,6 x 1,6) m2
= 100 kg : 2.56 m2
= 39.0
BMI Status berat badan
Kurang dari 18,5 Kekurangan berat badan
18,5 – 24,9 Normal (Ideal)
25,0 – 29,9 Kelebihan berat badan
30,0 atau lebih Obesiitas
Ds : Hambatan memori bd gangguan
- Klien tidak mengingat kejadian 1 bulan yang lalu kognitif ringan (00131)
- Klien tidak ingat tanggal lahir dan usianya
- Klien tidak mengingat berapa lama telah dirawat dan tidak tahu
kenapa dirawat di RSJ Sambang lihum
- Klien dapat mengingat kegiatan pagi, Namun tidak dapat
mengingat nama perawat
Do : -
Ds : Harga diri rendah
- Saat dilakukan pengkajian klien hanya berdiam di bed saja,
- Klien tidak berinteraksi dengan klien lain diruangan,
- Klien mengatakan tidak berinteraksi dengan masyarakat karena
malu, begitu juga diruang perawatan klien mengatakan malu
untuk berkenalan dan belum ada berkenalan dengan teman-
teman sekamarnya.
- Klien mengatakan malu berkenalan dengan orang lain
- Klien mengatakan beberapa hari SMRSJ klien merasa ada yang
salah pada dirinya
Do : -

O. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hambatan komunikasi verbal bd gangguan Konsep diri (00051)
2. Isolasi Sosial
3. Defisit perawatan diri
4. Harga diri rendah
5. Hambatan memori bd gangguan kognitif ringan (00131)
6. Ketidakefektifan Manajemen kesehatan bd persepsi hambatan (00078)
7. Obesitas bd Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut gender dan
usia (00232)

P. POHON MASALAH

Isolasi Sosial
Effect

Defisit perawatan diri Core problem

 Ketidakefektifan Hambatan memori
Harga diri rendah Cause
manajemen kesehatan

Hambatan Obesitas
komunikasi verbal

SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA

Identitas Pengamat Identitas Pasien

Nama : Mukhlis Z A K Nama : Tn. M
Umur : 22 tahun No.RMK : 02-00-xx
Pendidikan : S1 Keperawatan Dx Medis : F.20.0
Pendidikan : S1 Keperawatan Ruang : Intensif pria
Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari
Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya, berarti Pasien langsung masuk kategori IV/krisis)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Menciderai diri/orang Risiko kecil Risiko besar
Tidak ada (0) Aktual (50)
lain (16) (34)
Komunikasi Ada respon + Ada respon + Ada respon, Tidak ada respon/pasien
 sesuai, lancar sesuai, tidak tidak sesuai tidak mampu menjawab/
(0) lancar (14) (26) tidak sadar (40)
Bersedia
Bersedia Bersedia Tidak bersedia melakukan
melakukan
melakukan melakukan interaksi/ mematung/
interaksi/
Interaksi sosial interaksi dengan interaksi diam/ menyindir tanpa
terlibat dengan
lebih satu orang dengan hanya aktivitas/ aktivitas tidak
kelompok
(5) satu orang (10) bertujuan (15)
besar (0)
Mandiri perlu Dengan bantuan
Makan Mandiri (0) Menolak (10)
pengawasan (3) (7)
Mandiri perlu Dengan bantuan
ADL Mandi Mandiri (0) Menolak (10)
pengawasan (3) (7)
Mandiri perlu Dengan bantuan
Berpakaian Mandiri (0) Menolak (10)
pengawasan (3) (7)
Tidak bisa tidur
Bisa tidur tapi
nyenyak dan
Tidur Tenang (0) kadang perlu Gangguan tidur kronis (10)
kadang perlu
intervensi (3)
intervensi (7)
Bersedia
Partisipasi
Aktif dengan
Pengobatan oral/ dengan
berpartisipasi intervensi lebih Menolak (10)
injeksi intervensi satu-
(0) dari satu tenaga
satu (3)
kesehatan (7)
Mengikuti Aktivitas
Mengikuti/ dengan terjadwal Tidak dapat mengikuti
Makan
Mandiri (0) pengawasan dengan bantuan aktivitas terjadwal (10)
minimal (3) (7)
Mengikuti Aktivitas
Aktivitas
Mengikuti/ dengan terjadwal Tidak dapat mengikuti
terjadwa Mandi
Mandiri (0) pengawasan dengan bantuan aktivitas terjadwal (10)
l
minimal (3) (7)
Mengikuti Aktivitas
Mengikuti/ dengan terjadwal Tidak dapat mengikuti
Berpakaian
Mandiri (0) pengawasan dengan bantuan aktivitas terjadwal (10)
minimal (3) (7)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa pasien:

a Kategori I : skor 0-30 : Health Promotion
b Kategori II : skor 31-59 : Maintenance
c Kategori III : skor 60-119 : Akut
d Kategori IV : skor 120-200 : Krisis

Q. TAHAP PENANGANAN KLIEN

1. Skor Kategori Klien : 51
2. Tahap Penanganan Fase : Kategori II (Maintenace)
3. Tujuan Pengobatan : Pemulihan total klien
4. Pengkajian Keperawatan : Fokus pada status fungsi klien
5. Intervensi Keperawatan : Strategi Pelaksanaan 1-5
6. Hasil yang Diharapkan : Peningkatan fungsi klien

