RSUD ULIN BANJARMASIN No.

RM : 1-41-43-51
Alamat Jl. A.Yani Km 2,5 Kota Banjarmasin________ Nama : M. Riduan Nor
____________________________________________ Tgl lahir : 22 Januari 2007
Telp. _________, Fax._______, email _____________ NIK e-KTP : ____________________

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
Masuk Ruang : Hemato-Onkologi Tulip IIIA Tanggal : Jumat, 01/10/2021 Pukul : 11:30 Wita
Tiba di ruangan dengan cara : Poli Hemato-Onkologi Masuk melalui : ________
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki sebelah kanan pada paha dan bengkak Tanggal:
kurang lebih dari
01/10/2021

5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat jatuh naik sepeda dan tersungkur Jam memulai :11:30 wita
ertekan dan beraktivitas/berjalan, paha kanan tampak kaku dan lebam, pada paha kaki kanan bengkak tidak bisa
KEADAAN UMUM
Tekanan darah 110/80 mmHg Berat badan sebelum sakit 50,5 kg
Frekuensi nadi 122 kali/menit Berat badan setelah sakit 55,5 kg
Frekuensi nafas 24 kali/menit IMT 24,4 kg/m2
Temperatur tubuh 37,3 °C Pemeriksaan GCS : E 4, V5, M6
Tinggi badan 151 cm Tingkat kesadaran : Compos Mentis

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

STATUS FISIK PASIEN
a. Tingkat kesadaran pasien
□ Terjadi penurunan tingkat kesadaran : 1) 107; 2) 67; 3) 74
□ Terjadi perubahan status mental : 1) 34; 2) 24; 3) 22; 4) 17; 5) 45
□ Kondisi dalam keadaan koma : 1) 135
□ Skala GCS < 7 : 1) 112; 2) 117
□ Tampak kebingungan ketika berinteraksi : 1) 41; 2) 43; 3) 35
b. Vital Sign: Tekanan Darah
□ Tekanan darah berubah ubah (turun naik) : 1) 65; 2) 141; 3) 54; 4) 95; 5) 57; 6) 24; 7) 143
□ Mengalami hipertensi : 1) 61; 2) 66; 3) 64; 4) 63; 5) 59; 6) 138; 7) 99; 8) 136
□ Tekanan darah meningkat dari kebiasaan : 1) 93; 2) 95; 3) 67
□ Mengalami hipotensi : 1) 93; 2) 22; 3) 132; 4) 118
c. Vital Sign: Frekuensi Nadi
□ Denyut nadi berubah ubah (turun naik) : 1) 141; 2) 1432; 3) 95; 4) 54; 5) 58
□ Mengalami takikardia : 1) 22; 2)41; 3)57; 4)93; 5)135; 6)136; 7)138; 8)62; 9)99; 10) 67
□ Mengalami bradikardia : 1) 65; 2) 93; 3) 57
d. Vital Sign: Frekuensi Nafas
□ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik) : 1) 106; 2) 56; 3) 24; 4) 93; 5) 141; 6) 143
□ Mengalami takipnea : 1) 56
□ Pasien tampak memposisikan Orthopnea : 1) 56
□ Mengalami bradipnea : 1) 56
e. Vital Sign: Temperatur Tubuh
□ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik) : 1) 138
□ Mengalami hipertermia : 1) 22; 2) 135; 3) 117; 4) 34
□ Mengalami hipotermia : 1) 136
f. Pasien mengalami luka : 1) 65; 2) 123; 3) 124; 4) 100
Keterangan terkait luka : area luka ____________________ diameter luka ________ kedalaman luka _______
warna dasar luka ________ jenis luka: steril/ kotor/ bersih/ kronik) *)coret yang tidak bersesuaian
Keterangan tambahan lainnya: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1 Pasien mengalami cedera
g.
□ Terdapat cedera otak : 1) 16; 2) 81; 3) 64; 4) 73; 5) 98; 6) 134; 7) 146
□ Terdapat cedera tulang punggung : 1) 142; 2) 127; 3) 99; 4) 100; 5) 56
□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ ) :1) 50
□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing : 1) 114
□ Terdapat cedera bagian wajah : 1) 122
h. Pasien mengalami fraktur
□ Fraktur gigi : 1) 113 □ Fraktur tulang kepala □ Fraktur tulang belakang
□ Fraktur panggul : 1) 117 □ Fraktur di wajah □ Fraktur di dada
□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ ) : 1) 100; 2) 116; 3) 142
Keterangan tambahan lainnya terkait fraktur: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
i. Pasien mengalami trauma
□ Terjadi trauma pada pasien : 1) 25; 2)60; 3)61; 4) 66; 5) 65; 6)123; 7)138; 8)81; 9)117; 10)141; 11)135; 12)136
□ Trauma spesifik: terjadi kerusakan neurologi pada pasien : 1) 34; 2) 35; 3) 56; 4) 78
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada wajah ( ), leher ( ) *)beri tanda ( √ ) : 1) 107
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada mulut : 1) 114
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada thorax ( ), abdomen ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada genitalia ( ), punggung ( ) *)beri tanda ( √ )
j. Terdapat luka terbakar pada pasien : 1) 141; 2) 119; 3) 125; 4) 25; 5) 61; 6) 100; 7) 116; 8) 120; 9) 126
□ RULE OF NINE
Keterangan dari RULE OF NINE:

