Tugas individu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. R DENGAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
COMBUTSIO GRADE II
DI RS X RUANG X

NAMA : RAMLA SARI

NIM : S.0020.P2.122

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA
KESEHATAN KENDARI
TAHUN
2020
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
di sebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas,
bahan kimia, listrik, dan radiasi (Bararah dan Jauhar, 2013;282).
Luka bakar adalah sentuhan antar kulit dengan energi termal
yang cukup kuat, hingga menyebabkan perubahan patologi kulit
(Nugroho, 2011; hlm. 162).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak
dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan
radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (Masjoer,
2008; hlm. 365).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas
yang memberikan gejala, tergantung luas dalam dan lokasi lukanya
(Wijaya dan Putri, 2013; hlm 108).
2. Klasifikasi luka bakar
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015;hlm.419) Klasifikasi luka
bakar antara lain :
a. Berdasarkan penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Luka bakar Derajad I :
a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b) Kulit kering, hipertermi berupa eritema
c) Tidak dijumpai bulae
d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajard II :
a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis,
reaksi inflamasi desertai proses eksudasi.
b) Dijumpai bulae
c) Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak
lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajad II ini di bedakan menjadi 2:
a) Derajad II dangkal (2a)
(1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
(2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
(3) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14
hari.
b) Derajat II dalam (2b)
(1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
(2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh
.Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari
sebulan.
3) Luka bakar Derajat III
a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan
yang lapisan yang lebih dalam
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan
c) Tidak dijumpai bulae
d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat . karena
kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar .
 e) Terjadi koangulasi protein pada epidermis dan dermis
yang dikenal eskar.
f) Tidak dijumpai nyeri dan hilang sensasi, oleh karena
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian
g) Penyembuhan terjadi lama, karena tidak terjadi proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar
menjadi tiga kategori, yaitu :
1) Luka bakar mayor
2) Luka bakar moderat
3) Luka bakar minor
d. Berdasarkan ukuran luas luka bakar
1) Berdasarkan Rule Of Nine
a) Dewasa

Ukuran luas luka bakar dewasa

 b) Anak- anak

Ukuran luas luka bakar anak-anak

2) Grafik Lund and Browder
Luar luka bakar berdasarkan grafik Lund and Browder

Daerah luka 0-1 1-4 5-8 10 11 dewasa

bakar th th th th th
Kepala 19 17 13 11 9 7
Leher 2 2 2 2 2 2
Dada 13 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13 13
Lengan kanan 4 4 4 4 4 4
atas
Lengan kiri atas 4 4 4 4 4 4
Lengan kiri 3 3 3 3 3 3
bawah
 Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gentalia 1 1 1 1 1 1
Bokong kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
bokong kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Tungkai kanan 5 5 5,5 6 6,5 7
Tungkai kiri 5 5 5,5 6 6,5 7
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

3. Etiologi
Beberapa penyebab luka bakar menurut Wijaya dan Putri
(2013: 108) antara lain :
a. Luka bakar termal
Agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak
dengan objek panas, luka bakar api berhubungan dengan asap/
cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik
Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah
merupakan insiden tertinggi pada anak-anak yang masih kecil,
yang sering memsukkan benda konduktif kedalam colokan listrik
dan mengigit atau mengisap kabel listrik yang tersambung.
Terjadi dari tife/voltase aliran yang menghasilkan proporsi
panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan
(contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan
tahanan terbesar) dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera
yang terlihat.
 c. Luka bakar kimia
Terjadi dari tife/ kandungan agen pencedera, serta
konsentrasi dan suhu agen.
d. Luka bakar radiasi
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis
tinggi.
4. Anatomi fisiologi