Banjarbaru, 27 April 2021

Pelaksana Pengkajian

Mukhlis Zainun Ahmad Kumbara, S.Kep

 Rencana Tindakan Keperawatan Defisit perawatan diri
Nama Klien : Tn M
No. RMK : 02.00.xx
Tujuan Kriteria Evaluasi
Diagnosis (Core Setelah dilakukan 1 x pertemuan
Problem) diharapkan pasien dapat :
Defisit perawatan diri 1. Mengdentfikasi perawatan diri
2. Mengetahui pentingnya
melakukan kebersihan diri
3. Mengetahui cara dan alat untuk
melakukan kebersihan diri
4. Mengetahui dan dapat
melakukan cara menjaga
kebersihan diri
5. Mampu memasukan ke dalam
jadwal kegiatan
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menyebutkan kegiatan
kebersihan diri
2. Mengetahui tindakan
selanjutnya yaitu berdandan
3. Mampu memahami cara
berdandan setelah kebersihan
diri
4. Mampu memasukan kedalam
jadwal kegiatan kebersihan diri
Dx Medis : F.20.0
Ruangan : Intensif pria
Intervensi Rasional
SP 1 Pasien dapat memahami dan
1. Identifikasi masalah perawatan diri, berdandan, menerapkan aktivitas kebersihan diri
makan dan minum serta BAB/ BAK
2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
4. Latih cara menjaga kebersihan diri : mandi dan ganti
pakaian, sikat gigi, cuci rambut dan potong kuku.
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gigi, (2 kali per hari), cuci rambut (2
kali per minggu) potong kuku (satu kali per
minggu).
SP 2 Pasien dapat memahami dan
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian. menerapkan aktivitas kebersihan diri
2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan dan berdandan
3. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri :
sisiran, rias muka untuk wanita, sisiran, cukuran
untuk pria
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk kebersihan
diri dan berdandan.
 dan berdandan
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menjelaskan kembali
tentang kegiatan kebersihan diri
dan berdandan
2. Mengetahui cara dan mengenal
alat makan dan minum
3. Memahami cara makan dan
minum dengan baikk
4. Memasukan kedalam jadwal
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan,
makan dan minum yang baik.
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menjelaskan kembali
tentang kegiatan kebersihan
diri, berdandan, makan dan
minum
2. Mengetahui cara
eliminasi/toileting yang baik
3. Memahami cara eliminasi dan
toileting yang baik
4. Memasukan kedala jadwal
SP 3
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan. Pasien dapat memahami dan
Beri pujian. menerapkan aktivitas kebersihan diri,
2. Jelaskan cara dan alat makan minum berdandan, makan dan minum yang
3. Latih cara makan dan minum yang baik baik.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum yang
baik.
SP 4 Pasien dapat memahami dan
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan, menerapkan aktivitas kebersihan diri,
makan dan minum . Beri pujian berdandan, makan, minum yang baik
2. Jelaskan cara eliminiasi / toileting yang baik dan eliminasi serta toileting yang baik
3. Latih eliminasi dan toileting yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum serta
BAK & BAB
 kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan,
makan dan minum serta BAK &
BAB
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu mengingat dan
menjelaskan kegiatan latihan
perawatan diri : kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum,
BAB dan BAK.
2. Membuat jadwal kegiatan
harian
3. Meyakinkan kesiapan untuk
melakukan aktivitas dengan
mandiri
4. Menjelaskan tentang kesiapan
perawatan diri
Diagnosis (effect) Setelah dilakukan 1 x pertemuan
Isolasi sosial diharapkan pasien dapat :
1. Memberitahukan masalah saat
ini
2. Mampu mengetahui pentingnya
bercakap cakap
3. Mampu mengetahui kerugian
jika tidak berinteraksi sosial
4. Mampu melakukan kegiatan
berkenalan dengan perawat
SP 5 Pasien dapat melakukan kegiatan
1. Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri : dengan mandiri
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum,
BAB dan BAK. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah perawatan diri telah baik
SP 1 Pasien dapat memahami dan
1. Mengidentikasi penyebab isolasi pasien : siapa menerapkan pentingnya bercakap
yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat, cakap
dan apa sebabnya.
2. Mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan
punya teman dan bercakap-cakap
3. Mendiskusikan dengan pasien tentang kerugian
tidak punya teman dan tidak bercakap-cakap.
4. Latih cara berkenalan dengan pasien dan perawat
atau tamu.
5. Bersedia membuat jadwal
lathan berkenalan
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menyebutkan cara
berkenalan dengan baik
2. Mampu melakukan pembicaran
setelah berkenalan
3. Bersedia menjadwalkan
kegiatan untuk berkenalan
dengan 2-3 orang pasien
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menyebutkan kembali
cara berkenalan dengan baik
2. Mampu melakukan
pembicaraan dalam berinteraksi
sosial
3. Bersedia menjadwalkan
kegiatan untuk latihan
berkenalan dengan 4-5 orang
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
5. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan.
SP 2 Pasien dapat memahami dan
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang beri menerapkan pentingnya bercakap
pujian cakap dan berkenalan
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang pasien, perawat dan tamu,
berbicara saat melakukan kegiatan harian.
SP 3 Pasien dapat memahami dan
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) menerapkan pentingnya berkenalan
dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri dan melakukan pembicaran saat
pujian. berinteraksi sosial
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(2 kegiatan baru)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian.
SP 4
 diharapkan pasien dapat :
1. Mampu berkenalan dan
melakukan pembicaraan dengan
baik
2. Mampu berbicara dengan baik
dengan memintas suatu
pertanyaan dan mencoba
menjawab
3. Bersedia menjadwalkan
ekgiatan untuk berkenalan dan
pembicaran kepada lebih dari 5
orang
Setelah dilakukan 1 x pertemuan
diharapkan pasien dapat :
1. Mampu menyebutkan dan
menerapkan cara berkenalan
dan pembicaraan dengan baik
2. Bersedia memasukan ke jadwal
latihan kegiatan harian
3. Bersedia untuk melakukan
secara mandiri
4. Berusahan untuk lebih baik
Ketidakefektifan NOC : Perilaku patuh (Bersifat
manajemen kesehatan aktif) (1601)
(00078) Setelah dilakukan tindakan
1. Pasien mengerti keperawatan selama 1x pertemuan
pentingnya pasien memiliki manajemen
manajemen kesehatan kesehatan yang efektif dengan
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat Pasien dapat memahami dan
melakukan empat kegiatan harian. Beri pujian menerapkan pentingnya berkenalan,
2. Latih cara bicara sosial : meminta sesuatu, melakukan pembicaraan dan meminta
menjawab pertanyaan. pertanyaan serta memberikan jawaban
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan untuk peningkatan interaksi sosial
berkenalan >5 oang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi.
SP 5 Pasien dapat melakukan dengan
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat mandiri
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri
pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi.
NIC : Pendidikan Kesehatan (5510) Pendidikan Kesehatan (5510)
1. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat 1. Perawat mengetahui faktor internal
meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk dan eksternal yang dapat
berperilaku sehat meningkatkan atau mengurangi
2. Bantu individu untuk memperjelas keyakinan dan motivasi untuk berperilaku sehat
nilai nilai kesehatan pada klien
2. Pasien mengerti criteria hasil :
pentingnya keteraturan 1. Menggunakan strategi untuk
dalam mengikuti mengoptimalkan kesehatan
program terapeutik (Dari skala 2 menjadi skala 4)
2. Mempertimbangkan
resiko/keuntungan dari perilaku
sehat (Dari skala 2 menjadi
skala 4)
Keterangan :
1 : Tidak pernah dilakukan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang-kadang dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Dilakukan secara konsisten
3. Rumuskan tujuan dalam program pendidikan
kesehatan
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dengan
baik
5. Berikan kesempatan untuk bertanya dan
mengekspresikan apa yang dialami atau dirasakan
6. Tekankan manfaat kesehatan yang positif
7. Tekankan pola aktivitas sehat seperti : Pola makan,
pola istirahat dan beraktivitas/berolahraga
8. Berikan informasi mengenai pentingnya minum
obat sesuai anjuran
9. Rencana tindak lanjut jangka panjang untuk
memperkuat perilaku kesehatan
2. Pasien dapat memahami nilai
kesehatan
3. Pasien memahami tujuan dalam
program pendidikan kesehatan
yang kita jelaskan
4. Memulai dan mengakhiri kegiatan
dengan baik
5. Pasien dapat aktif dalam proses
pemberian informasi
6. Pasien mengetahui manfaat
kesehatan
7. Memahami dan menerapkan pola
yang sarankan
8. Pasien memahami tenntang
pentingnya minum obat sesuai
anjuran
9. Pasien Membuat jadwal tindak
lanjut jangka panjang untuk
memperkuat perilaku kesehatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn M Dx Medis : F.20.0
No. RMK : 02.00.xx Ruangan : Intensif pria
Hari/tanggal/ Diagnosis Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
waktu Keperawatan
Rabu, Defisit Perawatan diri SP 1 S:
/29/06/2018 1. Identifikasi masalah perawatan diri, - Pasien mengatakan bersedia
Pukul 09.00 berdandan, makan dan minum serta BAB/ berkomunikasi dengan perawat
Wita BAK - Pasien menyebutkan namanya Tn M
2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri - Pasien mengatakan mengetahui dan
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri mampu melakukan kegiatan kebersihan
4. Latih cara menjaga kebersihan diri : mandi diri secara mandiri Mukhlis Z A
dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut - Pasien mengatakan dapat melakukan Kumbara S.Kep
dan potong kuku. kegiatan cara menjaga kebersihan diri
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan untuk O:
latihan mandi, sikat gigi, (2 kali per hari), - Pasien tampak tenang dan kooperatif
cuci rambut (2 kali per minggu) potong - Kontak mata saat interaksi positif
kuku (satu kali per minggu). - Pasien dapat menjelaskan pentingnya
kebersihan diri dengan baik
- Pasien memperagakan latihan yang
diberikan
- Pasien terlihat membuat jadwal latihan
untuk latihan mandi, sikat gigi, (2 kali
per hari), cuci rambut (2 kali per minggu)
potong kuku (satu kali per minggu).
 A:
- Defisit perawatan diri SP 1
P:
Perawat :
- Membuat kontrak dengan pasien untuk
pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 2
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri
pujian.
2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
3. Latih cara berdandan setelah
kebersihan diri : sisiran, rias muka
untuk wanita, sisiran, cukuran untuk
pria
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri dan berdandan.
Pasien :
- Dapat mengingat SP 1 yang sudah
diberikan oleh perawat
- Latihan jadwal kegiatan : Mandi,
Keramas dan sikat gigi pukul 07.00 –
08.00 Wita
- Latihan jadwal kegiatan : Potong
kuku pukul 09.00 wita
Rabu, Isolasi sosial SP 1 S:
/29/06/2018 1. Mengidentikasi penyebab isolasi pasien : - Pasien mengatakan bersedia
Pukul 09.00 siapa yang serumah, siapa yang dekat, yang berkomunikasi dengan perawat
Wita tidak dekat, dan apa sebabnya. - Pasien menyebutkan namanya Tn M
2. Mendiskusikan dengan pasien tentang
keuntungan punya teman dan bercakap-
cakap
3. Mendiskusikan dengan pasien tentang
kerugian tidak punya teman dan tidak
bercakap-cakap.
4. Latih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu.
5. Masukanpada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan.
- Pasien mengetahui untungnya
bercakap-cakap dan mempunyai teman
- Pasien mengatakan bersedia melakukan Mukhlis Z A
kegiatan bercakap-cakap Kumbara S.Kep
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata saat interaksi positif
- Pasien dapat memperagakan latihan
berkenalan dengan baik
- Pasien terlihat dapat membuat jadwal
kegiatan untuk berkenalan
A:
- Isolasi sosial SP 1
P:
Perawat :
- Membuat kontrak dengan pasien untuk
pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 2
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa
orang beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 2-3 orang pasien,
perawat dan tamu, berbicara saat
melakukan kegiatan harian.
Pasien :
Dapat mengingat SP 1 yang sudah
 diberikan oleh perawat
Rabu, Ketidakefektifan Pendidikan Kesehatan (5510) S:
/28/06/2018 manajemen kesehatan 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang - Pasien bersedia melakukan pertemuan
Pukul 09.00 (00078) dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi dengan perawat
Wita untuk berperilaku sehat - Pasien belum mengetahui lebih jelas
2. Bantu individu untuk memperjelas keyakinan tentang berperilaku sehat
dan nilai nilai kesehatan - Pasien belum mengetahui tentang pola
3. Rumuskan tujuan dalam program pendidikan aktivitas yang baik Mukhlis Z A
kesehatan - Pasien mengatakan tidak teratur minum Kumbara S.Kep
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien obat
dengan baik - Pasien bersedia membuat rencana
5. Berikan kesempatan untuk bertanya dan tindak lanjut janka panjang mengenai
mengekspresikan apa yang dialami atau pentingnya berperilaku sehat
dirasakan O:
6. Tekankan manfaat kesehatan yang positif - Pasien tampak antusias mengikuti
7. Tekankan pola aktivitas sehat seperti : Pola pertemuan
makan, pola istirahat dan - Kontak mata (+) dengan perawat
beraktivitas/berolahraga - Pasien menyebutkan pentingnya
8. Berikan informasi mengenai pentingnya minum menjaga pola aktivitas dengan baik
obat sesuai anjuran - Pasien nampak memahai tentang
9. Rencana tindak lanjut jangka panjang untuk pentingnya teratur minum obat
memperkuat perilaku kesehatan A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Perawat :
- Jelaskan manfaat minum obat sesuai
anjuran
Pasien :
 - Pasien memahami yang diajarkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn M Dx Medis : F.20.0
No. RMK : 02.00.xx Ruangan : Intensif pria
Hari/tanggal/ Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Waktu
Kamis, Defisit Perawatan diri SP 2 S:
/30/06/2018 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri - Pasien mengatakan bersedia untuk
Pukul 09.00 pujian. berkomunikasi hari ini
Wita 2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan - Pasien menyebutkan namanya Tn M
3. Latih cara berdandan setelah kebersihan - Pasien mengatakan masih mengingat
diri : sisiran, rias muka untuk wanita, tetang kebersihan diri yang tepat
sisiran, cukuran untuk pria (mandi, ganti pakaian, sikat gigi, cuci Mukhlis Z A Kumbara
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri dan berdandan.
rambut dan potong kuku) S.Kep
- Pasien mengatakan memahami
tentang cara berdandan setelah
kebersihan diri
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien memperagakan cara
berdandan setelah kebersihan diri
- Pasien terlihat membuat jadwal
krgiatan untuk kebersihan diri dan
berdandan
A:
Defisit perawatan diri SP 2
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri
dan berdandan. Beri pujian.
2. Jelaskan cara dan alat makan
minum
3. Latih cara makan dan minum
yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan

Kamis, Isolasi sosial SP 2
/30/06/2018 1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa
Pukul 09.00 orang beri pujian
Wita 2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 2-3 orang pasien,
perawat dan tamu, berbicara saat
melakukan kegiatan harian.
untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum
yang baik.
Pasien
- Dapat mengingat SP 2 yang sudah
diberikan oleh perawat
- Latihan jadwal kegiatan :
Berdandan Pukul 08.00 Wita
- Latihan jadwal kegiatan : Sisir
rambut pukul 08.20 wita
S:
- Pasien mengatakan bersedia untuk
berkomunikasi hari ini
- Pasien menyebutkan namanya Tn M
- Pasien mengatakan masih mengingat
tetang cara bercakap-cakap dan
berkenalan Mukhlis Z A Kumbara
- Pasien mengatakan bersedia S.Kep
berkenalan dengan 2- 3 orang
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Pasien mampu berkomunikasi dua
arah dengan perawat
- Pasien dapat memperagakan
kegiatan berkenalan dan bercakap
cakap dengan baik dengan 2-3 pasien
- Pasien terihat membuat jadwal
kegiatan untuk latihan berkenalan 2-3
 orang pasien, perawat dan tamu,
berbicara saat melakukan kegiatan
harian.
A:
Isolasi sosial SP 2
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan (berapa orang) dan
bicara saat melakukan dua
kegiatan harian. Beri pujian.
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian (2
kegiatan baru)
3. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan 4-5
orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian.
Pasien
Dapat megingat SP 2 yang sudah
diberikan oleh perawat
Kamis, Ketidakefektifan Pendidikan Kesehatan (5510) S:
/30/06/2018 manajemen kesehatan 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal - Pasien bersedia melakukan
Pukul 09.00 yang dapat meningkatkan atau mengurangi
Wita motivasi untuk berperilaku sehat
2. Bantu individu untuk memperjelas
keyakinan dan nilai nilai kesehatan
3. Rumuskan tujuan dalam program
pendidikan kesehatan
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien
dengan baik
5. Berikan kesempatan untuk bertanya dan
mengekspresikan apa yang dialami atau
dirasakan
6. Tekankan manfaat kesehatan yang positif
7. Tekankan pola aktivitas sehat seperti : Pola
makan, pola istirahat dan
beraktivitas/berolahraga
8. Rencana tindak lanjut jangka panjang
untuk memperkuat perilaku kesehatan
pertemuan dengan perawat
- Pasien mulai mengetahui tentang
berperilaku sehat
- Pasien mulai mengetahui tentang
pola aktivitas yang baik Mukhlis Z A Kumbara
- Pasien mengatakan mulai teratur S.Kep
minum obat
- Pasien bersedia membuat rencana
tindak lanjut janka panjang mengenai
pentingnya berperilaku sehat
O:
- Pasien tampak antusias mengikuti
pertemuan
- Kontak mata (+) dengan perawat
- Pasien menyebutkan pentingnya
menjaga pola aktivitas dengan baik
- Pasien nampak mulai memahai
tentang pentingnya teratur minum obat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Perawat :
- Jelaskan manfaat minum obat sesuai
anjuran
Pasien :
- Mengingat topik yang sudah
dijelaskan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn M Dx Medis : F.20.0
No. RMK : 02.00.xx Ruangan : Intensif pria
Hari/tanggal/ Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
waktu
Jumat, Defisit Perawatan diri SP 3 : S:
/01/07/2018 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan - Pasien mengatakan bersedia untuk
Pukul 09.00 berdandan. Beri pujian. berkomunikasi hari ini
Wita 2. Jelaskan cara dan alat makan minum - Pasien menyebutkan namanya Tn M
3. Latih cara makan dan minum yang baik - Pasien mengatakan masih mengingat
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk tetang kebersihan diri yang tepat
latihan kebersihan diri, berdandan, makan (mandi, ganti pakaian, sikat gigi, cuci Mukhlis Z A Kumbara
dan minum yang baik. rambut dan potong kuku) dan cara S.Kep
berdandan
- Pasien mengatakan memahami
tentang cara makan dan mimum
setelah berdandan kebersihan diri
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien memperagakan cara makan
dan minum dengan baik setelah
berdandan dan kebersihan diri
- Pasien terlihat membuat jadwal
kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum yang
baik.
A:
Defisit perawatan diri SP 3
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum .
Beri pujian
2. Jelaskan cara eliminiasi / toileting
yang baik
3. Latih eliminasi dan toileting yang
baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum
serta BAK & BAB
Pasien
- Dapat mengingat SP 3 yang sudah
diberikan oleh perawat