k. Pasien mengalami permasalahan pada kemampuan sensori

□ Adanya permasalah penglihatan : 1) 127
□ Adanya gangguan respon sensori motorik : 1) 73
□ Adanya penurunan sensori penciuman : 1) 122
□ Adanya penurunan sensasi : 1) 125; 2)119; 3)120; 4)126; 5)114; 6)12; 7)117; 8)127; 9)111
□ Adanya sensasi tersumbat (tercekik) : 1) 16; 2) 140
l. Penampilan pasien ketika diamati
□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan : 1) 106
□ Pasien batuk, namun tidak efektif : 1) 106; 2) 107
□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak) : 1) 16
□ Pasien tampak tercekik : 1) 16
□ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri : 1) 72
□ Pasien tampak berkeringat : 1) 41; 2) 141; 3) 95; 4) 93
□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal : 1) 139; 2) 132
□ Pasien tampak menggigil : 1) 138; 2) 136
□ Pasien tampak kejang : 1) 135
□ Pasien tampak gemetar : 1) 93; 2) 43
□ Pasien tampak lemah : 1) 53
m. Kondisi wajah pasien
□ Pasien tampak meringis : 1) 141; 2) 142; 3) 143
□ Adanya beaten look (facial mask) : 1) 142
□ Tampak tegang dan kemerahan : 1) 93
□ Adanya trauma pada wajah pasien : 1) 107
□ Adanya kemerahan pada wajah pasien : 1) 132
□ Adanya sembab atau edema pada wajah : 1) 132
□ Pasien tampak kesakitan : 1) 141
□ Pasien tampak menangis : 1) 94
□ Pasien tampak sedih : 1) 94
□ Lainnya, sebutkan _________________________________
n. Kondisi mata pasien
□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar) : 1) 141; 2) 142; 3) 143
□ Mata pasien terbelalak : 1) 106
□ Sklera tampak kuning : 1) 18
□ Pasien berkedip kurang dari 5x/menit : 1) 112
□ Mata tampak kemerahan dan berair : 1) 132
□ Mata tampak sembab/edema : 1) 24
□ Mata tampak adanya lingkaran hitam/gelap di sekitar mata : 1) 42; 2) 43; 3) 44
□ Pupil: isokor ( ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ) *)beri tanda ( √ )
o. Kondisi leher pasien
□ Adanya trauma leher : 1) 107
□ Tampak adanya distensi vena jugularis : 1) 24; 2) 57
□ Adanya kontraksi otot sternokleidomastoideus : 1) 56
p. Kondisi mulut dan hidung pasien
□ Adanya trauma pada mulut pasien : 1) 107
□ Tampak gigi lengkap ( ), adanya gigi palsu ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Gigi tampak bersih ( ), gigi tampak kotor ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)
□ Hidung tampak kemerahan : 1) 132
□ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung : 1) 106
□ Adanya sumbatan pada hidung : 1) 106
q. Kondisi kulit pasien
□ Capillary refill time (CRT) <2 detik
□ Warna kulit tampak sianosis : 1) 106; 2) 41; 3) 57
□ Warna kulit tampak pucat ( ), dusky ( ) *)beri tanda ( √ ) : 1) 41; 2) 57
□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari : 1) 136
□ Kulit tampak kemerahan : 1) 135; 2) 132; 3) 138
□ Terjadi perubahan integritas kulit : 1) 119
□ Jaringan kulit tampak rusak : 1) 119
□ Kulit tampak kuning keorangean : 1) 18
□ Kulit tampak edema, skala edema pada paha bengkak : 1) 24; 2) 65; 3) 117; 4) 57; 5) 132
□ Adanya edema anasarka : 1) 24
□ Kulit teraba kering : 1) 22; 2) 18; 3) 117
□ Kulit teraba lembab : 1) 117
r. Keterangan tambahan
1) Jumlah minum pasien dalam sehari 2000 cc/hari
2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori  
4 Baik
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban  
4 Jarang lembab
3 Terkadang lembab
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien  
4 Berjalan bebas
3 Sesekali jalan
2 Di kursi roda
1 Di tempat tidur
Mobilitas  
4 Tidak terbatas
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
Nutrisi pasien  
4 Sangat baik
3 Adekuat
2 Inadekuat
1 Sangat buruk
Gesekan  
3 Mandiri
2 Dibantu alat sebagian
1 Dibantu penuh
Interpretasi hasil
< 10 Risiko sangat berat
salah satu
dipilih

10 sd 12 Risiko berat
13 sd 14 Risiko sedang
15 sd 23 Risiko ringan
EKONOMI
1. Kondisi ekonomi pasien
□ Ketidakcukupan / keterbatasan sumber keuangan : 1) 5; 2) 7
□ Krisis finansial akibat kondisi sakit pasien : 1) 87
2. Kondisi caregiver
□ Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit : 1) 82
□ Tanggung jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh : 1) 82
□ Krisis finansial akibat menjadi caregiver pada kondisi sakit pasien : 1) 82
3. Keterangan tambahan
Hambatan ekonomi pasien (misal: pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Jelaskan, _________________________________________________________________
4. Keterangan lainnya, ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh : 1) 81
b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien : 1) 82
c. Perilaku caregiver
□ Tidak cukup pengetahuan pencegahan decubitus : 1) 117
□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui : 1) 7
d. Kondisi caregiver
□ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan : 1) 83
□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan : 1) 83
□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver : 1) 83
□ Pola koping caregiver tidak efektif : 1) 83
e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan
□ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan : 1) 83
□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver : 1) 83
□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver : 1) 83
□ Tugas merawat yang kompleks : 1) 83
□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver : 1) 82
f. Kondisi psikis pasien
□ Pasien tampak depresi : 1) 96
□ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi : 1) 96
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa berpartisipasi dalam kebiasaan ibadah : 1) 102
□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah : 1) 104
h. Keterangan tambahan
1. Pasien dalam kondisi :
( ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri sendiri/orang lain; (
√ ) Baik *)beri tanda ( √ )
2. Status pernikahan
( √ ) Belum menikah; ( ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda *)beri tanda ( √ )
3. Keluarga terdekat
( ) Istri; ( ) Suami; ( ) Anak; ( √ ) Orang tua; ( ) Saudara, *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ___________
Telepon _____________________
4. Hubungan dengan anggota keluarga
( √ ) Baik; ( ) Buruk
5. Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( √ ) Sholat; ( ) Berzikir; ( ) Yasinan, *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, _________________________
6. Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( √ ) Ya; ( ) Tidak *)beri tanda ( √ )
7. Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh perawat yang berjenis kelamin
sama, dll)
Jelaskan, ___________________________________________________________
8. Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya setempat,
dll)
Jelaskan, ___________________________________________________________
9. Keterangan lainnya, __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
Pasien pertama kali mengetahui penyakitnya hemofilia pada usia 6 tahun, saat pasien mencabut gigi susu
yang akan lepas kemudian pendarahan tidak berhenti sekitar 1 minggu lamanya dan kemudian pasien
mengalami perburukan kondisi dan dilarikan ke RSUD H Boejasin Pelaihari dan kemudian di rujuk ke RSUD
Ulin Banjarmasin dan mendapatkan penanganan segera dan dilakukan pemeriksaan kemudian didiagnosis
dengan penyakit Hemofilia A, pasien kemudian menjalani terapi pengobatan dengan baik di RSUD Ulin
Banjarmasin, dan pada 1 bulan yang lalu pasien menjalani terapi perawatan Covid-19 di RSUD Ulin
Banjarmasin di ruang Mawar karena terkonfirmasi positif Covid-19 saat ingin melanjutkan terapi pengobatan
rutin, pasien dirawat selama 4 hari di rumah sakit dan hari yang tersisa pasien menjalani isolasi mandiri
dirumah dan sekarang telah dinyatakan negative Covid-19, kemudian saat ini pasien kembali ke rumah sakit
karena keluhan kaki kanan yang bengkak pada paha akibat terjatuh pada saat bersepeda dengan teman-
teman dan pasien jatuh tersungkur, bengkak dirasakan kurang lebih 5 hari dan terasa nyeri saat digerakan dan
tertekan, pasien juga tidak dapat beraktivitas dengan leluasa akibat kaki yang bengkak dan kaku tidak bisa
digerakkan.
b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu
Tidak pernah mengalami penyakit lainnya seperti asma (-), TB (-), penyakit menular (-), pasien memiliki tidak
memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, atau dingin.
Prenatal (pada saat kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kondisi kehamilannya pada bidan)
Postnatal (pasien lahir dengan kondisi cukup bulan, menangis kuat dengan dibantu oleh bidan dan dokter, saat
lahir pasien tidak mendapatkan resusitasi aktif atau oksigen.
Pasien tidak memiliki riwayat cedera atau tindakan operasi sebelumnya, pasien telah memiliki riwayat
hospitalisasi sebelumnya untuk perawatan penyakit Hemofilia A yang dijalani dan sebelumnya pasien
menajalani perawatan Covid-19 pada bulan sebelumnya.
c. Deskripsi riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dari penyakit keluarga ada riwayat yang memiliki penyakit serupa yaitu adik pasien dan
sepupu pasien, namun dari kakek dan nenek keluarga tidak mengetahui apakah ada riwayat penyakit serupa
atau tidak. Pada keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus, asma dan tb
paru.
d. Riwayat kesehatan sekarang
□ Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas : 1) 1
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko : 1) 6
□ Kekambuhan gejala penyakit : 1) 7
e. Riwayat kesehatan dahulu
□ Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang : 1) 1
□ Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari : 1) 6
□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan : 1) 6; 2) 7; 3) 96
□ Pilihan yang tidak efektif dalam hisup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan : 1) 6
□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya : 1) 130
□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi kesehatan : 1) 129
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang disetujui : 1) 7
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik) : 1) 4
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan : 1) 4
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan : 1) 4
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan : 1) 5
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien : 1) 4; 2) 5; 3) 6; 4) 7; 5) 94
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga : 1) 6
□ Konflik pengambilan keputusan : 1) 6
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia : 1) 4
□ Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan : 1) 5
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga : 1) 2
□ Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga : 1) 2
□ Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin : 1) 2; 2) 14; 3) 15