Anatomi fisiologi kulit

Kulit merupakan sistem tubuh yang paling luas. Kulit adalah
lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar, menutupi dan
melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan kulit bermuara
kelenjar dan kelenjar mukosa. Alat tubuh terberat : 15% dari berat
badan. Luas : 1,50-1,75 m. tebal rata-rata ; 1,22mm. daerah yang
paling tebal 66 mm, pada telapak tangan dan telapak kaki dan
paling tipis : 0,5 mm. pada daerah penis (Wijaya dan putri ,2013;
106)
Menurut Wijaya (2013) kulit terbagi menjadi 3 lapisan antara
lain :
a. Lapisan Epidermis
1) Lapisan basal / stratum germinativum
a) Terdiri dari sel-sel kuboid yang tegak lurus terhadap
dermis.
 b) Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
c) Lapisan terbawah dari epidermis.
d) Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang membentuk
melanin (melindungi kulit dari sinar matahari.
2) Lapisan Malpighi / stratum spinosum
a) Lapisan epidermis yang paling tebal
b) Terdiri dari sel polygonal
c) Sel-sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang
terlihat seperti duri.
3) Lapisan granular / stratum granulosum
Terdiri dari butir-butir granul keratohialin yang basofilik.
4) Lapisan tanduk / korneum
a) Terdiri dari 20-25 lapis sel tanduk tanpa inti.
b) Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu
protein fibrosus insoluble yang membentuk barier terluar
kulit yang berfungsi ;
Setiap kulit yang mati akan berganti tiap 3-4 minggu.
dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu :
a) Sel markel
Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi
diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan kalvus
pada tangan dan kaki.
b) Sel langerhans
Berperan dalam respon-respon antigen kutaneus.
Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut
sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan
dermis di sebut rate ridge yang berfungsi sebagai tempat
pertukaran nutrisi yang esensial. Dan terdapat kerutan
yang disebut fingers prints.
b. Dermis
1) Merupakan lapisan dibawah epidermis
 2) Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan : pars
papilaris. (terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi
kolagen dan retikularis yang terdapat banyak pembuluh
darah limfe, dan akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar
sebasea.
c. Jaringan subkutan atau hiposermis / subcutis
1) Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel limposit
yang menghasilkan banyak lemak.
2) Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit
dan struktur internal seperti otot dan tulang.
3) Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan
penyekatan panas
4) Sebagai bantalan terhadap trauma.
5) Tempat penumpukan energi
Kelenjar-kelenjar pada kulit
a. Kelenjar sebasea
Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang
antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi
rambut sehingga menjadi halus dan lentur dan lunak.
b. Kelenjar keringat
Diklasiikasikan menjadi 2 kategori :
1) Kelenjar endokrin terdapat disemua kulit
Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu
lingkungan dan suhu tubuh. Kecepatan sekresi keringat
dikendalikan oleh saraf simpatik. Pengeluaran keringat pada
tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap
stress, nyeri dan lain-lain.
2) Kelenjar apokrin
Terdapat di aksila, anus, skrotum, labia mayora, dan
bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini aktif pada masa
pubertas, pada wanita akan membesar dan berkurang pada
 siklus haid. Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang
keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakterimenghasilkan
bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat
kelenjar apokrin khusus yang disebut kelenjar seruminosa
yang menghasilkan yang menghasilkan serumen.
5. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber
panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui
konduksi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan
sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis, maupun jaringan sub kutan tergantung faktor penyebab
dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/ penyebabnya.
Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan
integritas kulit dan kematian sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida, dan protein tubuh
akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema
yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi.
Cedera panas menghasilkan efek lokal dan efek sistemik
yang berkaitan dengan luasnya destruksi jaringan. Pada luka bakar
suferfisial, kerusakan jaringan minimal. Pada luka bakar ketebalan/
sebagian terjadi edema dan kerusakan kapiler yang lebih parah.
Dengan luka bakar mayor lebih dari 30% TBSA, terdapat respons
sistemik yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler,
yang memungkinkan protein plasma, cairan, dan elektrolit hilang.
Pembentukan edema maksimal pada luka kecil terjadi sekitar 8
sampai 12 jam setelah cedera. Setelah cedera yang lebih besar,
hipovolemia, yang di kaitkan dengan fenomena tersebut, akan
melambatkan laju pembentukan edema, dengan efek maksimum
terjadi pada 18 sampai 24 jam.
Respon sistemik lainnya adalah anemia, yang disebabkan
oleh penghancuran sel darah merah secara langsung oleh panas,
hemolisis sel darah merah yang cedera, dan terjebaknya sel darah
merah dalam trombi mikrovaskuler sel-sel yang rusak. Penurunan
jumlah sel-sel darah merah dalam jangka panjang dapat
mengakibatkan pengurangan masa hidup sel darah merah. Pada
awalnya terdapat peningkatan aliran darah ke jantung otak, dan
ginjal dengan penurunan aliran darah ke saluran gastrointestinal.
Terdapat peningkatan metabolisme untuk mempertahankan panas
tubuh, yang disediakan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
energi tubuh.
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan
dalam sirkulasi kapiler secara masive dan berpengaruh pada
sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang
menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstitial. eritrosit dan leukosit tetap
dalam sirkulari dan menyebabkan peningkatan hematrokrit dan
leukosit. darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga
terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka
tubuh mengadakan respon dengan, menurunkan sirkulasi sistem
gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia
dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume
vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injuri
jaringan dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi
pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada
depresi filtrasi glomelurus dan oliguri.
Respon lika bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ
vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak
 vital. Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme
yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi,
peningkatan ketokolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur
dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran
glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi
penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status
hipermetabolisme dan injuri jaringan. kerusakan pada sel darah
merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan
meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan
karena fokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.
Pembentukan edema karena adanya peningkatan
permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi
yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler.
terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan
kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan
kekurangan sodium dalam intravaskuler (Wijaya dan Putri
2013:112).
6. Manifestasi klinis
Penilaian dalam memberian terapi dan perawatan, luka
bakar, dimanifestasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka,
dan keseriusan luka. Menurut Nurarif dan Kusuma (2015; hlm. 422)
manifestasi klinis luka bakar menurut derajad luka bakar antara lain
:Luka bakar derajad I : merah dan kering, mungkin terdapat bula,
memucat dengan tekanan, sedikit atau tidak ada edema,
kesemutan, supersensitivitas, nyeri yang hilang dengan pendingin.
a. Luka derajad II : luka yang nyeri, merah atau pucat, berbecak,
bulla, edema, cairan eksudat, folikel rambut intak, penurunan
kepucatan dengan tekanan, sensitive terhadap udara dingin.
 b. Luka bakar derajad II : eskar putih pucat, merah cherri, cokelat
atau hitam, kulit terbuka dengan lemak yang terlihat, edema,
tidak memucat dengan tekanan, tidak nyeri, folikel rambut dan
kelenjar keringat rusak
c. Luka bakar derajad IV : eskar yang keras dan menyerupai kulit,
tidak ada sensasi, tulang terbakar
7. Komplikasi
Menurut Wijaya dan Putri (2013:118), komplikasi luka bakar
adalah sebagai berikut :
a. Curling Ulcer / dekubitus
b. Sepsis
c. Pneumonia
d. Gagal ginjal akut
e. Deformitas
f. Kontraktur dan hipertrofi jaringan parut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru
akibat kelebihan beban cairan atau sindrom gawat panas akut
(ARDS, acute respiratory distress syndrome) yang menyertai
sepsis gram negatif. sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan
kapiler paru dan kebocoran cairan dalam ruang interstisial paru.
Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan
oksigenasi merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam
hubungannya dengan sepsis sistemik.
8. Pemeriksaan diagnostic
Menurut Bararah dan Jauhar (2013; hlm.291) pemeriksaan
diagnostic yang dilakukan pada luka bakar antara lain :
a. LED : mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung
 c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh
luas
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
g. Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar massif
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap
9. Penatalaksanaan Medis
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi
sesegera mungkin, pencegahan infeksi mengurangi rasa sakit,
pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di
dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut. Pada
saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah
menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram
kulit yang panas dengan air. Pada trauma bahan kimia, siram kulit
dengan air mengalir. proses koangulasi protein sel di jaringan yang
terpajan suhu tinggi berlangsung terus walau api telah di
padamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat
di hentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan
mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. oleh karena
itu, merendam bagian yang terbakar selama 15 menit pertama
sangat bermanfaat. tindakan ini tidak di anjurkan pada luka bakar
>10%, karena akan terjadi hipotermia yang akan menyebabkan
cardiac arrest. (Masjoer, 2008; hlm.368).
Tindakan selanjutnya menurut Mansjoer (2008: 368)
adalah sebagai berikut :
a. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi, yaitu :
1) Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas
(suction), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi
2) Berikan oksigen
3) Pasang IV Line untuk resusitasi cairan, berikan cairan RL
untuk mengatasi syok
4) Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan dieresis
5) Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung
selama ada ileus paralitik
6) Pasang pemantau tekanan vena sentral (centeral venosus
pressure/CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka
bakar ekstensif (>40%).
b. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis
untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat
luka bakar. Dengan demikian jumlah dari jenis cairan yang di
perlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan di
indikasi pada luka bakar derajat 2 atau 3 dengan luas >25%,
atau pasien tidak daapat minum. terapi cairan dihentikan bila
masukan oral dapat menggantikan masukan parenteral. Dua
cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan
pada penderita luka bakar, yaitu :
1) Rumus consensus
Larutan RL atau saline lainnya ) : 2-4 ml x kg BB x %
luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama ;
sisanya di berikan dalam 16 jam berikutnya.
2) Cara evans