Jumat, Isolasi sosial SP 3 :
/01/07/2018 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan
Pukul 09.00 (berapa orang) dan bicara saat melakukan
Wita dua kegiatan harian. Beri pujian.
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (2 kegiatan baru)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 4-5 orang, berbicara
saat melakukan 4 kegiatan harian.
- Latihan jadwal kegiatan : Makan
dan minum pukul 08.30 Wita
S:
- Pasien mengatakan bersedia untuk
berkomunikasi hari ini
- Pasien menyebutkan namanya Tn M
- Pasien mengatakan masih mengingat
tetang cara bercakap-cakap dan
berkenalan Mukhlis Z A Kumbara
- Pasien mengatakan bersedia S.Kep
berkenalan dengan 4-5 orang
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien mampu berkomunikasi dua
arah dengan perawat
- Pasien dapat memperagakan
kegiatan berkenalan dan bercakap
cakap dengan baik dengan 4-5 pasien
- Pasien terihat membuat jadwal
kegiatan untuk latihan berkenalan 4-5
orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian.
A:
Isolasi sosial SP 3
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling

Jumat, Ketidakefektifan Pendidikan Kesehatan (5510)
/01/07/2018 manajemen kesehatan 9. Identifikasi faktor internal dan eksternal
Pukul 09.00 yang dapat meningkatkan atau mengurangi
Wita motivasi untuk berperilaku sehat
10. Bantu individu untuk memperjelas
keyakinan dan nilai nilai kesehatan
11. Rumuskan tujuan dalam program
pendidikan kesehatan
12. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien
dengan baik
13. Berikan kesempatan untuk bertanya dan
mengekspresikan apa yang dialami atau
dirasakan
14. Tekankan manfaat kesehatan yang positif
15. Tekankan pola aktivitas sehat seperti : Pola
makan, pola istirahat dan
beraktivitas/berolahraga
16. Rencana tindak lanjut jangka panjang
untuk memperkuat perilaku kesehatan
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 4 :
Pasien
Dapat megingat SP 3 yang sudah
diberikan oleh perawat
S:
- Pasien bersedia melakukan
pertemuan dengan perawat
- Pasien mengetahui lebih jelas
tentang berperilaku sehat
- Pasien mengetahui tentang pola
aktivitas yang baik
- Pasien mengatakan teratur minum Mukhlis Z A Kumbara
obat S.Kep
- Pasien bersedia membuat rencana
tindak lanjut janka panjang
selanjutnya mengenai pentingnya
teratur minum obat
O:
- Pasien tampak antusias mengikuti
pertemuan
- Kontak mata (+) dengan perawat
- Pasien menyebutkan pentingnya
menjaga pola aktivitas dengan baik
- Pasien nampak memahai tentang
 pentingnya teratur minum obat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Perawat :
- Jelaskan manfaat minum obat sesuai
anjuran
Pasien :
- Mengingat topik yang sudah
dijelaskan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn M Dx Medis : F.20.0
No. RMK : 02.00.xx Ruangan : Intensif pria
Hari/tanggal/ Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
 Waktu
Sabtu, Defisit Perawatan diri SP 4 : S:
/02/07/2018 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, - Pasien mengatakan bersedia untuk
Pukul 09.00 berdandan, makan dan minum . Beri pujian berkomunikasi hari ini
Wita 2. Jelaskan cara eliminiasi / toileting yang - Pasien menyebutkan namanya Tn M
baik - Pasien mengatakan masih mengingat
3. Latih eliminasi dan toileting yang baik tetang kebersihan diri, cara berdandan,
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk Makan dan minum. Mukhlis Z A Kumbara
latihan kebersihan diri, berdandan, makan - Pasien mengatakan memahami S.Kep
dan minum serta BAK & BAB tentang cara eliminasi dan toileting
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien nampak memahami eliminasi
dan toileting dengan baik
- Pasien terlihat membuat jadwal
kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum serta
BAK & BAB
A:
Defisit perawatan diri SP 4
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
 - Lanjutkan SP 5 :
1. Evaluasi kegiatan latihan
perawatan diri : kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum,
BAB dan BAK. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah perawatan diri telah
baik
Pasien
- Dapat mengingat semua yang
diajarkan oleh perawat
Sabtu, Isolasi sosial SP 4 : S:
/02/07/2018 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, - Pasien mengatakan bersedia untuk
Pukul 09.00 bicara saat melakukan empat kegiatan berkomunikasi hari ini
Wita harian. Beri pujian - Pasien menyebutkan namanya Tn M
2. Latih cara bicara sosial : meminta sesuatu, - Pasien mengatakan masih mengingat
menjawab pertanyaan. tetang kegiatan berkenalan dan
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk bercakap cakap Mukhlis Z A Kumbara
latihan berkenalan >5 oang, orang baru, - Pasien mengatakan bersedia S.Kep
berbicara saat melakukan kegiatan harian berkenalan dengan >5 orang
dan sosialisasi. O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien mampu berkomunikasi dua
arah dengan perawat
- Pasien dapat memperagakan
kegiatan berkenalan, bercakap cakap
dan meminta sesuatu dan menjawab
pertanyaan
- Pasien terlihat membuat jadwal
kegiatan untuk latihan berkenalan >5
oang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan
sosialisasi.
A:
Isolasi sosial SP 4
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Membuat kontrak dengan pasien
untuk pertemuan selanjutnya
- Lanjutkan SP 5 :
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan, bicara saat melakukan
kegiatan harian dan sosialisasi.
Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi.
Pasien
Dapat megingat semua yang sudah

Sabtu, Ketidakefektifan Pendidikan Kesehatan (5510)
/02/07/2018 manajemen kesehatan 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal
Pukul 09.00 yang dapat meningkatkan atau
Wita mengurangi motivasi untuk berperilaku
sehat
2. Bantu individu untuk memperjelas
keyakinan dan nilai nilai kesehatan
3. Rumuskan tujuan dalam program
pendidikan kesehatan
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada
klien dengan baik
5. Berikan kesempatan untuk bertanya dan
mengekspresikan apa yang dialami atau
dirasakan
6. Tekankan manfaat kesehatan yang positif
7. Tekankan pola aktivitas sehat seperti :
Pola makan, pola istirahat dan
beraktivitas/berolahraga
8. Rencana tindak lanjut jangka panjang
untuk memperkuat perilaku kesehatan
diajarkan oleh perawat
S:
- Pasien bersedia melakukan
pertemuan dengan perawat
- Pasien mengetahui lebih jelas
tentang berperilaku sehat
- Pasien mengetahui tentang pola
aktivitas yang baik
- Pasien mengatakan teratur minum Mukhlis Z A Kumbara
obat S.Kep
O:
- Pasien tampak antusias mengikuti
pertemuan
- Kontak mata (+) dengan perawat
- Pasien menyebutkan pentingnya
menjaga pola aktivitas dengan baik
- Pasien sangat memahai tentang
pentingnya teratur minum obat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Perawat :
- Jelaskan manfaat minum obat sesuai
anjuran
Pasien :
- Mengingat topik yang sudah
dijelaskan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn M Dx Medis : F.20.0
No. RMK : 02.00.xx Ruangan : Intensif pria
Hari/tanggal/ Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Waktu
Minggu, Defisit Perawatan diri SP 5 S:
/03/07/2018 1. Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri : - Pasien mengatakan bersedia untuk
Pukul 09.00 kebersihan diri, berdandan, makan dan berkomunikasi hari ini
Wita minum, BAB dan BAK. Beri pujian - Pasien menyebutkan namanya Tn M
2. Latih kegiatan harian - Pasien mengatakan masih mengingat
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri tetang kebersihan diri, cara berdandan,
4. Nilai apakah perawatan diri telah baik Makan dan minum, dan eliminasi dan Mukhlis Z A Kumbara
toileting S.Kep
- Pasien mengatakan memahami
tentang semua yang diajarkan perawat
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien nampak memahami semua
yang diajarkan perawat
-A:
Masalah teratasi
 P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Intervensi dihentikan
Pasien
- Dapat menerapkan yang sudah
diberikan oleh perawat