RIWAYAT ALERGI
a. Pasien mempunyai riwayat alergi
□ Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi : 1) 115; 2) 116; 3) 109
□ Pasien terpapar allergen : 1) 131; 2) 132; 3) 133
b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:
□ Alergi obat
Nama obat _____________________________
□ Alergi Maknanan
Jenis makanan __________________________
□ Alergi lainnya
ASESMEN NYERI
a. Nyeri yang dialami akibat
□ Akibat agen cidera Fisik : 1) 141
□ Akibat agen cidera Biologi : 1) 141
□ Akibat agen cidera Kimia : 1) 141; 2) 119; 3) 120; 4) 125
b. Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan : 1) 141
c. Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan : 1) 142
d. Pasien mengalami nyeri yang ekstrim : 1) 65
e. Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan kesejahteraan : 1) 144
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1) Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS

PENGUKURAN SKALA NYERI

Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat

Onset : Saat nyeri muncul : nyeri bengkak pada paha kanan akibat terjatuh sepeda
Provocative : Faktor yang memperburuk nyeri : tertekan atau saat beraktivitas
Quality : Ungkapan rasa nyeri : nyeri seperti tertekan, kaku dan lebam
Region : Lokasi nyeri : pada paha kanan
Severity : Tingkat keparahan nyeri : skala 8 (nyeri hebat)
Time : Episode nyeri berlangsung : hilang timbul saat tertekan atau saat beraktivitas banyak

2) Onset (nyeri atau ketidaknyamanan saat muncul berapa lama) hilang timbul menit
3) Provocation (faktor yang memperburuk rasa nyeri)
( ) Cahaya; ( ) Gelap; ( ) Gerakan; ( ) Berbaring; ( √ ) Beraktivitas; *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ____________
______________________________________________________________________________________
4) Quality (rasa nyeri seperti)
( ) Ditusuk; ( √ ) Dipukul; ( ) Berdenyut; ( ) Ditarik; ( ) Dibakar; *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
_______________________________________
5) Regio (lokasi dan penyebaran nyeri) paha kanan
______________________________________________________________________________________
6) Severity (tingkat keparahan nyeri)
( ) Tidak nyeri; ( ) Nyeri ringan; ( ) Nyeri sedang; (√) Nyeri berat; ( )Nyeri berat tidak terkontrol *)beri tanda ( √ )
7) Time (waktu berlangsung nyeri)
( √ ) < 30 menit; ( ) > 30 menit *)beri tanda ( √ )

RISIKO JATUH
a. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas
1) Menggunakan kursi roda : 1) 48
2) Menggunakan alat bantu berjalan (walker, cane) : 1) 110
b. Pasien mengalami kesulitan berjalan : 1) 52
c. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan : 1) 47
d. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas : 1) 47
e. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik : 1) 47
f. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak terkoordinasi : 1) 47
g. Pasien mengalami gangguan keseimbangan : 1) 50; 2) 52; 3) 127; 4) 3; 5) 110
h. Pasien mengalami permasalah pendengaran : 1) 110; 2) 146
i. Keterangan tambahan tentang risiko jatuh pada pasien
j. Keterangan lainnya, _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1) Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh  
25 Kurang dari 3 bulan
0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan
Kondisi kesehatan  
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit
Bantuan ambulasi  
30 Berpegangan pada perabotan
15 Menggunakan tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring
Terapi IV / Anti koagulan  
20 Terasang infus terus menerus
0 Tidak
Gaya berjalan  
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring
Status mental  
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri
Interpretasi hasil

0 - 24 Tidak berisiko

25 - 50 Risiko rendah

> 51 Risiko tinggi

2) Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)
Usia pasien  
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin  
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis  
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif  
3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan  
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi  
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa  
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi

Interpretasi hasil

7 sd 11 Risiko rendah
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1) Status perkemihan
□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria : 1) 26
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi) : 1) 26; 2) 33
2) Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya
□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang) : 1) 31
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih : 1) 31
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan intraabdominal : 1) 30
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih : 1) 28
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah tercapai : 1) 29
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin berkemih : 1) 27
3) Kondisi sistem perkemihan
□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja : 1) 32
□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien : 1) 35; 2)
33
4) Masalah dengan sistem Renal (Ginjal)
□ Pasien mengalami gagal ginjal : 1) 60
□ Pasien mengalami stenosis arteri renal : 1) 61
5) Masalah dalam BAB
□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya : 1) 34
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar : 1) 38
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja : 1) 40
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair) : 1) 37; 2) 23
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk : 1) 37
6) Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK
4-5 kali/hari
□ Jumlah BAK
500 cc
□ Frekuensi BAB
1 kali/hari
□ Warna, Bau dan Konsistensi
Kuning kecoklatan
□ Tanggal terakhir BAB
01/10/2021 jam 05.00 Wita