a) Koloid : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar
b) Elektrolit (salin) : 1 ml x kg BB x % luka bakar
c) Glukosa (5% dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan
insensible
 Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama : separuh
sisanya dalam 16 jam berikutnya
Hari ke 2 : separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang
diberikan pada hari sebelumnya ; seluruh penggantian
cairan insensibel.
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajad
dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh
dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.
3) Rumus Brooke Army
a) Koloid : 0,5 ml x kg berat badan x luas luka bakar
b) Elektrolit (larutan linger laktat) : 1,5 ml x kg berat badan x
% luka bakar
c) Glukosa 5 % dalam air : 2000ml untuk kehilangan
insensibel.
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh
sisanya dalam 16 jam berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan koloid yang diberikan pada
hari sebelumnya; seluruh penggantian cairan insensibel.
Luka bakar derajad dua dan tiga yang melebihi 50% luas
permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas
permukaan tubuh.
4) Rumus parkland/baxter
Larutan RL : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh
dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : bervariasi. Ditambahkan koloid.
5) Larutan salin hipertonik
Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat
dengan konsentrasi 250-300 mEq natrium per liter yang
diberikan pada kecepatan yang cukup untuk
mempertahankan volume keluaran urin yang diinginkan.
 Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam
pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus di
pantau dengan keta, tujuan meningkatkan kadar natrium
serum harus dipantau dengan ketat, tujuan : meningkatkan
kadar natrium serumdan osmolalitas untuk mengurangi
edema dan mencegah komplikasi paru.
a) Formula Baxter
(1) 24 jam I (% x BB x 4 cc RL)
½ untuk 8 jam I, ½ untuk 16 jam berikutnya
(2) 24 jam II (hanya cairan tanpa elektrolit)
Urine output 50 cc, 100 cc/jam, 1 cc-1,5 cc. kg/Jam
b) Formula brone
(1) 25 Jam I (% x BB x 1,5 cc RL) + 2000 cc glukosa 5%
(% x BB x ½ cc plasma)
(2) ½ untuk jam I, ½ untuk 16 jam berikut
Urine output 30 cc/ jam atau 50 cc/ jam
c. Berikan analgetik. analgetik yang efektif adalah morfin atau
penitidin, diberikan secara intravena. Hati-hati dengan
pemberian intramuskular karena dengan sirkulasi yang
terganggu akan terjadi penimbunan di dalam otot.
d. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka
dilakukan dengan melakukan debridemen dan memandikan
pasien dengan menggunakan cairan steril dalam bak khusus
yang mengandung larutan antiseptik. Antiseptik lokal yang dapat
dipakai yaitu betadine atau nitras argeti 0,5%.
e. Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan
untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka.
Bentuk krim lebih bermanfaat dari pada bentuk saleb atau
oinment. Yang dapat digenakan adalah silver nitrate 0,5 %,
mafenide acetate 10%, silver sulfadiazin 1%, atau gentamisin
sulfat.
 Kompres nitras argenti yang selalu dibahasi tiap 2 jam
efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. obat lain
yang banyak dipakai adalah silversulfadiazin dalam bentuk krim
1%. krim ini sangat berguna karena bersifat biostatik,
mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua
kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman.
f. Balut luka dengan menggunakan kasa gulung kering dan kering.
g. Berikan serum anti-tetanus/toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada
orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak .
10. Proses Penyembuhan Luka Combustio/ Luka Bakar
Menurut Brunner dan Suddarth (2002; hlm. 488) Proses
yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka
yang dapat dibagi dalam 3 fase:
a. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-
4 hari pasca luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan
vaskuler dan proliferasi seluler. Daerah luka mengalami
agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul
epitelisasi.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang
terjadi proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai
minggu ketiga. Pada fase proliferasi luka dipenuhi sel radang,
fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut
granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari
dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari
proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah
atau datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses
pematangan.
c. Fase maturasi
 Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi
pula penurunan aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung
hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika
sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini
berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa
rasa nyeri atau gatal.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda ; anak di bawah 2 tahun
dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi,
pada umur 2 tahun lebih rentang terkena infeksi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-
obatan
5) Keadaan fisik disekitar luka bakar
6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
7) Beberapa keadaan lain yang memperberat luka bakar
c. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukaan apakah pasien, mempunyai
penyakit yang merubah kemampuan untuk memenuhi
keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi
(seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan
pernafasan).
d. Pemeriksaan fisik dan psikososial
1) Aktifitas/ istirahat :
 Tanda : penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot,
perubahan tonus
2) Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cedera ; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ ansietas/ nyeri) ; disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecatatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
4) Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun/ tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam ; dieresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam
sirkulasi); penurunan bising usus/ tsk ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress
penurunan motilitas/ peristaltic gastrik.
5) Makanan/ cairan
Tanda : edema jaringan umum ; anoreksia; mual/ muntah
6) Neurosensori
Gejala : area batas; kesemutan
Tanda : perubahan orientasi; efek, perilaku; penurunan reflex
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas ; aktifitas
kejang (syok listrik); laserasi corneal ; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); rupture
 membrane timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf ).
7) Nyeri/ kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri : contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitive untuk disentuh : ditekan : gerakan
udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri ; sementara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf ; luka bakar derajat tida tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup : terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda : serak; batuk mengii; partikel karbon dalaam sputum
; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis;
indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/ mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laryngeal);
bunyi nafas; gemericik ( oedema paru); stridor (oedema
laryngeal); secret jalan nafas dalam (ronkhi).
9) Keamanan
Tanda :
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan proses trobus mikrovaskuler
pada beberapa luka.
Are kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/ status syok.
Cedera api ; terdapat area cedera campuran dalam
sehubungan dengan variase intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
 hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;
oedema lingkar mulut atau lingkar nasal.
Cedera kimia; tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin cokelat kekuningan dengan tekstur seperti kulit
samak halus ; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut
tebal. cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya
secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlnjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik ;
Cedera listrik; cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat
meliputi luka aliran masuk/ keluar (eksplosif), luka bakar dari
gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur / dislokas (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
2. Diagnosa
Menurut Nurarif dan kusuma (2015,hlm.424-426),
diangnosa keperawatan pada combutsio/luka bakar antara lain :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal: status hypermetabolik.
b. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
terbuka.
e. Nyeri akut/ kronis b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar .
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan proses
penanganan luka bakar
 g. Ansietas b/d ancaman status kesehatan
h. Penurunan curah jantung b/d penurunan volume sekuncup
jantung kontraktilitas dan frekuensi jantung
i. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
j. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
k. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas
dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi
l. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi : kecacatan: nyeri.
3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 2. Rencana keperawatan pada combutsio/luka bakar
menurut Nurarif (2015) dan wilkinson (2001) antara lain :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan
- Kehilangan volume  Hydration catatan intake dan
cairan secara aktif  Nutritional Status: output yang akurat
- Kegagalan mekanisme Food and Fluid  Monitor status
pengaturan Intake hidrasi
DS : Kriteria hasil: (kelembaban
- Haus  Mempertahankan membran mukosa,
DO: urine output sesuai nadi adekuat,
- Penurunan turgor dengan usia dan tekanan darah
kulit/lidah BB, BJ urine normal, ortostatik), jika
- Membran mukosa/kulit  Tekanan darah, diperlukan
kering nadi, suhu tubuh  Monitor hasil lab
- Peningkatan denyut dalam batas normal yang sesuai
 nadi, penurunan  Tidak ada tanda dengan retensi
tekanan darah, tanda dehidrasi, cairan (BUN, Hmt,
penurunan Elastisitas turgor osmolalitas urin,
volume/tekanan nadi kulit baik, membran albumin, total
- Pengisian vena mukosa lembab, protein)
menurun tidak ada rasa haus  Monitor vital sign
- Perubahan status yang berlebihan setiap 15menit – 1
mental  Orientasi terhadap jam
- Konsentrasi urine waktu dan tempat  Kolaborasi
meningkat baik pemberian cairan
- Temperatur tubuh  Jumlah dan irama IV
meningkat pernapasan dalam  Monitor status
- Kehilangan berat batas normal nutrisi
badan secara tiba-tiba  Elektrolit, Hb, Hmt  Berikan cairan oral
- Penurunan urine dalam batas normal  Berikan
output  pH urin dalam batas penggantian
- HMT meningkat normal nasogatrik sesuai
- Kelemahan  Intake oral dan output (50 –
intravena adekuat 100cc/jam)
 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi
 Pasang kateter jika
 perlu
 Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : aseptif
- Prosedur Infasif Infection control  Batasi pengunjung
- Kerusakan jaringan dan  Risk control bila perlu
peningkatan paparan Kriteria hasil:  Cuci tangan setiap
lingkungan  Klien bebas dari sebelum dan
- Malnutrisi tanda dan gejala sesudah tindakan
- Peningkatan paparan infeksi keperawatan
lingkungan patogen  Menunjukkan  Gunakan baju,
- Imonusupresi kemampuan untuk sarung tangan
- Tidak adekuat mencegah sebagai alat
pertahanan sekunder timbulnya infeksi pelindung
(penurunan Hb,  Jumlah leukosit  Ganti letak IV perifer
Leukopenia, dalam batas normal dan dressing sesuai
penekanan respon  Menunjukkan dengan petunjuk
inflamasi) perilaku hidup sehat umum
- Penyakit kronik  Status imun,  Gunakan kateter
- Imunosupresi gastrointestinal, intermiten untuk
- Malnutrisi genitourinaria dalam menurunkan infeksi
Pertahan primer tidak batas normal kandung kencing
adekuat (kerusakan kulit,  Tingkatkan intake
trauma jaringan, nutrisi
gangguan peristaltik)  Berikan terapi
antibiotik
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap 4
jam