Minggu, Isolasi sosial SP 5 : S:

/03/07/2018 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan,
Pukul 09.00 bicara saat melakukan kegiatan harian dan
Wita sosialisasi. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
- Pasien mengatakan bersedia untuk
berkomunikasi hari ini
- Pasien menyebutkan namanya Tn M
- Pasien mengatakan masih mengingat
tetang semua kegiatan yang sudah
dilalui Mukhlis Z A Kumbara
- Pasien mengatakan sudah memahami S.Kep
dan menerapkan dalam aktivitas
sehar-hari
O:
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
- Kontak mata pasien (+)
- Pasien mampu berkomunikasi dua
arah dengan perawat
- Pasien dapat memperagakan semua
yang sudah diajarkan dengan baik dan
benar
 A:
Masalah teratasi
P:
Perawat
- Mempertahankan hubungan saling
percaya
- Pertahankan kontak mata (+)
- Intervensi dihentikan
Pasien
Dapat megingat semua yang sudah
diajarkan oleh perawat
Minggu, Ketidakefektifan Pendidikan Kesehatan (5510) S:
/03/07/2018 manajemen kesehatan 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal - Pasien bersedia melakukan
Pukul 09.00 yang dapat meningkatkan atau mengurangi pertemuan dengan perawat
Wita motivasi untuk berperilaku sehat - Pasien mengetahui datail tentang
2. Bantu individu untuk memperjelas berperilaku sehat
keyakinan dan nilai nilai kesehatan - Pasien mengetahui tentang pola
3. Rumuskan tujuan dalam program aktivitas yang baik
pendidikan kesehatan - Pasien mengatakan teratur minum Mukhlis Z A Kumbara
4. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien obat S.Kep
dengan baik O:
5. Berikan kesempatan untuk bertanya dan - Pasien tampak antusias mengikuti
mengekspresikan apa yang dialami atau pertemuan
dirasakan - Kontak mata (+) dengan perawat
6. Tekankan manfaat kesehatan yang positif - Pasien menyebutkan selalu menjaga
7. Tekankan pola aktivitas sehat seperti : Pola pola aktivitas dengan baik
makan, pola istirahat dan - Pasien sangat memahai tentang
beraktivitas/berolahraga pentingnya teratur minum obat
8. Rencana tindak lanjut jangka panjang A:
untuk memperkuat perilaku kesehatan Masalah teratasi
P:
Perawat :
- Intervensi dihentikan
Pasien :
- Menerapkan dalam kehidupan
sehari-hari
 JADWAL KEGIATAN HARIAN
Nama Pasien : Tn M
Umur : 33 Tahun
Diagnosis Keperawatan : Defisit perawatan diri

Jam Kegiatan Mandiri Terbimbing Tidak Keterangan

dilakukan
Rabu, 29 Juni 2018
06.00 Bangun tidur √
06.30 Merapikan tempat tidur √
07.00 Mandi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
07.30 Sikat gigi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Cuci rambut √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Duduk santai √
08.30 Makan dan minum √ √
08.50 Minum obat √
09.00 Potong kuku √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
09.20 Berolahraga pagi √
09.50 Aktivitas bersama keluarga √
12.00 Sholat Dzuhur √
13.00 Acara santai √
15.00 Sholat Dzuhur √
16.00 Lanjut aktivitas santai √
17.00 Mandi sore √
17.10 Sikat gigi √
17.20 Keramas √
18.00 Sholat maghrib √
21.00 Istirahat dan tidur √
Kamis, 30 Juni 2018
06.00 Bangun tidur √
06.30 Merapikan tempat tidur √
07.00 Mandi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
07.30 Sikat gigi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Cuci rambut √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Berdandan √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.20 Sisir rambut √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.30 Makan dan minum √
08.50 Minum obat √
09.00 Potong kuku √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
09.20 Berolahraga pagi √
09.50 Aktivitas bersama keluarga √
12.00 Sholat Dzuhur √
13.00 Acara santai √
15.00 Sholat Dzuhur √
16.00 Lanjut aktivitas santai √
17.00 Mandi sore √
17.10 Sikat gigi √
17.20 Keramas √
18.00 Sholat maghrib √
Jumat, 01 Juli 2018
06.00 Bangun tidur √
06.30 Merapikan tempat tdur
07.00 Mandi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
07.30 Sikat gigi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Cuci rambut √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Berdandan √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.20 Sisir rambut √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.30 Makan dan minum √ Sp 3 : Defisit
perawatan diri
08.50 Minum obat √
09.00 Potong kuku √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
09.20 Berolahraga pagi √
09.50 Aktivitas bersama keluarga √
12.00 Sholat Dzuhur √
13.00 Acara santai √
15.00 Sholat Dzuhur √
16.00 Lanjut aktivitas santai √
17.00 Mandi sore √
17.10 Sikat gigi √
17.20 Keramas √
18.00 Sholat maghrib √
06.00 Bangun tidur √
Sabtu, 02 Juli 2018
06.00 Bangun tidur √
06.30 Merapikan tempat tdur
07.00 Mandi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
07.30 Sikat gigi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Cuci rambut √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Berdandan √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.20 Sisir rambut √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.30 Makan dan minum √ Sp 3 : Defisit
perawatan diri
08.50 Minum obat √
09.00 Potong kuku √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
09.20 Berolahraga pagi √
09.50 Aktivitas bersama keluarga √
10.30 Toilteing dan eliminasi √ Sp 4 : Defisit
perawatan diri
11.00 Lanjut aktvitas bersama √
keluarga
12.00 Sholat Dzuhur √
13.00 Acara santai √
15.00 Sholat Dzuhur √
16.00 Lanjut aktivitas santai √
17.00 Mandi sore √
17.10 Sikat gigi √
17.20 Keramas √
18.00 Sholat maghrib √
06.00 Bangun tidur √
Minggu, 03 Juli 2018
06.00 Bangun tidur √
06.30 Merapikan tempat tdur
07.00 Mandi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
07.30 Sikat gigi √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Cuci rambut √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
08.00 Berdandan √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.20 Sisir rambut √ Sp 2 : Defisit
perawatan diri
08.30 Makan dan minum √ Sp 3 : Defisit
 perawatan diri
08.50 Minum obat √
09.00 Potong kuku √ Sp 1 : Defisit
perawatan diri
09.20 Berolahraga pagi √
09.50 Aktivitas bersama keluarga √
10.30 Toilteing dan eliminasi √ Sp 4 : Defisit
perawatan diri
11.00 Lanjut aktvitas bersama √
keluarga
12.00 Sholat Dzuhur √
13.00 Acara santai √
15.00 Sholat Dzuhur √
16.00 Lanjut aktivitas santai √
17.00 Mandi sore √
17.10 Sikat gigi √
17.20 Keramas √
18.00 Sholat maghrib √
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Inisial : Tn M No. CM :
Ruang : Intensif pria Tanggal Interaksi : Rabu, 29 Juni 2018
Pertemuan/SP : Pertemuan 1/SP 1

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
Pasien mengatakan malas mandi dan lebih enak tidak ganti baju, Pasien
terlihat kotor, rambut tidak disisir, baju agak kotor, bau dan menolak
diajak mandi.
2. Diagnosa : Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
2. SP 1 :
a. Identifikasi masalah perawatan diri, berdandan, makan dan minum
serta BAB/ BAK
b. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
c. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
d. Latih cara menjaga kebersihan diri : mandi dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut dan potong kuku.
e. Masukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan mandi, sikat gigi, (2
kali per hari), cuci rambut (2 kali per minggu) potong kuku (satu kali
per minggu).