b. Pola Aktivitas-Latihan
1) Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
□ Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan : 1) 117; 2) 35
□ Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif : 1) 17
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian : 1) 54
2) Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun : 1) 119; 2) 123; 3) 117; 4) 120; 5) 126; 6) 116; 7) 124; 8) 66
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih : 1) 47
□ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan : 1) 51
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki : 1) 52
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur : 1) 46
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau mental : 1) 53
□ Mengabaikan satu sisi tubuh & memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang terganggu : 1) 73
3) Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi : 1) 68
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri : 1) 69
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik : 1) 70
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit : 1) 71
4) Pernafasan yang diperlihatkan pasien
□ Kedalaman pernafasan tidak normal : 1) 41
□ Irama nafas tidak normal : 1) 41
□ Perubahan pola nafas : 1) 41; 2) 56
□ Rongga hidung melebar saat bernafas : 1) 56
□ Adanya pursed lip breathing : 1) 56
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, _________________________________ : 1) 56; 2) 62
5) Pasien mengalami dyspnea : 1) 56; 2) 106; 3) 79; 4) 54; 5) 47; 6) 24; 7) 41; 8) 95; 9) 132; 10) 57; 11) 62; 12) 55
6) Masalah otot pada pasien
□ Penurunan kekuatan otot : 1) 35; 2) 3
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan : 1) 50; 2) 52; 3) 49
□ Penurunan koordinasi otot : 1) 127
a. Pola Tidur
1) Masalah pasien dalam istirahat
□ Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat : 1) 139
□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor eksternal : 1) 44
□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur : 1) 43
□ Pasien terbangun diri hari : 1) 42
□ Pasien kesulitan memulai untuk tidur : 1) 42
□ Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan : 1) 42
□ Gangguan pola tidur : 1) 42; 2) 80
2) Keterangan tambahan
□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit
______ jam/hari
□ Jumlah waktu tidur setelah sakit
______ jam/hari
□ Penggunaan obat tidur
Tidak
Ya, Jelaskan jenis obat tidurnya __________________________________
□ Dosis obat tidur
____________________________________________________________

RISIKO NUTRISIONAL
a. Berat badan pasien di bawah normal (lihat IMT) : 1) 22; 2) 12; 3) 18
b. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali) : 1) 117; 2) 23
c. Berat badan pasien bertambah berlebihan : 1) 17
d. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT) : 1) 57; 2) 24; 3) 13; 4) 14; 5) 15
e. Masalah mengunyah dan menelan pada pasien
□ Terjadi masalah dalam proses menelan : 1) 16
□ Terdapat masalah dalam rongga mulut : 1) 114
□ Terdapat masalah dengan gigi : 1) 113
□ Pasien merasa mual : 1) 140; 2) 38
□ Terjadi muntah pada pasien : 1) 21
f. Masalah pada perut pasien
□ Mengeluhkan nyeri perut : 1) 38; 2) 141
□ Mengeluhkan kram perut : 1) 38
□ Terjadi peningkatan residual gastrik : 1) 107
□ Terjadi peningkatan tekanan intragastrik : 1) 107
g. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik
□ Bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus… kali/menit : 1) 12; 2) 38
□ Kurangnya aktivitas peristaltik : 1) 38
□ Tidak ada suara bising usus : 1) 38
□ Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus… kali/menit : 1) 107; 2) 35
h. Perubahan pola makan : 1) 39
i. Penurunan selera makan : 1) 80
j. Kebiasaan BAB pasien
□ Menganggap sendiri adanya konstipasi : 1) 36
□ Penyalahgunaan laksatif, enema dan suppositoria untuk menjamin BAB sehari-hari : 1) 36
k. Pasien mengalami kekurangan cairan – dehidrasi : 1) 34; 2) 22; 3) 135; 4) 117; 5) 114
l. Kurangnya asupan serat pada makanan : 1) 35
m. Tidak cukupnya asupan cairan : 1) 35
n. Pasien terpasang infus
□ Diameter jarum infus terlalu besar : 1) 128
□ Kecepatan infus terlalu tinggi : 1) 128
□ Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama) : 1) 128
□ Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu, pH) : 1) 128
□ Penusukan kateter yang tidak adekuat : 1) 128
□ Tempat penusukan dekat dengan sendi : 1) 128
o. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien
□ Terjadi perubahan integritas kulit : 1) 105
□ Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur) : 1) 65
□ Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal : 1) 22
□ Terjadi perubahan pigmentasi : 1) 120
p. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan
□ Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan : 1) 126
□ Terjadi kerusakan jaringan : 1) 105
q. Kondisi infeksi
□ Pasien menderita infeksi virus : 1) 20
□ Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV) : 1) 20
r. Keterangan tambahan
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
0 Tidak
2 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
Jika, Ya. Penurunan sebanyak

1 1 - 5 kg

2 6 - 10 kg

3 11 - 15 kg

4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya
Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?
0 Tidak
1 Ya
2 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan __(essay)_____________
Interpretasi
Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis

KEBUTUHAN EDUKASI
a. Pasien mengalami gangguan fungsi kognitif : 1) 76; 2) 74; 3) 75
b. Pasien mengalami gangguan memori (kemampuan mengingat) : 1) 76
c. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya : 1) 76
d. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar : 1) 76
e. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan : 1) 76
f. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran : 1) 77
g. Paisen kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar : 1) 4; 2) 5; 3) 6
h. Pemahaman tentang penyakit
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
i. Pemahaman tentang pengobatan
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
j. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
k. Pemahaman tentang perawatan
□ Aktivitas sehari-hari :
□ Makanan :
□ Olahraga
□ Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama
□ Tumbuh kembang
□ Seksual
□ Modifikasi lingkungan
□ Manajemen stress
□ Pencegahan penyakit
□ Pencegahan komplikasi
l. Hambatan dalam menerima edukasi
□ Hambatan dalam penglihatan, pendengaran
□ Hambatan dalam emosi dan kognitif
□ Hambatan dalam tingkat pendidikan, buta huruf dan kemampuan berbahasa
□ Hambatan dalam budaya, spiritual dan agama