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake menentukan jumlah
memasukkan atau c. Weight Control kalori dan nutrisi yang
mencerna nutrisi oleh Kriteria hasil: dibutuhkan pasien
karena faktor biologis,  Albumin serum  Yakinkan diet yang
psikologis atau ekonomi.  Pre albumin serum dimakan mengandung
DS:  Hematokrit tinggi serat untuk
- Nyeri abdomen  Hemoglobin mencegah konstipasi
- Muntah  Total iron binding  Ajarkan pasien
- Kejang perut capacity bagaimana membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Jumlah limfosit catatan makanan
setelah makan harian.
DO:  Monitor adanya
- Diare penurunan BB dan
- Rontok rambut yang gula darah
berlebih  Monitor lingkungan
- Kurang nafsu makan selama makan
- Bising usus berlebih  Jadwalkan
- Konjungtiva pucat pengobatan dan
- Denyut nadi lemah tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
  Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit berhubungan Tissue Integrity : Skin Pressure
dengan : and Mucous Management
Eksternal : Membranes Anjurkan pasien
- Hipertermia atau Wound Healing : primer untuk menggunakan
hipotermia dan sekunder pakaian yang longgar
- Substansi kimia Kriteria hasil: Hindari kerutan pada
- Kelembaban  Integritas kulit yang tempat tidur
- Faktor mekanik baik bisa Jaga kebersihan kulit
(misalnya : alat yang dipertahankan agar tetap bersih dan
dapat menimbulkan (sensasi, kering
luka, tekanan, elastisitas, Mobilisasi pasien
restraint) temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien)
- Immobilitas fisik pigmentasi) setiap dua jam sekali
- Radiasi  Tidak ada luka/lesi Monitor kulit akan
- Usia yang ekstrim pada kulit adanya kemerahan
- Kelembaban kulit  Perfusi jaringan Oleskan lotion atau
- Obat-obatan baik minyak/baby oil pada
Internal :  Menunjukkan derah yang tertekan
- Perubahan status pemahaman dalam Monitor aktivitas dan
metabolik proses perbaikan mobilisasi pasien
- Tonjolan tulang kulit dan mencegah Monitor status nutrisi
- Defisit imunologi terjadinya sedera pasien
- Berhubungan dengan berulang Memandikan pasien
dengan perkembangan  Mampu melindungi dengan sabun dan air
- Perubahan sensasi kulit dan hangat
- Perubahan status mempertahankan Kaji lingkungan dan
nutrisi (obesitas, kelembaban kulit peralatan yang
kekurusan) dan perawatan menyebabkan
- Perubahan status alami tekanan
cairan  Menunjukkan Observasi luka :
- Perubahan pigmentasi terjadinya proses lokasi, dimensi,
- Perubahan sirkulasi penyembuhan luka kedalaman luka,
- Perubahan turgor karakteristik,warna
(elastisitas kulit) cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
DO: tanda-tanda infeksi
- Gangguan pada lokal, formasi traktus
 bagian tubuh Ajarkan pada
- Kerusakan lapisa kulit keluarga tentang luka
(dermis) dan perawatan luka
- Gangguan permukaan Kolaburasi ahli gizi
kulit (epidermis) pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, nyeri secara
fisik, psikologis),  comfort level komprehensif
kerusakan jaringan Kriteria hasil: termasuk lokasi,
 Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
DS: nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
- Laporan secara verbal nyeri, mampu faktor presipitasi
DO: menggunakan tehnik  Observasi reaksi
- Posisi untuk menahan nonfarmakologi untuk nonverbal dari
nyeri mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
- Tingkah laku berhati- mencari bantuan)  Bantu pasien dan
hati  Melaporkan bahwa keluarga untuk
- Gangguan tidur (mata nyeri berkurang mencari dan
sayu, tampak capek, dengan menggunakan menemukan
sulit atau gerakan dukungan
 kacau, menyeringai) manajemen nyeri  Kontrol lingkungan
- Terfokus pada diri  Mampu mengenali yang dapat
sendiri nyeri (skala, mempengaruhi nyeri
- Fokus menyempit intensitas, frekuensi seperti suhu ruangan,
(penurunan persepsi dan tanda nyeri) pencahayaan dan
waktu, kerusakan  Menyatakan rasa kebisingan
proses berpikir, nyaman setelah nyeri  Kurangi faktor
penurunan interaksi berkurang presipitasi nyeri
dengan orang dan  Tanda vital dalam  Kaji tipe dan sumber
lingkungan) rentang normal nyeri untuk
- Tingkah laku distraksi,  Tidak mengalami menentukan
contoh : jalan-jalan, gangguan tidur intervensi
menemui orang lain  Ajarkan tentang teknik
dan/atau aktivitas, non farmakologi:
aktivitas berulang- napas dala, relaksasi,
ulang) distraksi, kompres
- Respon autonom hangat/ dingin
(seperti diaphoresis,  Berikan analgetik
perubahan tekanan untuk mengurangi
darah, perubahan nyeri:
nafas, nadi dan dilatasi  Tingkatkan istirahat
pupil)  Berikan informasi
- Perubahan autonomic tentang nyeri seperti
dalam tonus otot penyebab nyeri,
(mungkin dalam berapa lama nyeri
rentang dari lemah ke akan berkurang dan
kaku) antisipasi
- Tingkah laku ekspresif ketidaknyamanan dari
(contoh : gelisah, prosedur
merintih, menangis, Monitor vital sign
waspada, iritabel, nafas sebelum dan sesudah
 panjang/berkeluh pemberian analgesik
kesah) pertama kali
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien
interpretasi terhadap  Kowledge : health dan keluarga
informasi yang salah, Behavior  Jelaskan
kurangnya keinginan Kriteria hasil: patofisiologi dari
untuk mencari informasi,  Pasien dan keluarga penyakit dan
tidak mengetahui menyatakan bagaimana hal ini
sumber-sumber pemahaman tentang berhubungan
informasi. penyakit, kondisi, dengan anatomi dan
DS: Menyatakan secara prognosis dan fisiologi, dengan
verbal adanya masalah program cara yang tepat.
DO: ketidakakuratan pengobatan  Gambarkan tanda
mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga dan gejala yang
perilaku tidak sesuai mampu biasa muncul pada
melaksanakan penyakit, dengan
prosedur yang cara yang tepat
dijelaskan secara  Gambarkan proses
benar penyakit, dengan
Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu menjelaskan  Identifikasi
kembali apa yang kemungkinan
dijelaskan perawat/tim penyebab, dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
 Sediakan informasi
 pada pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
 Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
 Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat

Kecemasan NOC : NIC :

berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis - Koping (penurunan
situasional, Stress, Kriteria hasil: kecemasan)
perubahan status  Klien mampu  Gunakan
kesehatan, ancaman mengidentifikasi pendekatan yang
kematian, perubahan dan menenangkan
konsep diri, kurang mengungkapkan  Nyatakan dengan
pengetahuan dan gejala cemas jelas harapan
hospitalisasi  Mengidentifikasi, terhadap pelaku
mengungkapkan pasien
DO/DS: dan menunjukkan  Jelaskan semua
- Insomnia tehnik untuk prosedur dan apa
- Kontak mata kurang mengontol cemas yang dirasakan
- Kurang istirahat  Vital sign dalam selama prosedur
- Berfokus pada diri batas normal  Temani pasien
sendiri  Postur tubuh, untuk memberikan
- Iritabilitas ekspresi wajah, keamanan dan
- Takut bahasa tubuh dan mengurangi takut
- Nyeri perut tingkat aktivitas  Berikan informasi
- Penurunan TD dan menunjukkan faktual mengenai
denyut nadi berkurangnya diagnosis, tindakan
- Diare, mual, kelelahan kecemasan prognosis
- Gangguan tidur  Libatkan keluarga
- Gemetar untuk
- Anoreksia, mulut kering mendampingi klien
- Peningkatan TD,  Instruksikan pada
denyut nadi, RR pasien untuk
- Kesulitan bernafas menggunakan
- Bingung tehnik relaksasi
- Bloking dalam  Dengarkan dengan
pembicaraan penuh perhatian
- Sulit berkonsentrasi
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
 mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
 Kelola pemberian
obat anti
cemas:........

Penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d gangguan  Cardiac Pump  Evaluasi adanya
irama jantung, stroke effectiveness nyeri dada
volume, pre load dan  Circulation Status  Catat adanya
afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status disritmia jantung
jantung.  Tissue perfusion:  Catat adanya tanda
perifer dan gejala
DO/DS: Kriteria hasil: penurunan cardiac
- Aritmia, takikardia,  Tanda Vital dalam putput
bradikardia rentang normal  Monitor status
- Palpitasi, oedem (Tekanan darah, pernafasan yang
- Kelelahan Nadi, respirasi) menandakan gagal
- Peningkatan/penurunan  Dapat mentoleransi jantung
JVP aktivitas, tidak ada  Monitor balance
- Distensi vena jugularis kelelahan cairan
- Kulit dingin dan lembab  Tidak ada edema  Monitor respon
- Penurunan denyut nadi paru, perifer, dan pasien terhadap
 perifer tidak ada asites efek pengobatan
- Oliguria, kaplari refill  Tidak ada antiaritmia
lambat penurunan  Atur periode latihan
- Nafas pendek/ sesak kesadaran dan istirahat untuk
nafas  AGD dalam batas menghindari
- Perubahan warna kulit normal kelelahan
- Batuk, bunyi jantung  Tidak ada distensi  Monitor toleransi
S3/S4 vena leher aktivitas pasien
- Kecemasan  Warna kulit normal  Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi
dan irama
 pernapasan
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada
pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian
obat anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
 antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress
lingkungan

