FORMAT EVALUASI DIRI SENDIRI

Petunjuk :
• Diisi oleh mahasiswa pada hari pertama praktek secara spontan dan jujur dengan cara
memberi chek list (V) pada kolom yang sesuai dengan pendapat anda
• Ditandatangani oleh mahasiswa dan pembimbing setelah didiskusikan

Pertanyaan :

No Pertanyaan Lansia Yang Menjadi Asuhan

1 Bagaimana perasaan anda pada saat akan memulai pendekatan dengan Klien dan keluarga merasa
klien? bersyukur dan berterimakasih
a. Bingung karena mau membantu merawat
b. Ragu-ragu klien dirumah tanpa harus
c. Cemas √ dibayar
d. Tenang
2 Apakah yang anda bayangkan tentang klien yang akan anda temui?
a. Pikun
b. Kesepian
c. Penyakitan
d. Cerewet
e. Lain-lain: Rheumatik, karena sempat melihat beliau tampak
memegang lutut dan lutut terlihat bengkak, klien juga
terlihat/tampak sakit ringan
3 Apakah anda merasa puas dengan hasil pendekatan anda?
a. Puas √
b. Ragu-ragu
c. Kecewa / tidak puas
d. Lain-lain……

Tanda tangan lansia Tanda tangan mahasiswa

Arief Alamsyah Areson Paoel Yasinto Sanu