DISCHARGE PLANNING
a. Pengaruh rawat inap terhadap
1) Pasien dan keluarga
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
2) Pekerjaan / sekolah
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
b. Antisipasi terhadap masalah setelah pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
c. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak, Jelaskan orang yang bertanggung jawab merawat pasien ____________________________
□ Ya
d. Dimana letak kamar pasien
□ Lantai 1
□ Lantai 2
□ Lainnya, ____________
e. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien
1) Penerangan
□ Baik
□ Cukup
□ Kurang
2) Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi
□ < 5 meter
□ > 5 meter
□ Lainnya, ________________
3) Penggunaan WC
□ WC Jongkok
□ WC Duduk
f. Bantuan diperlukan dalam hal
□ Menyiapkan Makanan □ Mandi
□ Makan □ BAB / BAK
□ Minum □ Berpakaian
□ Diet □ Transportasi
□ Menyiapkan obat □ Edukasi kesehatan
□ Minum obat □ Lainnya, _____________________________
g. Adakah yang membantu keperluan di atas
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
h. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit (Kateter, NGT,
Double lumen, Oksigen, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
i. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit (Tongkat, Kursi Roda, Walker, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
j. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit (Home Care,
Home Visit)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
k. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah Sakit (Makan,
Minum, BAB, BAK, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
l. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
m. Apakah pasien dan keluarga memelukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit (Obat-obatan,
Efek samping obat, Diet, Mencari pertolongan, Follow up, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
n. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah Sakit (Perawatan
Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

a. Pasien mempunyai riwayat Penyalahgunaan zat / obat : 1) 4
Nama obat _____________________________
b. Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari : 1) 6
c. Penyalahgunaan agens/obat : 1) 20
d. Penggunaan obat bantu pernapasan : 1) 56
e. Penyalahgunaan laksatif/supositoria : 1) 36
 ASESMEN SPESIFIK

PASIEN
PASIEN DEWASA
DEWASA PENYAKIT
PENYAKIT DALAM DALAM
a. Breaden Scale Dewasa (<18) : 1) 117
b. Kondisi pasien menjalani rawat inap
□ Pasien rawat inap : 1) 103
□ Pasien rawat inap dalam waktu lama : 1) 112
c. Pasien yang menggunakan ventilator mekanik : 1) 67; 2) 146

PASIEN DEWASA BEDAH

a. Breaden Scale Dewasa (<18) : 1) 117
b. Pasien yang menjalani operasi/pembedahan, jenis pembedahan: __________ ; jenis anestesi: ___________
□ Pelaksanaan operasi lebih dari 2 jam : 1) 117
□ Prosedur operasi yang memanjang : 1) 123
□ Pasien menjalani prosedur pembedahan : 1) 141; 2) 125
c. Situasi pasien intraoperatif
□ Pelaksanaan prosedur pembedahan yang lama : 1) 124
□ Terjadi kontaminasi area pembedahan : 1) 124
□ Trauma area pembedahan : 1) 124
d. Situasi pasien postoperatif
□ Pasien dalam periode recoveri : 1) 110
□ Pasien dalam proses waktu penyembuhan : 1) 123
e. Infeksi pembedahan perioperatif : 1) 123; 2) 124

PASIEN BAYI DAN ANAK

a. Breaden Scale Anak (<16) : 1) 117
b. Kondisi bayi baru lahir
□ Bayi yang dilahirkan premature : 1) 11; 2) 10; 3) 9; 4) 121; 5)83; 6) 146; 7) 18; 8) 86; 9) 101; 10) 19; 11) 39
□ BBLR (berat bayi < 1500 gram) : 1) 121
□ Memandikan lebih awal pada bayi baru lahir : 1) 137
c. Masalah klinis pada bayi: cerebral palsy : 1) 16
d. Kulit bayi tidak normal (kuning keorangean), sklera kuning, membran mukosa kuning : 1) 18
e. Berhubungan dengan aktivitas menyusui bayi
□ Waktu menyusui tampak tidak memuaskan : 1) 8
□ Terputusnya proses menyusui dikarenakan ketidakmampuan meletakkan bayi di dada u/ menyusui : 1) 10
□ Ketidakpuasan atau kesulitan bagi ibu, bayi, anak terkait pengalam proses menyusui : 1) 9
f. Kondisi kebiasaan makan
□ Pasien melaporkan merasa lapar : 1) 139
□ Makan yang maladaptif atau perilaku makan yang maladaptif : 1) 145
g. Keterlambatan pengeluaran meconium : 1) 19
h. Pemberian makan yang maladaftif oleh caregiver : 1) 145

PASIEN HAMIL - MENYUSUI DAN GINEKOLOGI

a. Breaden Scale Dewasa (<18) : 1) 117
b. Informasi umum terkait kehamilan pasien
□ Usia ibu < 15 - 17 tahun atau > 35 tahun : 1) 146
□ Jarak kehamilan yang terlalu dekat dengan anak sebelumnya : 1) 83
c. Masalah yang biasanya terjadi pada kehamilan
□ Kehamilan yang tidak direncanakan : 1) 90; 2) 84; 3) 91; 4) 85; 5) 146; 6) 97
□ Kehamilan sebagai penyebab dari kondisi sakit pasien : 1) 53; 2) 81; 3) 34; 4) 140; 5) 88; 6) 89; 7) 99; 8) 35; 9) 17
d. Kondisi klinis terkait ibu hamil
□ Anemia saat hamil : 1) 110; 2) 60
□ Komplikasi pada kehamilan : 1) 108; 2) 92
□ Menderita diabetes mellitus : 1) 17; 2) 14
e. Kondisi maternal terkait ibu hamil, seperti infeksi yang terjadi pada ibu hamil : 1) 145
f. Kondisi konginetal terkait janin yang dikandung : 1) 145
g. Kondisi organ reproduksi pada ibu hamil
□ Placenta previa : 1) 108
□ Abruptio placenta : 1) 108; 2) 92
□ Atonia uteri : 1) 108
h. Masalah yang biasanya terjadi pada proses melahirkan
□ Sakit / nyeri yang dialami ibu : 1) 143
□ Terjadinya kelahiran prematur : 1) 92; 2) 85
i. Masalah yang biasanya terjadi pada masa postpartum
□ Produksi ASI sedikit : 1) 8 Tanggal : _dd/mm/yyyy_
□ Short nipples persisting beyond first week : 1) 9 Jam mengakhiri : _00:00_
 DAFTAR TILIK DIAGNOSIS KEPERAWATAN
BERDASARKAN NANDA 2018-2020

NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 43. Deprivasi tidur – 00096

