FORM RINGKASAN KASUS

Identitas JK : Laki-laki
Pasien Usia : 39 tahun
Ruang Rawat : Irna Neurologi
Hari Rawatan :
Dx Medis :susp. Infiltrasi intrakranial
Keluhan Lemah anggota gerak kanan sejak 2 hari, yang berangsur-amgsur
Utama disertai dengan pandangan mata ganda (+), nyeri kepala (+), kejang
(-).
Temuan Pasien mengeluh nyeri disertai dengan gelisah, fokus yang
Pengkajian menyempit, pasien tampak memiliki pandangan ganda, skala nyeri
yang Relevan kepala yang dirasakan 5. Pasien terpasang kateter, namun pasien
diabntu keluarga saat berkegiatan/beraktivitas.

TTV TD : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/i
RR : 20x/i
Suhu : 36oC
Temuan Leher : pembesaran KGB level II-III
Pemeriksaan Kepala : JVP 5-2 cmH2O
Fisik
Pemeriksaan Rontgen thorax : infiltrat (-), CTR>50%
Penunjang CT Scan kepala tanpa thorax
Hasil laboratorium :
1. Hemoglobin 10,2 g/dL
2. Hematokrit 28%
3. Eritrosit 3,28
Diagnosa Nyeri Kronis
Keperawatan
Utama
Intervensi Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
4. Berikan terapi non farmakologis
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberia analgetik
Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diaharapkan hasil :
1. Keluhan nyeri menurun dari 2 menjadi 4
2. Meringis menurun dari 2 menjadi 4
3. Gelisah menurun dari 3 menjadi 5
4. Perasaan depresi (tertekan) dari 4 menjadi 5
Evaluasi S : pasien mengatakan masih nyeri kepala, nyeri hilang timbul,
pandangan ganda (+)
O : KU sedang, kesadaran CM, TD : 125/70 mmHg, HR : 80x/i,
RR : 20x/i, suhu : 360C
A : nyeri kronis
P : tingkat nyeri mulai menurun