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Orientasi
a) Salam terapeutik
“Assalamualaikum bapak selamat pagi (Berjabat tangan), benar
dengan bapak Y ? bapak senangnya dipanggil apa ? perkenalkan
saya Mukhlis mahasiswa dari keperawatan UNLAM saya yang
 bertugas diruangan ini. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07:00
sampai jam 14:00 siang, saya yang akan merawat bapak selama
satu minggu ke depan”
b) Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini ? apa saja yang bapak lakukan
pagi ini ? baik pak, hari ini saya ingin berbincang-bincang dengan
bapak sebentar, apakah bapak bersedia ?”
c) Kontrak
Topik : “Baiklah pak, bagaimana kalau kita berbincang-bincang
tentang Kebersihan diri, Apakah bersedia? Tujuannya
Agar bapak dapat mengetahui tentang kebersihan diri yang
baik. Nanti kita juga akan berdiskusi pak dan kita
masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian bapak”
Waktu : “Berapa lama bapak ingin kita berbincang-bincang dengan
saya? Bagaimana kalau 15 menit bapak?”
Tempat : “Dimana bapak ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau kita berbincang di sini saja bapak?”

2. Fase Kerja
Berapa kali bapak mandi dalam sehari?
Menurut bapak apa kegunaan mandi?
Menurut bapak apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri?
Sekarang apa saja alat apa yang bapak ketahui untuk kebersihan diri,
seperti kalau kita mandi, cuci rambut, gosok gigi apa saja yang
disiapkan?
Selanjutnya apa yang bapak lakukan untuk merawat rambut dan muka?
Kapan saja bapak menyisir rambut?
Bagaimana dengan bedakan?
Apa tujuan kita menyisir rambut dan bedandan?
Jadi bisakah bapak sebutkan alat yang digunakan untuk berdandan?
Betul, bagus sekali sisir dan bedak.
Selanjutnya pak Berapa kali bapak makan sehari?
Kalau minum sehari berapa gelas pak?
Apa saja yang disiapkan untuk makan?  
Dimana bapak makan?
Bagaimana cara makan yang baik menurut bapak?
Bisakah bapak sebutkan alat apa saja yang disiapkan untuk menyiapkan
makanan? betul benar sekali pak jawabannya piring.
Apa yang dilakukan sebelum dan dilakukan setelah makan?
Selanjutnya Berapa kali bapak BAB sehari?
Kalau BAK berapa kali pak ?
Kita sudah bicara tentang kebersihan diri, berdandan, berpakaian, makan
dan minum serta BAB dan BAK. sekarang bisakah ibu cerita bagaimana
cara melakuakn mandi, keramas dan gosok gigi. Ya benar,,
pertama bapak bisa siram seluruh tubuh ibu termasuk rambut lalu ambil
shampo gosokkan pada kepala ibu sampai berbusa lalu bilas sampai
bersih.selanjutnya mabil sabun, gosokkan diseluruh tubuh secara merata
lalu siram dengan air sampai bersih, jangan lupa sikat gigi pakai odol.
giginya disikat mulai dari arah atas ke bawah. Gosok seluruh gigi mulai
dari depan ke belakang. Bagus lalu kumur-kumur sampai bersih.
Terakhir siram lagi seluruh tubuh ibu sampai bersih lalu keringkan
dengan handuk. Ibu bagus sekali melakukannya. Selanjutnya ibu bisa
pasang baju dan sisir rambutnya dengan baik
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita mendiskusikan tentang
pentingnya kebersihan diri, manfaat dan alat serta cara melakuakan
kebersihan diri? Sekarang coba ibu ulangi lagi tanda-tanda bersih dan
rapi? Apa saja alat untuk menjaga kebersihan diri, bagaimana cara
menjaga kebersihan diri? Bagus sekali ibu sudah menjawabnya
dengan benar”
b. Evaluasi Objektif
“Baik bapak,jadi kita tadi berbincang-bincang tentang perasaan
bapak, apa yang menyebabkan bapak seperti ini dan kemampuan
yang bapak miliki? bagus sekali bapak”
“Coba bapak sampaikan kembali mengenai apa yang sudah saya. Iya
bagus sekali bapak.”
c. Rencana tindak lanjut
“Baiklah bapak. Kalau mandi yang paling baik sehari berapa kali
pak? Ya bagus mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 2
kali seminggu dan potong kuku 1 kali per minggu. Nanti bapak
masukan ke jadwal ya pal. Jika bapak melakukanya secara mandiri
makan bapak menuliskan M, jika bapak melakukannya dibantu atau
diingatkan oleh keluarga atau teman maka bapak Menuliskan B, Jika
bapak tidak melakukanya maka ibu tulis T. apakah bapak mengerti?
Coba bapak ulangi? Bagus bapak..
d. Kontrak
Topik : “Baik lah pak bagaimana kalau besok kita berbincang-
bincang tentang cara berdandan. apakah bapak bersedia?”
Waktu : “besok bapak ingin berbincang jam berapa pak ?
bagaimana kalau seperti hari ini saja yaitu jam 9 pagi ?”
Tempat : “dimana bapak ingin berbincang dengan saya ? baiklah
pak seperti hari ini saja, disini ya pak.”
“Bagus sekali bapak hari ini, karena pertemuan hari ini sudah selesai
saya permisi kembali ke ruangan.
Wassalamualaikum Wr. Wb”
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Inisial : Tn M No. CM :
Ruang : Intensif pria Tanggal Interaksi : Kamis, 30 Juni 2018
Pertemuan/SP : Pertemuan 1/SP 2

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
1. Klien mengatakan sudah mandi
2. Klien mengatakan malas menyisir rambut
3. Klien terlihat lebih segar
4. Klien rambut terlihat tidak disisir
2. Diagnosa : Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. SP 2
a. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian.
b. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
c. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri : sisiran, rias muka untuk
wanita, sisiran, cukuran untuk pria
d. Masukan pada jadwal kegiatan untuk kebersihan diri dan berdandan

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
a) Salam terapeutik
“Assalamualaikum bapak selamat pagi (Berjabat tangan), bapak
masih ingat dengan saya ? saya Mukhlis mahasiswa dari
keperawatan UNLAM yang kemarin berbincang-bincang dengan
bapak. Hari ini kita akan berbincang-bincang ya pak”
b) Evaluasi/validasi
“Bagaimana dengan perasaan bapak hari ini? Apakah bapak sudah
mandi?. Tampak bersih sekali, rambut juga sudah disisir, kukunya
 sudah digunting yah? Bagus sekali. Kalau gosok giginya
bagaimana? Bagus sekali ternyata sudah lakukan. Coba saya lihat
jadwalnya? Bagus sekali bapak sudah melakukannya. Mandi 2 x
sehari sudah dilakukan dengan mandiri, gosok gigi sehari juga
sudah, keramas 2 minggu sekali juga sudah mandiri, gunting kuku
juga sudah 1 x seminggu, kalau ini masih dibantu kemaren ya pak.
“Hari ini kita akan berbincang-bincang lagi ya pak, apakah bapak
bersedia?”
c) Kontrak
Topik : “Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita
akan latihan berdandan ya pak”
Waktu : “Berapa lama bapak ingin kita berbincang-bincang
dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit bapak?”
Tempat : “Dimana bapak ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau kita berbincang di sini saja bapak?”
b. Fase Kerja
Baiklah bapak, sebelum berdandan alat apa saja yang harus disiapkan? Ya benar
sekali sisir.
Bagaimana cara bapak berdandan?
Apakah menyisir rambut dulu?
Bagaimana cara bapak menyisir? Sekarang sisir rambut dulu ya. Bagus sekali
coba lihat dikaca, sudah rapi?
Apa kebiasaan bapak berdandan memakai bedak? Lanjutkan dengan merias
muka, bagus . bapak tampak tampan.
c. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah berdandan?” terlihat tampan ya
pak
b. Evaluasi Objektif
“Baik bapak, apakah bapak masih ingat alat dan cara merias
diri/berdandan tadi? Bagus sekali bapak”
c. Rencana tindak lanjut
 “Baiklah bapak kita sudah melakukan berdandan kita masukan
kedalam jadwal ya. Berapa kali akan bapak lakukan? Dua kali sehari?
Sehabis mandi yaa? Jadi bapak bisa tulis dijadwal harian setiap habis
mandi, bisa langsung berdandan. Selanjutnya jangan lupa untuk
melakukan sesuai jadwal yah pak, mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2
kali sehari juga, keramas 2 kali seminggu, gunting kuku 1 kali
seminggu, ganti baju dan berdandan sehabis mandi .”
d. Kontrak
Topik : “Baik lah pak bagaimana kalau besok kita akan ketemu
lagi dan membicrakan tentang kebutuhan dan latihan
cara makan dan minum yang benar, apakah bapak
bersedia?”
Waktu : “besok bapak ingin berbincang jam berapa pak ?
bagaimana kalau seperti hari ini saja yaitu jam 9 pagi ?”
Tempat : “dimana bapak ingin berbincang dengan saya ?
bagaimana kalau di ruang sini saja pak?”
“Bagus sekali bapak hari ini, karena pertemuan hari ini sudah selesai
saya permisi kembali ke ruangan.
Wassalamualaikum Wr. Wb”
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Inisial : Tn M No. CM :
Ruang : Intensif pria Tanggal Interaksi : Jumat, 01 Juli 2018
Pertemuan/SP : Pertemuan 1/SP 3

