BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Muslim
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian: 7 Desember 2021
Alamat : Titimplik dalam, Kel. Sadang Serang, Kec. Coblong,
Kota Bandung
B. Riwayat Kesehatan Klien:
1. Keluhan utama; Nyeri sendi
2. Keluhan yg menyertai: Pusing, dan jari-jari terasa kram
Riwayat kesehatan sekarang: Keluarga mengatakan nyeri dada yang dialami klien
saat aktivitas dan membaik saat istirahat, namun terkadang saat istirahat juga terasa
nyeri. Nyeri seperti kram, nyeri menjalar ke kaki dan punggung, skala nyeri 7/10,
nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari. Klien juga mengatakan pernah jatuh saat
naik tangga.

Tn.A mengatakan tidak mengerti tentang penyakit rematik, makanan patangan dan
cara pengobatan untuk rematik. Tn.A juga mengatakan penyakit ini sudah terjadi
sejak 4 tahun yang lalu dialami klien. Tn.A bertanya tentang rematik, makanan
pantangan dan cara pengobatan rematik
3. Riwayat kesehatan masa lalu: Keluarga (An.Y) mengatakan bahwa klien memiliki
riwayat penyakit kolesterol, hipertensi, dan asam lambung. Keluarga mengatakan
klien pernah masuk rumah sakit karena hipertensi pada tahun 2017.
Tn.A bertanya tentang rematik, makanan pantangan dan cara pengobatan rematik
4. Riwayat kesehatan keluarga:
N Nama (Inisial) Umur Hubungan Dengan Klien Kondisi Kesehatan (Sehat/Sakit)
o
1 Tn. Y 29 Tahun Anak Sehat
2 Nn. Y 27 Tahun Anak Sehat

5. Genogram
 Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
: Meninggal
: Anggota keluarga sakit/pasien (Tn.A)

Tn.A mengatakan iya, sudah berpisah dengan istrinya kurang lebih 15 tahun yang
lalu. Klien juga mengatakan ijin Kembali rujuk jika istrinya mau/menunjukan
perubahan. Klien juga mengatakan sebelumnya istrinya sempat berbaikan dengan
mantannya sehingga klien mencoba mengiklaskan tetapi istrinya tidak ingin berpisah
dengan suaminya. Namun kejadian tersebut berulang ditambah dengan kelakuan
saudara istrinya yang katanya ikut menjual hartanya. Klien sempat menjatuhkan air
mata saat bercerita, namun akhirnya klien mengatakan sekarang ia bisa menerima
keadaan tersebut dengan penjelaskan bahwa mungkin inilah jalan hidup saya.

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum: Pasien tampak sakit ringan, aktivitas mandiri
2. Pengukuran fisiologis (TTV): TD; 160/90 mmHg, S; 36,20C, N; 78x/mnt, RR;
21x/mnt
3. Sistem pernapasan
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung,
tidak batuk, tidak ada secret, bentuk dan pergerakan dada simetris,
tidak ada retraksi dinding dada, irama pernapasan regular.
Perkusi : terdengar bunyi pekak, tidak ada pembesaran paru.
Palpasi : tidak ada nyeri pada daerah sinus, taktil fremitus normal.
Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan, vesicular disemua lapang paru, tidak
ada vocal resonans
4. Sistem cardiovaskuler:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, tidak ada clubbing finger, tidak sianosis.
Perkusi : terdengar bunyi pekak, batas atas jantung ICS II kanan dan kiri,
 bawah: ICS V kiri linea medial midklavikula, kiri: ICS II linea
parasternalis, kanan: ICS III-IV linea parasternalis kanan.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, CRT: < 2 detik.
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar bunyi “lup” di ICS linea sternalis kiri,
bunyi jantung II: terdengar bunyi “dup” di ICS II linea sternalis kanan dan kiri, HR:
78x/mnt.
5. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada gingivitis,
tidak ada inflamasi di tonsil, tidak ada karies gigi, abdomen datar, tidak
ada spider nevi, tidak ada distensi abdomen, tidak ada hemoroid.
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, masa atau benjolan
Auskultasi : bising usus 6x/mnt
6. Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak ada distensi pada region hipogastria
Perkusi : tidak ada nyeri ketuk daerah costo vertebral angel
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada region hipogastria
7. Sistem integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, rambut putih beruban, distribusi merata,
tidak ada benjolan atau luka, tidak ada petekie atau ekimosis.
Palpasi : turgor kulit mengkilap keriput, lembab.
8. Sistem genitoreproduksi
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema.
Palpasi : tidak ada kelainan
9. Sistem musculoskeletal
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, gerakan kepala baik, lutut dan kaki tampak
bengkak, tidak ada atrofi, rentang gerak baik, Pasien tampak meringis
dengan sering memegang lututnya. Skala kekuatan otot 5 5
3 3
Palpasi : nyeri tekan dengan skala nyeri 7 dari skala nyeri 10
10. Sistem endokrin
Inspeksi : bentuk tubuh normal, tidak gigantisme, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.