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d  Circulation status  Observasi status
gangguan afinitas Hb  Electrolite and Acid hidrasi
oksigen, penurunan Base Balance (kelembaban
konsentrasi Hb,  Fluid Balance membran mukosa,
Hipervolemia,  Hidration TD ortostatik, dan
Hipoventilasi, gangguan  Tissue Prefusion : keadekuatan
transport O2, gangguan renal dinding nadi)
aliran arteri dan vena  Urinari elimination  Monitor HMT,
Kriteria hasil: Ureum, albumin,
DO  Tekanan systole total protein, serum
- Penigkatan rasio ureum dan diastole dalam osmolalitas dan
kreatinin batas normal urin
- Hematuria  Tidak ada  Observasi tanda-
- Oliguria/ anuria gangguan mental, tanda cairan
- Warna kulit pucat orientasi kognitif berlebih/ retensi
Pulsasi arterial tidak dan kekuatan otot (CVP menigkat,
teraba  Na, K, Cl, Ca, Mg, oedem, distensi
BUN, Creat dan vena leher dan
Biknat dalam batas asites)
normal  Pertahankan intake
 Tidak ada distensi dan output secara
vena leher akurat
 Tidak ada bunyi  Monitor TTV
paru tambahan Pasien Hemodialisis:
 Intake output  Observasi
seimbang terhadap dehidrasi,
 Tidak ada oedem kram otot dan
perifer dan asites aktivitas kejang
 Tdak ada rasa  Observasi reaksi
haus yang tranfusi
abnormal  Monitor TD
 Membran mukosa  Monitor BUN,
lembab Creat, HMT dan
 Hematokrit dbn elektrolit
 Warna dan bau  Timbang BB
urin dalam batas sebelum dan
normal sesudah prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
 Kaji temperatur,
TD, denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat
pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya
respiratory distress
 Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak efektif b/d  Circulation status  Monitor TTV
gangguan afinitas Hb  Neurologic status  Monitor AGD,
oksigen, penurunan  Tissue Prefusion : ukuran pupil,
konsentrasi Hb, cerebral ketajaman,
Hipervolemia, Kriteria hasil: kesimetrisan dan
Hipoventilasi, gangguan  Tekanan systole reaksi
transport O2, gangguan dan diastole dalam  Monitor adanya
aliran arteri dan vena rentang yang diplopia,
diharapkan pandangan kabur,
DO  Tidak ada nyeri kepala
- Gangguan status ortostatikhipertensi  Monitor level
mental  Komunikasi jelas kebingungan dan
- Perubahan perilaku  Menunjukkan orientasi
- Perubahan respon konsentrasi dan  Monitor tonus otot
motorik orientasi pergerakan
- Perubahan reaksi pupil  Pupil seimbang  Monitor tekanan
- Kesulitan menelan dan reaktif intrkranial dan
- Kelemahan atau  Bebas dari aktivitas respon nerologis
paralisis ekstrermitas kejang  Catat perubahan
Abnormalitas bicara  Tidak mengalami pasien dalam
nyeri kepala merespon stimulus
 Monitor status
cairan
 Pertahankan
parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala
0-45o tergantung
pada konsisi
pasien dan order
 medis

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respiratory status :  Posisikan pasien
- Hiperventilasi Ventilation untuk
- Penurunan Respiratory status : memaksimalkan
energi/kelelahan Airway patency ventilasi
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status  Pasang mayo bila
muskulo-skeletal perlu
- Kelelahan otot Kriteria hasil:  Lakukan fisioterapi
pernafasan Mendemonstrasikan dada jika perlu
- Hipoventilasi sindrom batuk dan  Keluarkan
efektif sekret
- Nyeri suara nafas yang dengan batuk atau
- Kecemasan bersih, tidak ada suction
- Disfungsi sianosis dan dyspneu  Auskultasi suara
Neuromuskuler (mampu nafas, catat adanya
- Obesitas mengeluarkan suara tambahan
- Injuri tulang belakang sputum, mampu  Berikan
bernafas dg mudah, bronkodilator
DS: tidakada pursed lips)  Berikan pelembab
- Dyspnea Menunjukkan jalan udara Kassa basah
- Nafas pendek nafas yang paten NaCl Lembab
DO: (klien tidak merasa
 Atur intake untuk
- Penurunan tekanan tercekik, irama nafas,
cairan
inspirasi/ekspirasi frekuensi pernafasan
mengoptimalkan
- Penurunan pertukaran dalam rentang
keseimbangan.
udara per menit normal, tidak ada
Monitor respirasi dan
- Menggunakan otot suara nafas
status O2
pernafasan tambahan abnormal)
Bersihkan mulut,
- Orthopnea Tanda Tanda vital
hidung dan secret
- Pernafasan pursed-lip dalam rentang normal
 - Tahap ekspirasi (tekanan darah, nadi, trakea
berlangsung sangat pernafasan) Pertahankan jalan
lama nafas yang paten
- Penurunan kapasitas Observasi adanya
vital tanda tanda
- Respirasi: < 11 – 24 x hipoventilasi
/mnt Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Body image Body image
Biofisika (penyakit  Self esteem enhancement
kronis), kognitif/persepsi Kriteria hasil: - Kaji secara verbal
(nyeri kronis),  Body image positif dan nonverbal
kultural/spiritual, penyakit,  Mampu respon klien
krisis situasional, mengidentifikasi terhadap tubuhnya
trauma/injury, kekuatan personal - Monitor frekuensi
pengobatan  Mendiskripsikan mengkritik dirinya
(pembedahan, secara faktual - Jelaskan tentang
kemoterapi, radiasi) perubahan fungsi pengobatan,
DS: tubuh perawatan,
- Depersonalisasi  Mempertahankan kemajuan dan
bagian tubuh interaksi sosial prognosis penyakit
- Perasaan negatif - Dorong klien
tentang tubuh mengungkapkan
- Secara verbal perasaannya
menyatakan - Identifikasi arti
perubahan gaya pengurangan
hidup melalui pemakaian
DO : alat bantu
- Perubahan aktual - Fasilitasi kontak
struktur dan fungsi dengan individu
tubuh lain dalam
- Kehilangan bagian kelompok kecil
tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

4. Implementasi Keperawatan
Menurut Budiono (2013,hlm; 192) pelaksanaan keperawatan
adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapaitujuan yang telah
anda tetapkan .kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi
pengumpulan data yang berkelanjutan, mengobservasi respos klien
selama dan sesudah pelaksanaantindakan, serta menilai data yang
baru.
5. Evaluasi
Evaluasi dalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan
kriteria hasil yang anda buat pada tahap perencanaan (Budiono,
2013:hlm. 201)
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T., & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan: Panduan

Lengkap Menjadi Perawat Profesional Jilid 2. Jakarta: Prestasi
Pustakaraya.

Brunner, & Suddarth. (2008). Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: Egc.

Budiono, & Pertami, S. B. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:

Bumi Medika.

Kusuma, H., & Nurarif, A. H. (2014). Handbook For Health Student.

Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Masjoer, A. (2008). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Madia

Aesculapius.

Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Dan

Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic- Noc Jilid 1. Jogjakarta:
Mediaction Publishing.

Profil Penyakit. (2013). Kendari: Rsud Kota Kendari.