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien

1. Klien mengatakan sudah mandi dan menyisir rambut

2. Klien mengatakan tidak tahu cara makan dan minum yang baik dan
benar
3. Klien terlihat lebih segar dan rambut terlihat rapi
4. Klien mengatakan tidak tahu cara makan dan minum yang baik dan
benar.
5. Klien terlihat berserakan ketika makan dan minum
2. Diagnosa : Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. SP 3
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan. Beri pujian.
2. Jelaskan cara dan alat makan minum
3. Latih cara makan dan minum yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan kebersihan diri, berdandan,
makan dan minum yang baik.
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Orientasi
a) Salam terapeutik
“Assalamualaikum bapak selamat pagi (Berjabat tangan), bapak masih
ingat dengan saya ? saya Mukhlis mahasiswa dari keperawatan
UNLAM yang kemarin berbincang-bincang dengan bapak. Hari ini
kita akan berbincang-bincang ya pak”
 b) Evaluasi/validasi
“Bagaimana dengan perasaan bapak hari ini? Hari ini saya lihat bapak sudah
bersih ya, rambut juga sudah disisir rapi, pakai bedak, kukunya sudah
digunting, bajunya juga rapi. Bagus sekali. Kalau gosok giginya bagaimana
pak? Bagus sekali ternyata sudah dilakukan. Coba saya lihat jadwalnya?
Bagus sekali bapak sudah melakukannya. Mandi 2 x sehari sudah dilakukan
dengan mandiri, gosok gigi sehari juga sudah, keramas 2 minggu sekali juga
sudah mandiri, gunting kuku juga sudah 1 x seminggu, sudah dilakukan
secara mandiri. Jadi tina sudah bagus tentang kebersihan dirinya. Kalau
berdandan dilakukan sama siapa pak? Oh sudah sendiri bagus sekali. Kalau
berpakaiannya bagaimana? Dilakukan sendiri, bagus sekali.
“Hari ini kita akan berbincang-bincang lagi ya pak, apakah bapak
bersedia?”
c) Kontrak
Topik : “Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita
akan berbincang tentang kebutuhan makan dan minum
ya pak”
Waktu : “Berapa lama bapak ingin kita berbincang-bincang
dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit bapak?”
Tempat : “Dimana bapak ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau kita berbincang di sini saja bapak?”
d. Fase Kerja
Baiklah bapak, sekarang kita akan diskusikan tentang kebutuhan makan pada
orang dewasa sepertin bapak dalam satu hari. Kebutuhan makan perhari
dewasauntuk laku-laki antara 2400-2800 kalori setiap hari. Biasanya pada orang
dewasa membutuhkan semua itu didapat dari makanan seperti makanan pokok
untuk memberi rasa kenyang : nasi, jagung, ubi jalar, singkong, dll selain itu
perlu juga lauk seperti : lauk hewani berupa daging ayam, ikan dll serta lauk
nabati seperti kacang-kacangan, hasil olahan tahu, dan tempe. Sayur diberikan
untuk memberikan rasa segar dan melancarkan proses menelan makanan,
karena biasanya dihidangkan dalam bentuk berkuah : sayur dan umbian,
kacang-kacangan, buah dan susu sebagai pelengkap, akan lengkap ditinjau dari
 kecukupan gizi serta minum 8-10 gelas (2500ml) sehari. Bagaimana tina apakah
sudah mengerti?
Bapak tau Kalau kita mau makan alatnya apa saja? Jadi harus ada piring dan
sendok yah, sekarang piring gunanya untuk apa? Ya benar sekali untuk
menaruh makanan, selanjutnya sendok untuk apa?  Kalau gelas disiapkan untuk
apa? Bagus sekali tina sudah bisa menjawab dengan benar, bagaimana
kebiasaan sebelum , saat maupun sudah makan? Makan dimeja makan ya?
Sebelum makan kita harus cuci tangan pakai sabun. Ya mari kita praktekkan.
setelah itu duduk dan ambil makanan. Sebelum disantap kita berdoa dulu.
Silakan tina yang pimpn. Bagus. Mari kita makan. Saat makan kita harus
mnyupakan makan satu-satu dengan pelan-pelan. Ya mari kita makan. Setelah
kita mkan kita bereskan piring dan gelas yang kotor. Ya betul dan kita akhiri
dengan cuci tangan. Ya bagus.
e. Fase Terminasi
e. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang tentang makan
dan minum?” sudah paham ya pak
f. Evaluasi Objektif
“Baik bapak, apakah bapak masih ingat Alat apa saja yang kita
gunakan untuk makan? Setelah makan apa saja yang kita lakuakan?.
g. Rencana tindak lanjut
“Baiklah bapak kita sudah melakukan latihan cara makan dan minum
kita masukan kedalam jadwal ya. Berapa kali akan ibu mau makan?
tiga kali sehari? Kalau pagi jam berapa? Siang? Malam? Jadi bapak
bisa tulis dijadwal harian. Selanjutnya jangan lupa untuk melakukan
sesuai jadwal ya pak, mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari juga,
keramas 2 kali seminggu, gunting kuku 1 kali seminggu, ganti baju
dan berdandan habis mandi pagi dan sore.
h. Kontrak
Topik : “Baik lah pak bagaimana kalau besok kita akan ketemu
lagi dan membicrakan tentang BAB dan BAK, apakah
bapak bersedia?”
Waktu : “besok bapak ingin berbincang jam berapa pak ?
bagaimana kalau seperti hari ini saja yaitu jam 9 pagi ?”
Tempat : “dimana bapak ingin berbincang dengan saya ?
bagaimana kalau di ruang sini saja pak?”
“Bagus sekali bapak hari ini, karena pertemuan hari ini sudah selesai
saya permisi kembali ke ruangan.
Wassalamualaikum Wr. Wb”
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Inisial : Tn M No. CM :
Ruang : Intensif pria Tanggal Interaksi : Sabtu, 02 Juli 2018
Pertemuan/SP : Pertemuan 1/SP 4

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
a. Klien mengatakan sudah mandi dan menyisir rambur
b. Klien mengatakan sudah makan pagi dengan baik
c. Klien mengatakan tidak tahu cara BAB dan BAK yang baik dan benar.
d. Klien terlihat bersih dan segar. Rambut tersisir dengan rapi
2. Diagnosis : Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. SP 4

1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan, makan dan minum .