1. Penurunan pelaksanaan aktivitas pengalih – 44. Gangguan pola tidur – 00198
00097 45. Risiko sindrom disuse – 00040
2. Gaya hidup kurang gerak – 00168 46. Hambatan mobilitas di tempat tidur – 00091
3. Risiko sindrom lansia lemah – 00231 47. Hambatan mobilitas fisik – 00085
4. Perilaku kesehatan cenderung berisiko – 48. Hambatan mobilitas berkursi roda – 00089
00188 49. Hambatan duduk – 00237
5. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan –
50. Hambatan berdiri – 00238
00099
51. Hambatan kemampuan berpindah – 00090
6. Ketidakefektifan manajemen kesehatan –
00078 52. Hambatan berjalan – 00088
7. Ketidakpatuhan – 00079 53. Keletihan – 00093
8. Ketidakcukupan ASI – 00216 54. Intoleransi aktivitas – 00092
9. Ketidakefektifan pemberian ASI – 00104 55. Risiko intoleransi aktivitas – 00094
10. Diskontinuitas pemberian ASI – 00105 56. Ketidakefektifan pola nafas – 00032
11. Ketidakefektifan pola makan bayi – 00107 57. Penurunan curah jantung – 00029
12. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 58. Risiko penurunan curah jantung – 00240
kebutuhan tubuh – 00002 59. Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler –
13. Obesitas – 00232 00239
14. Berat badan berlebih – 00233 60. Risiko ketidakefektifan perfusi
15. Risiko berat badan berlebih – 00234 gastrointestinal – 00202
16. Gangguan menelan – 00103 61. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal – 00203
17. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah – 62. Gangguan ventilasi spontan – 00033
00179 63. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung –
18. Ikterik neonatus – 00194 00200
19. Risiko Ikterik neonatus – 00230 64. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak –
00201
20. Risiko gangguan fungsi hati – 00178
65. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer –
21. Risiko ketidakseimbangan elektrolit – 00195
00204
22. Kekurangan volume cairan – 00027 66. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
23. Risiko kekurangan volume cairan – 00028 perifer – 00228
24. Kelebihan volume cairan – 00026 67. Disfungsi respons penyapihan ventilator –
25. Risiko ketidakseimbangan volume cairan – 00034
00025 68. Defisit perawatan diri: mandi – 00108
26. Gangguan eliminasi urine – 00016 69. Defisit perawatan diri: berpakaian – 00109
27. Inkontinensia urinarius fungsional – 00020 70. Defisit perawatan diri: makan – 00102
28. Inkontinensia urine aliran berlebih – 00176 71. Defisit perawatan diri: eliminasi – 00110
29. Inkontinensia urine refleks – 00018 72. Pengabaian diri – 00193
30. Inkontinensia urine stres – 00017 73. Kealpaan tubuh unilateral – 00123
31. Inkontinensia urine dorongan – 00019 74. Konfusi akut – 00128
32. Risiko inkontinensia urine dorongan – 00022 75. Risiko konfusi akut – 00173
33. Retensi urine – 00023 76. Defisiensi pengetahuan – 00126
34. Konstipasi – 00011 77. Kesiapan meningkatkan pengetahuan –
35. Risiko konstipasi – 00015 00161
36. Persepsi konstipasi – 00012 78. Kerusakan memori – 00131
37. Diare – 00013 79. Hambatan komunikasi verbal – 00051
38. Disfungsi motilitas gastrointestinal – 00196 80. Keputusasaan – 00124
39. Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal – 81. Gangguan citra tubuh – 00118
00197 82. Ketegangan peran pemberi asuhan – 00061
40. Inkontinensia defekasi – 00014 83. Risiko ketegangan peran pemberi asuhan –
41. Gangguan pertukaran gas – 00030 00062
42. Insomnia – 00095 84. Ketidakmampuan menjadi orang tua – 00056
85. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua – 116. Risiko disfungsi neurovaskular perifer –
00057 00086
86. Risiko gangguan perlekatan – 00058 117. Risiko dekubitus – 00249
87. Ketidakefektifan performa peran – 00055 118. Risiko syok – 00205
88. Disfungsi seksual – 00059 119. Kerusakan integritas kulit – 00046
89. Ketidakefektifan pola seksual – 00065 120. Risiko kerusakan integritas kulit – 00047
90. Ketidakefektifan proses kehamilan- 121. Risiko sindrom kematian bayi mendadak –
melahirkan – 00221 00156
91. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan- 122. Risiko asfiksia – 00036
melahirkan – 00227 123. Pelambatan pemulihan pasca-bedah –
92. Risiko gangguan hubungan ibu-janin – 00100
00209 124. Risiko pelambatan pemulihan pasca-bedah –
93. Ansietas – 00146 00246
94. Ketidakefektifan koping – 00069 125. Kerusakan integritas jaringan – 00044
95. Ketakutan – 00148 126. Risiko kerusakan integritas jaringan – 00248
96. Ketidakberdayaan – 00125 127. Risiko trauma – 00038
97. Risiko gangguan penyesuaian individu – 128. Risiko trauma vaskular – 00213
00211 129. Kontaminasi – 00181
98. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial – 130. Risiko kontaminasi – 00180
00049
131. Risiko respons alergi – 00217
99. Disrefleksia autonomik – 00009
132. Respons alergi lateks – 00041
100. Risiko disrefleksia autonomik – 00010
133. Risiko respons alergi lateks – 00042
101. Disintegritas perilaku bayi – 00116
134. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh –
102. Hambatan religiositas – 00169
00005
103. Risiko hambatan religiositas – 00170 135. Hipertermia – 00007
104. Distres spriritual – 00066 136. Hipotermia – 00006
105. Risiko infeksi – 00004 137. Risiko hipotermia – 00253
106. Ketidakefektifan bersihan jalan napas – 138. Ketidakefektifan termoregulasi – 00008
00031
139. Gangguan rasa nyaman – 00214
107. Risiko aspirasi – 00039
140. Mual – 00134
108. Risiko perdarahan – 00206
141. Nyeri akut – 00132
109. Risiko mata kering – 00219
142. Nyeri kronis – 00133
110. Risiko jatuh – 00155
143. Nyeri persalinan – 00256
111. Risiko cedera – 00035
144. Sindrom nyeri kronis – 00255
112. Risiko cedera kornea – 00245
145. Risiko pertumbuhan tidak proporsional –
113. Kerusakan gigi – 00048
00113
114. Kerusakan membran mukosa oral – 00045 146. Risiko keterlambatan perkembangan – 00112
115. Risiko kerusakan membran mukosa oral –
00247
 MASALAH KEPERAWATAN

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut – 00132 b.d agen cidera fisik

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.Dst

Perawat yang Perawat Penanggung Jawab Asuhan

Melakukan Asesmen ID/name
ID/name

_jika asesmen bukan PPJA__ Rika Divianty S.Kep______________________

waktu pembuatan _tanggal/jam____ waktu pembuatan 01/10/2021l/jam 11.30 wita
Contoh

RSUD ULIN BANJARMASIN No.RM : 1-41-43-51

Alamat ______________________________________ Nama : M. Riduan Nor
____________________________________________ Tgl lahir : 22 Januari 2007
Telp. _________, Fax._______, email _____________ NIK e-KTP : ____________________

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perawat Penanggung Jawab Asuhan : Rika Divianty S.Kep

Paraf PPJA :
Supervisor Keperawatan : ________________________
Paraf Supervisor : ___(manual)_____
Validasi Perencanaan : (tervalidasi/belum tervalidasi)