Who. (2012). Global Healt Risk. Jakarta: Geneva.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosis

Keperawatan Edisi 9. Jakarta: Egc.
 ANALISA DATA
Nama Inisial Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Combutsio Grade II
Umur : 31 Tahun No. Register : XX

No Data Etiologi Problem

1. Ds: API Nyeri Akut
- Klien megatakan
nyeri pada area perpindahan kalor ke
luka bakar pada jaringan
lengan dan dada
- Klien mengatakan Luka Bakar
nyeri terasa perih
dan terbakar hilangnya sebagian
- Klien mengatakan lapisan kulit
tidak mau
beraktifitas karena Kerusakan Integritas
menyebabkan Jaringan
nyeri muncul
Do: Ujung Syaraf
- Klien nampak Terputus
meringis
- KU : Lemah Pelepas
- Tampak luka area an Prostaglandin
lengan dengan
luas 4,5 % stimulasi di
- Tampak luka di hantarkan
area dada dengan
luas 9% spinalcord
- Tampak beberapa
bula pada area cortex cerebri
luka
- Tampak jaringan nyeri di persepsikan
mati pada area
luka (slough) Nyeri
2 DO : API Kerusakan
- Tampak luka pada Integritas Jaringan
lengan dengan Perpindahan kalor
luas luka bakar ke jaringan
4,5%.
- Tampak luka Luka Bakar
bakar pada dada
klien (9%) Hilangnya sebagian
lapisan kulit
 - Tampak beberapa Kerusakan
bula pada area Integritas Jaringan
luka
- Terdapat jaringan
mati pada luka
(slough)

3. Ds : PI Gangguan
- Klien mengatakan perpindahan kalor Mobilitas Fisik
Tidak mau ke jaringan
beraktifitas karena
menyebabkan Luka Bakar
nyerii muncul
- kien mengatakan hilangnya sebagian
dia dibantu oleh lapisan kulit
keluarga dalam
beraktivitas Kerusakan
Do : Integritas Jaringan
- KU : Lemah
- Klien nampak Ujung Syaraf
dibantu oleh Terputus
keluarganya
- Drajat kekuatan Pelepasan
otot 50 Prostaglandin
- Norton Scale 12
stimulasi di
hantarkan

spinalcord

cortex cerebri

nyeri di persepsikan

nyeri

Gangguan
Mobilitas Fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik : Luka bakar ditandai dengan
Ds:
- Klien megatakan nyeri pada area luka bakar pada lengan dan dada
- Klien mengatakan nyeri terasa perih dan terbakar
- Klien mengatakan tidak mau beraktifitas karena menyebabkan nyeri
muncul
Do:
- Klien nampak meringis
- KU : Lemah
- Tampak luka area lengan dengan luas 4,5 %
- Tampak luka di area dada dengan luas 9%
- Tampak beberapa bula pada area luka
- Tampak jaringan mati pada area luka (slough)
2. Kerusakan integritas kulit b/d cidera panas ditandai dengan :
Do :
- Tampak luka pada lengan dengan luas luka bakar 4,5%.
- Tampak luka bakar pada dada klien (9%)
- Tampak beberapa bula pada area luka
- Terdapat jaringan mati pada luka (slough)
3. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri pada luka ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengatakan Tidak mau beraktifitas karena menyebabkan
nyerii muncul
- Kien mengatakan dia dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas
Do :
- KU : Lemah
- Klien nampak dibantu oleh keluarganya
- Drajat kekuatan otot 50
- Norton Scale 12.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis : ____________

Umur : _________ No. Register : ____________

Tujuan
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
& Kriteria Hasil (NOC)
1. Domain : 12 (Kenyamanan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Intervensi Keperawatan
Kelas : 1 (kenyamanan) jam/menit : Skala nyeri, Kontrol nyeri, Tingkat 1. Observasi tanda-tanda vital
Kode : 00132 kenyamanan dapat meningkat 2. Kaji skala nyeri
Nyeri akut : b/d agen cidera fisik Keiteria hasil : 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dari kebisingan
ditandai dengan :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 4. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Ds: pengalaman nyeri pasien
- Klien megatakan nyeri pada mampu menggunakan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
area luka bakar pada lengan 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dan dada - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan menajemen nyeri dukungan
- Klien mengatakan nyeri terasa 7. HE : ajarkan tehnik non farmakologi (tehnik nafas dalam)
perih dan terbakar - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Klien mengatakan tidak mau
beraktifitas karena - Menyatakan rasa nyaman setelah berkurang
menyebabkan nyeri muncul
Do:
- Klien nampak meringis
- KU : Lemah
- Tampak luka area lengan
dengan luas 4,5 %
- Tampak luka di area dada
dengan luas 9%
- Tampak beberapa bula pada
area luka
- Tampak jaringan mati pada
area luka (slough)
2. Domain : 11 (Kenyamanan)
Kelas : 2 (Cidera fisik)
Kode : 00046
Kerusakan integritas kulit b/d cidera
panas ditandai dengan :
Do :
- Tampak luka pada lengan
dengan luas luka bakar 4,5%.
- Tampak luka bakar pada dada
klien (9%)
- Tampak beberapa bula pada
area luka
- Terdapat jaringan mati pada luka
(slough)
3. Domain : 4 (aktivitas/istirahat)
Kelas : 2 (Aktifitas/latihan)
Kode : 00085
Gangguan mobilitas fisik bd nyeri
pada luka ditandai dengan
Ds :
- Klien mengatakan Tidak mau
beraktifitas karena
menyebabkan nyerii muncul
- Kien mengatakan dia dibantu
oleh keluarga dalam
beraktivitas
Do :
- KU : Lemah
- Klien nampak dibantu oleh
keluarganya
- Drajat kekuatan otot 50
- Norton Scale 12.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Intervensi Keperawatan
3X24 jam/menit : Integritas jaringan : kulit dan 1. Observasi luka
mukosa, Penyembuhan luka : primer dan sekunder 2. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
dapat tercapai dengan 3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Kriteria Hasil : 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Perfusi jaringan normal 5. HE : anjurkan klien menggunakan pakaian yang
- Tidak ada tanda-tanda infeksi longgar
- Ketebalan dan tekstur jaringan normal 6. Kolaborasi ahli gizi pemberian TKTP (tinggi kalori
- Menunjukkan pemahaman dalam proses tinggi protein)
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera 7. Kolaborasi dalam pemberian obat saleb
berulang
- Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
luka
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X Intervensi Keperawatan
24 jam/menit : Gerakan bersama : aktif, Tingkat 1. Observasi keadaan umum pasien
mobilitas, Perawatan diri : ADLs dapat dilakukan 2. Bantu untuk mobilisasi bertahap
mandiri dengan Kriteria hasil : 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan dan
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik lihat respon pasien saat latihan
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 4. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
- Memverbalisasikan perasaan dalam 5. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan 6. Bantu pasien dalam mobilisasi
berpindah
- Memperagakan penggunaan alat
- Bantu untuk mobilisasi (walker)
 Hari
N
tanggal Implementasi No dx
O
jam
1. 03/01/2021