Beri pujian
2. Jelaskan cara eliminiasi / toileting yang baik
3. Latih eliminasi dan toileting yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum serta BAK & BAB

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
a) Salam terapeutik
“Assalamualaikum bapak selamat pagi (Berjabat tangan), bapak masih
ingat dengan saya ? saya Mukhlis mahasiswa dari keperawatan
 UNLAM yang kemarin berbincang-bincang dengan bapak. Hari ini
kita akan berbincang-bincang ya pak”
b) Evaluasi/validasi
“Bagaimana dengan perasaan bapak hari ini? Hari ini saya lihat bapak
sudah bersih ya, rambut juga sudah disisir rapi, pakai bedak, kukunya
sudah digunting, bajunya juga rapi. Bagus sekali. Kalau gosok giginya
bagaimana? Bagus sekali ternyata sudah ibu lakukan. Bagaimana
makan dan minum hari ini?. Coba saya lihat jadwalnya? Bagus sekali
ibu sudah melakukannya. Mandi 2 x sehari sudah dilakukan dengan
mandiri, gosok gigi sehari juga sudah, keramas 2 minggu sekali juga
sudah mandiri, gunting kuku juga sudah 1 x seminggu, sudah
dilakukan secara mandiri. Jadi bapak sudah bagus tentang kebersihan
dirinya. Kalau berdandan dilakukan sama siapa pak? sudah sendiri
bagus sekali. Kalau berpakaiannya bagaimana? Dilakukan sendiri,
bagus sekali. Kalau makan dan minum masih dibantu ya. Besok harus
sudah melakukannya sendiri ya pak. bapak pasti ya pak.
“Hari ini kita akan berbincang-bincang lagi ya pak, apakah bapak
bersedia?”
c) Kontrak
Topik : “Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita
akan berbincang tentang cara BAB dan BAK ya pak”
apakah bapak bersedia ?
Waktu : “Berapa lama bapak ingin kita berbincang-bincang
dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit bapak?”
Tempat : “Dimana bapak ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau kita berbincang di sini saja bapak?”
b. Fase Kerja
Baik bapak, saya ingin bertanya bapak BAB dan BAK apakah dikamar
mandi? Hati-hati pakaian jangan sampai kena ya pak.
Lalu apakah memakai Wc jongkok atau duduk?
 Bagaimana cara bapak cebok? Bagus sebaiknya bapak cebok yang bersih
setelah BAB dan BAK. yaitu dengan menyiram air  dari arah depan ke
belakang. Jangan terbalik ya pak. Cara seperti ini berguna untuk
mencegah masuknya kotoran /tinja yang ada dianus kebagian kemaluan
kita. Setelah bapak selesei cebok, jangan lupa tinja/air kencing tersebut
dengan air secukupnya sampai tinja / air kencing itu tidak tersisa
dikaskus/ WC. Jika tina membersihkan membersihkan tinja/ air kencing
seperti ini, berarti tina ikut mencegah penyebaran kuman berbahaya yang
ada pada kotoran / air kencing. Setelah selesei membersihkan tinja/air
kencing, tina perlu merapikan pakaian sebelum keluar dari wc. Pastikan
resleting sudah tertutup dengan rapi. Dan setelah itu jangan lupa cuci
tangan pakai sabun ya pak.

c. Fase Terminasi
a) Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang cara BAB dan
BAK yang benar?” sudah paham ya pak
b) Evaluasi Objektif
“Baik bapak, apakah bapak masih ingat Apa saja yang dilakukan saat
BAB dan BAK? Bagus sekali bapak.
c) Rencana tindak lanjut
“Baiklah bapak kita sudah melakukan latihan cara BAB dan BAK.
masukan kedalam jadwal ya pak. Selanjutnya jangan lupa untuk
melakukan sesuai jadwal, mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari juga, keramas 2 kali seminggu, gunting kuku 1 kali seminggu,
ganti baju dan berdandan 2 kali sehari habis mandi pagi dan sore,
makan 3 kali sehari dan minum 8-10 gelas sehari. BAB dan BAK
ditempatnya.
d. Kontrak
Topik : “Baik lah pak bagaimana kalau besok kita akan ketemu
lagi untuk mengevaluasi pertemuan yang sudah kita
lewati ?, apakah bapak bersedia?”
Waktu : “besok bapak ingin berbincang jam berapa pak ?
bagaimana kalau seperti hari ini saja yaitu jam 9 pagi ?”
Tempat : “dimana bapak ingin berbincang dengan saya ?
bagaimana kalau di ruang sini saja pak?”
“Bagus sekali bapak hari ini, karena pertemuan hari ini sudah selesai
saya permisi kembali ke ruangan.
Wassalamualaikum Wr. Wb”
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Inisial : Tn M No. CM :
Ruang : Intensif pria Tanggal Interaksi : Minggu, 03 Juli 2018
Pertemuan/SP : Pertemuan 1/SP 5

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
1) Klien mengatakan sudah mandi dan menyisir rambur
2) Klien mengatakan sudah makan pagi dengan baik
3) Klien mengatakan BAB dan BAK sudah baik
4) Klien terlihat bersih dan segar. Rambut tersisir dengan rapi
2. Diagnosis : Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1. Membina Hubungan Saling Percaya
2. SP 5
1) Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri : kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum, BAB dan BAK. Beri pujian
2) Latih kegiatan harian
3) Nilai kemampuan yang telah mandiri
4) Nilai apakah perawatan diri telah baik

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
a) Salam terapeutik
 “Assalamualaikum bapak selamat pagi (Berjabat tangan), bapak masih
ingat dengan saya ? saya Mukhlis mahasiswa dari keperawatan
UNLAM yang kemarin berbincang-bincang dengan bapak. Hari ini
kita akan berbincang-bincang ya pak”

b) Evaluasi/validasi
“Bagaimana dengan perasaan bapak hari ini? Hari ini saya lihat bapak
sudah bersih ya, rambut juga sudah disisir rapi, pakai bedak, kukunya
sudah digunting, bajunya juga rapi. Bagus sekali. Kalau gosok giginya
bagaimana? Bagus sekali ternyata sudah ibu lakukan. Bagaimana
makan dan minum hari ini?. Coba saya lihat jadwalnya? Bagus sekali
ibu sudah melakukannya. Mandi 2 x sehari sudah dilakukan dengan
mandiri, gosok gigi sehari juga sudah, keramas 2 minggu sekali juga
sudah mandiri, gunting kuku juga sudah 1 x seminggu, sudah
dilakukan secara mandiri. Jadi bapak sudah bagus tentang kebersihan
dirinya. Kalau berdandan dilakukan sama siapa pak? sudah sendiri
bagus sekali. Kalau berpakaiannya bagaimana? Dilakukan sendiri,
bagus sekali. Kalau makan dan minum masih dibantu ya. Besok harus
sudah melakukannya sendiri ya pak. bapak pasti ya pak.
“Hari ini kita akan berbincang-bincang lagi ya pak, apakah bapak
bersedia?”
c) Kontrak
Topik : “Baiklah sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita
akan berbincang tentang evaluasi aktivitas yang sudah
bapak lakukan ya pak” apakah bapak bersedia ?
Waktu : “Berapa lama bapak ingin kita berbincang-bincang
dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit bapak?”
Tempat : “Dimana bapak ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau kita berbincang di sini saja bapak?”
b. Fase Kerja
 Baik bapak, saya ingin bertanya apakah aktivitas kegiatan sudah dijalani
dengan mandiri?
Untuk kebersihan diri bagaimana pak?
Untuk berdandan bagaimana pak?
Untuk makan dan minum bagaimana pak?
Untuk toileting dan eliminasi bagaimana pak?
Bagus sekali bapak, semua aktivitas sudah dijalani dengan mandiri
c. Fase Terminasi
d) Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang hari ini?” sudah
paham ya pak
e) Evaluasi Objektif
“Baik bapak, apakah bapak masih ingat Apa saja pernah dilakukan
sesuai jadwal kegiatan, Bagus sekali bapak.
f) Rencana tindak lanjut
“Baiklah bapak kita sudah melakukan pertemua latihan cara
mengenai kebersihan diri, berdandan, Makan dan minum serta
toileting dan eliminasi. Bagus sekali bapak semua kegiatan sudah
bapak lakukan dengan mendiri dan masalah bapak sudah teratasi.
d. Kontrak
Topik : “Baik lah dikarenakan aktivitas kegiatan yang sudah
kita programkan sudah terlaksana dengan baik jadi
untuk pertemuan untuk saat ini dicukupkan, jika nanti
ada permasalahan lagi pada diri bapak akan kita
diskusikan bersama ya pak?”
Waktu : “jika nanti ada pertemuan kembali kita akan coba
diskusikan waktu yang tepat ?”
Tempat : “Tempatnya menyesuaikan ya pak
“Bagus sekali bapak hari ini, karena pertemuan hari ini sudah selesai
saya permisi kembali ke ruangan.
Wassalamualaikum Wr. Wb”