DIAGNOSIS
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan o Manajemen nyeri

cidera fisik (00132) keperawatan selama 1x30 menit
nyeri dapat terkontrol dengan
pasien menunjukkan:
o Kontrol nyeri
 Pasien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri (dari
skala 4 menjadi skala 5)
 Pasien menunjukkan
respon penurunan nyeri
dan lebih rileks (dari
skala 4 menjadi skala 5)
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
untuk mendapatkan skala yang lebih akurat
 Manajemen lingkungan: Ciptakan suasana
yang nyaman bagi pasien agar dapat menjadi
distraksi nyerinya
 Edukasi perawatan: Ajarkan pasien pasien
teknik relaksasi nafas dalam
 Manajemen medikasi: Kolaborasi medikasi
obat nyeri analgetik untuk mengurangi nyeri
yang hebat berupa morfin 10 mg 4x1 tablet
perhari dan berikan medikasi terkait dengan
terapi hemofilia A dengan AHF VIII dengan
dosis 1000 mg/12 jam
 Kontrol tanda-tanda vital pasien
 Lakukan metode RICE (rest, ice, compression
dan elevation) pada kaki yang bengkak akibat
cedera

*JIKA LEBIH DARI SATU DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DIAGNOSIS
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

NDx terpilih kedua Setelah dilakukan tindakan o Label NIC 1

(sesuai prioritas keperawatan selama _________  Aktivitas a Label NIC 1
kedua) pasien menunjukkan:  Aktivitas b Label NIC 1
o Label NOC 1  Aktivitas c Label NIC 1
 Indicator a Label NOC 1  dst
 Indicator b Label NOC 1 o dst
 Indicator c Label NOC 1
 dst

o dst

Perawat yang Perawat Penanggung Jawab Asuhan

Membuat Perencanaan ID/name
ID/name

_jika asesmen bukan PPJA__ Rika Divianty S.Kep______________________

waktu pembuatan _tanggal/jam____ waktu pembuatan 01/10/2021l/jam 11.30
 LOGO RS ____________________________ No.RM : ____________________
Alamat ______________________________________ Nama : ____________________
RUMAH ____________________________________________ Tgl lahir : ____________________
SAKIT Telp. _________, Fax._______, email _____________ NIK e-KTP : ____________________

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perawat Penanggung Jawab Asuhan : ________________________ Paraf PPJA : ___(manual)_____

Supervisor Keperawatan : ________________________
Validasi Perencanaan : (tervalidasi/belum tervalidasi) Paraf Supervisor : ___(manual)_____

DIAGNOSIS
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Perawat yang Perawat Penanggung Jawab Asuhan

Membuat Perencanaan ID/name
ID/name

_(jika bukan PPJA yang merencanakan_ ___________________

waktu pembuatan _tanggal/jam____ waktu pembuatan _tanggal/jam____
Contoh

LOGO RSUD ULIN BANJARMASIN No.RM : 1-41-43-51

Alamat ______________________________________ Nama : M. Riduan Nor
RUMAH ____________________________________________ Tgl lahir : 22 Januari 2007
SAKIT Telp. _________, Fax._______, email _____________ NIK e-KTP : ____________________
NIK e-KTP : ____________________
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Shift Pagi, tanggal 01/10/2021 Shift Sore, tanggal __01/10/2021 Shift Malam, tanggal __01/10/2021
Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf
11.30 Manajemen Nyeri 15.0 Manajemen nyeri 21.0 Manajemen nyeri
wita o Lakukan 0 o Manajemen 0 o Manajemen
pengkajian wita medikasi: wita medikasi:
nyeri secara Kolaborasi Kolaborasi
komprehensif medikasi obat medikasi obat
untuk nyeri analgetik nyeri analgetik
mendapatkan untuk untuk
skala yang mengurangi mengurangi
lebih akurat nyeri yang nyeri yang
o Manajemen hebat berupa hebat berupa
lingkungan: morfin 10 mg morfin 10 mg
Ciptakan 4x1 tablet 4x1 tablet
suasana yang perhari perhari
nyaman bagi o Kontrol tanda- o Kontrol tanda-
pasien agar tanda vital tanda vital
dapat menjadi pasien pasien
distraksi o Lakukan Lakukan metode
nyerinya metode RICE RICE (rest, ice,
o Edukasi (rest, ice, compression dan
perawatan: compression elevation) pada
Ajarkan pasien dan elevation) kaki yang
pasien teknik pada kaki yang bengkak akibat
relaksasi nafas bengkak akibat cedera
dalam cedera
o Manajemen
medikasi:
Kolaborasi
medikasi obat
nyeri analgetik
untuk
mengurangi
nyeri yang
hebat berupa
morfin 10 mg
4x1 tablet
perhari dan
berikan
medikasi terkait
dengan terapi
hemofilia A
dengan AHF
VIII dengan
dosis 1000
mg/12 jam
o Kontrol tanda-
tanda vital
pasien
o Lakukan
metode RICE
(rest, ice,
compression
dan elevation)
pada kaki yang
bengkak akibat
cedera
 Shift Pagi, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Sore, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Malam, tanggal __dd/mm/yy__
Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf
o Label NIC 1 o Label NIC 1 o Label NIC 1
terpilih di terpilih di terpilih di
Diagnosis terpilih Diagnosis terpilih Diagnosis terpilih
o Label NIC 2 o Label NIC 2 o Label NIC 2
terpilih di terpilih di terpilih di
Diagnosis terpilih Diagnosis terpilih Diagnosis terpilih
o Tindakan lainnya o Tindakan lainnya o Tindakan lainnya
_____________ _____________ _____________
o _____________ o _____________ o _____________
o _____________ o _____________ o _____________
o _____________ o _____________ o _____________
o dst o dst o dst

Evaluasi Nyeri Pagi Sore Malam

Skala __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Lokasi __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Sifat __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Tindakan __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Manajemen Nyeri yang ___(essay)_________________________________________________________
Dilakukan __________________________________________________________________

Asesmen Ulang Risiko Jatuh

Tanggal
_dd/mm/yy_ _dd/mm/yy_ _dd/mm/yy_
Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25 25
Tidak ada atau lebih dari 3 bulan 0 0 0
Kondisi kesehatan > 1 diagnosa penyakit 15 15 15
< 1 diagnosa penyakit 0 0 0
Bantuan ambulasi Berpegangan pada perabotan 30 30 30
Menggunakan tongkat/penopang 15 15 15
Tidak ada / kondisi tirah baring 0 0 0
Terapi IV / Anti koagulan Terasang infus terus menerus 20 20 20
Tidak 0 0 0
Gaya berjalan Kerusakan / Terganggu 20 20 20
Lemah 10 10 10
Normal / kondisi tirah baring 0 0 0
Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15
Sadar kemampuan diri 0 0 0
Skor 0 - 24 25 – 50 > 51 Jumlah
Risiko Rendah Sedang Tinggi Risiko

Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh

Tanggal __dd/mm/yy__ __dd/mm/yy__ __dd/mm/yy__
Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh A B C A B C A B C
Asesmen Ulang Risiko Jatuh
Pencegahan Umum (A) Pencegahan Risiko Sedang (B) Pencegahan Risiko Tinggi (C)
Orientasi lingkungan Lakukan semua tindakan (A) Lakukan semua tindakan (A&B)
Posisi bed rendah & terkunci Memberi penanda segi tiga warna Monitor pasien setiap 1 jam
Side rail dinaikkan (dipasang) kuning pada bed/pintu/RM pasien Pastikan pasien menggunakan
Bel & barang pribadi dalam jangkauan Menawarkan bantuan ambulasi alat bantu jalan
Pencahayaan adekuat Memberi tanda identifikasi gelang Melibatkan keluarga untuk
Edukasi pasien pencegahan jatuh warna kuning mengawasi pasien
 LOGO RSUD ULIN BANJARMASIN No.RM : 1-41-43-51
Alamat ______________________________________ Nama : M. Riduan Nor
RUMAH Tgl lahir : 22 Januari 2007
____________________________________________
SAKIT Telp. _________, Fax._______, email _____________ NIK e-KTP :
____________________NIK e-KTP :
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Shift Pagi, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Sore, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Malam, tanggal __dd/mm/yy__
Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf

Evaluasi Nyeri Pagi Sore Malam

Skala __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Lokasi __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Sifat __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Tindakan __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Manajemen Nyeri yang ___(essay)_________________________________________________________
Dilakukan __________________________________________________________________

Shift Pagi, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Sore, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Malam, tanggal __dd/mm/yy__
Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf

Evaluasi Nyeri Pagi Sore Malam

Skala __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Lokasi __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Sifat __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Tindakan __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Manajemen Nyeri yang ___(essay)_________________________________________________________
Dilakukan __________________________________________________________________
 Shift Pagi, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Sore, tanggal __dd/mm/yy__ Shift Malam, tanggal __dd/mm/yy__
Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf Jam Tindakan Paraf

Evaluasi Nyeri Pagi Sore Malam

Skala __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Lokasi __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Sifat __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Tindakan __(essay)____________ __(essay)____________ __(essay)____________
Manajemen Nyeri yang ___(essay)_________________________________________________________
Dilakukan __________________________________________________________________

Asesmen Ulang Risiko Jatuh

Tanggal
_dd/mm/yy_ _dd/mm/yy_ _dd/mm/yy_
Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25 25
Tidak ada atau lebih dari 3 bulan 0 0 0
Kondisi kesehatan > 1 diagnosa penyakit 15 15 15
< 1 diagnosa penyakit 0 0 0
Bantuan ambulasi Berpegangan pada perabotan 30 30 30
Menggunakan tongkat/penopang 15 15 15
Tidak ada / kondisi tirah baring 0 0 0
Terapi IV / Anti koagulan Terasang infus terus menerus 20 20 20
Tidak 0 0 0
Gaya berjalan Kerusakan / Terganggu 20 20 20
Lemah 10 10 10
Normal / kondisi tirah baring 0 0 0
Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15
Sadar kemampuan diri 0 0 0
Skor 0 - 24 25 – 50 > 51 Jumlah
Risiko Rendah Sedang Tinggi Risiko

Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh

Tanggal
Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh
Pencegahan
Asesmen Umum
Ulang Risiko Jatuh(A)
Orientasi lingkungan
Posisi bed rendah & terkunci
Side rail dinaikkan (dipasang)
Bel & barang pribadi dalam jangkauan
Pencahayaan adekuat
Edukasi pasien pencegahan jatuh
__dd/mm/yy__ __dd/mm/yy__ __dd/mm/yy__
A B C A B C A B C
Pencegahan Risiko Sedang (B) Pencegahan Risiko Tinggi (C)
Lakukan semua tindakan (A) Lakukan semua tindakan (A&B)
Memberi penanda segi tiga warna Monitor pasien setiap 1 jam
kuning pada bed/pintu/RM pasien Pastikan pasien menggunakan
Menawarkan bantuan ambulasi alat bantu jalan
Memberi tanda identifikasi gelang Melibatkan keluarga untuk
warna kuning mengawasi pasien
Contoh

EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Shift / PPA Catatan Perkembangan Pasien Instruksi TTD

Waktu Terintegrasi (CPPT)

Pagi, Perawat S: Sore: Untuk PP Siang

01/10/2021 Ns. Rika 1.Pasien mengatakan nyeri pada - terapi RICE
11.30 Divianty paha kaki kanan yang bengkak saat - monitor TTV
S.Kep tertekan dan terlalu beraktivitas
- manajemen cairan
P: nyeri bengkak pada paha kanan Ns. Rika
akibat terjatuh naik sepeda
- manajemen nyeri
Divianty
Q: nyeri seperti tertekan, paha kanan - cek lab darah
S.Kep
tampak kaku dan lebam
R: pada paha kanan
S: skala 8 (nyeri hebat) Malam: Untuk PP Malam
T: hilang timbul saat tertekan atau - terapi RICE
saat beraktivitas banyak
- monitor TTV
O: - manajemen cairan
Timbang
- KU baik, kesadaran px compos - manajemen nyeri
terima ke
mentis - cek lab darah PP Siang
- Pasien diberikan terapi kolaborasi TTD
dengan medikasi berupa untuk
penyakitnya yaitu terapi hemofilia
A dengan AHF VIII Haemoctin
dengan dosis 1000 mg/12 jam IV
dan pasien terpasang venflon
pada jam 11.40 Wita
- Pasien diberikan terapi kolaborasi
dengan medikasi untuk Verifikasi
mengurangi rasa nyeri pada paha
kaki kanan pasien yang bengkak Ns N
dengan morfin 4x1 hari dengan dd/mm/yy
dosis 10 mg TTD
- Intervensi RICE (rest, ice,
compression, elevation)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Shift / PPA Catatan Perkembangan Pasien
Waktu Terintegrasi (CPPT)
Sore, Ns. N S:
dd/mm/yy (PPJA) _______________________________
00.00 _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
O:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
A:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
P:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Malam,
dd/mm/yy S:
00.00 _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
O:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
A:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
P:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Instruksi TTD
Malam: Untuk PP Malam PP Siang
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________ Timbang
____________________ terima ke
____________________ PP Malam
____________________ TTD
Verifikasi
Ns N
dd/mm/yy
TTD
Informasi: Untuk PPJA PP Malam
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________ Timbang
____________________ terima ke
____________________ PPJA (Ns.N)
TTD
____________________
Verifikasi
DPJP
dd/mm/yy
TTD
 EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Shift / PPA Catatan Perkembangan Pasien Instruksi TTD

Waktu Terintegrasi (CPPT)