08.00 1. Mencuci tangan setiap dan sesudah tindakan 3

keperawatan
08.05 2. Mengobservasi keadaan umum pasien 1,2,3
Dengan hasil :
KU : lemah
08.10 3. Mengobservasi TTV 1,2,3
Dengan hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 76 x/m
- S : 37,8 ºC
- RR : 20 x/m
08.15 4. Mengkaji skala nyeri 1
Dengan hasil :
Skala nyeri 5 (sedang)
08.18 5. Mengajarkan tehnik non farmakologi (Teknik 1
nafas dalam)
Dengan hasil : klien mengikuti instruksi
perawat dan klien mengatakan merasa lebih
baik
08.23 6. Kolaborasi dengan ahli gisi dalam 2,3
pengaturan diet klien
Dengan hasil :
Diet tinggi kalori tinggi protein
08.25 7. Mengobservasi luka bakar 1,2,3
Dengan hasil :
Tampak luka bakar berwarna merah yang
sudah mulai mengering, Lengan dan dada
tampak basah dan terdapat jaringan mati
berwarna kuning (slough) serta bula.
09.00 8. Megkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 3
Dengan hasil :
Klien belum mampu mobilisasi secara
mandiri
09.05 9. Membantu klien untuk mobilisasi bertahap 3
Dengan hasil :
Klien tampak sulit untuk bergerak
09.15 10. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1
Hasil :
Suhu tubuh : 37,8ºC, luka tampak basah dan
terdapat jaringan mati berwarna kuning
(slough). Terdapat bula pada luka
 09.30 11. Melakukan perawatan luka secara aseptik 2
dengan tehnik steril menggunakan NaCl
0,9%
Hasil :
luka tampak basah dan terdapat jaringan
mati berwarna kuning (slough). Bula pada
luka
10.45 12. Pelaksanaan pemberian saleb 1,2
Hasil : mengoleskan saleb Dermakel secara
merta pada daerah luka
11.05 13. Mengontrol lingkungan yang dapat 1
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan .
Hasil :
Klien mengatakan merasa sudah cukup
nyaman
11.08 14. Mengatur posisi klien yang mengurangi 1
tekanan pada luka
Hasil : posisi semi powler
11.30 15. Menganjurkan pasien menggunakan pakaian 1
yang longgar
Dengan hasil :
Klien mengerti dan hanya menggunakan
sarung
11.35 16. Pelaksanaan pemberian obat analgetik dan 1,2
penetral asam lambung
Dengan hasil ;
Ketorolak 1 ampul/ IV
Ranitidine 1 ampul / IV
13.00 17. Pelaksanaan pemerian obat antibiotik 1
Dengan hasil :
Ceftriaxone 1 ampul/ IV

04/01/2021

08.00 1. Mengobservasi keadaan umum pasien 1,2,3

Dengan hasil :
KU : lemah
08.05 2. Mengobservasi TTV 1,2,3
Dengan hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 76 x/m
- S : 37 ºC
- RR : 24 x/m
08.10 3. Mengkaji skala nyeri 1,2,3
Dengan hasil :
Skala nyeri 5 (sedang)
08.15 4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 1
pengaturan diet klien
Dengan hasil
Diet tinggi kalori tinggi protein
08.18 5. Mengobservasi luka bakar 1,2
 Dengan hasil :
Tampak luka bakar mulai mengring, dan
beberapa bagian tampak basah, dan terdapat
jaringan berwarna merah ping (epitelisasi).
Terdapat edema pada luka
08.23 6. Megkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1,3
Dengan hasil :
Klien belum mampu mobilisasi secara
mandiri
08.37 7. Membantu klien untuk mobilisasi bertahap 3
(Latihan ekstremitas)
Dengan hasil :
Kien masih tampak susah bergerak
09.00 8. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1,2
Hasil :
Suhu tubuh : 37ºC, luka tampak basah,
terdapat jaringan berwarna merah ping
(epitelisasi), terdapat edema pada luka
09.05 9. Melakukan perawatan luka secara aseptik 2
dengan tehnik steril menggunakan NaCl
0,9%
Hasil :
Luka masih tampak basah, dan terdapat
jaringan berwarna merah ping (epitelisasi),
tampak edema pada telapak tangan dan
punggung tangan
09.15 10. Pelaksanaan pemberian saleb 2
Hasil : mengoleskan saleb dermakel
keseluruh daerah luka
09.30 11. Mengontrol lingkungan yang dapat 1
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan .
Hasil :
Klien mengatakan sudah cukup nyaman
dengan lingkungannya
10.45 12. Mengatur posisi klien yang mengurangi 1
tekanan pada luka
Hasil : posisi semi fowler
11.05 13. Pelaksanaan pemberian obat analgetik dan 1
penetral asam lambung
Dengan hasil ;
Ketorolak 1 ampul /IV
Ranitidine 1 ampul / IV
11.08 14. Pelaksanaan pemberian antibiotic 1,2
Dengan hasil ; ceftriaxone IV
05/01/2021

08.00 1. Mengobservasi keadaan umum pasien 1,2,3

Dengan hasil :
KU : lemah
08.05 2. Mengobservasi TTV 1,2
Dengan hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 76 x/m
- S : 37,2 ºC
- RR : 24 x/m
08.10 3. Mengkaji skala nyeri 1
Dengan hasil :
Skala nyeri 5 (sedang)
08.15 4. Kolaborasi dengan ahli gisi dalam 2
pengaturan diet klien
Dengan hasil
Diet tinggi kalori tinggi protein
08.18 5. Mengobservasi luka bakar 1,2,3
Dengan hasil :
Tampak luka bakar di wajah sudah
mengering, luka berwarna merah terang
mudah berdarah (granulasi), tampak basah,
tampak masih ada edema pada luka
08.23 6. Megkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 3
Dengan hasil :
Klien belum mampu mobilisasi secara
mandiri
08.37 7. Membantu klien untuk mobilisasi bertahap 3
Dengan hasil :
Klien masih tampak sulit untuk bergerak
09.00 8. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1,2
Hasil :
Suhu tubuh : 37,2ºC, luka tampak basah,
tampak merah terang mudah berdarah
(granulasi), tampak masih ada edema
09.05 9. Melakukan perawatan luka secara aseptik 2
dengan tehnik steril menggunakan NaCl
0,9%
Hasil :
Luka masih luka tampak basah, tampak
merah terang mudah berdarah (granulasi),
tampak edema pada luka
09.15 10. Pelaksanaan pemberian saleb 2
Hasil : saleb Dermakel
09.30 11. Mengontrol lingkungan yang dapat 1
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan .
Hasil :
Klien mengatakan sudah nyaman dengan
lingkungannya
 10.45 12. Mengatur posisi klien yang mengurangi 1
tekanan pada luka
Hasil : posisi semi fowler
11.05 13. Pelaksanaan pemberian obat analgetik dan 1
penetral asam lambung
Dengan hasil ;
Ketorolak 1 ampul /IV
Ranitidine 1 ampul/ IV
11.08 14. Pelaksanaan pemberian antibiotic 1,2
Dengan hasil :
Ceftriaxone / IV

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari ke 1 – hari ke 3
Nama : Tn. R Diagnosa : Combutsio grade II
Umur : 31 ahun No. Register : X
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke – 1 (03/01/2021)
Nama : Tn. R Diagnosa : Combutsio Grade II
Umur : 31 Tahun No. Register : XX
No Dx. Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan S :
dengan agen cidera fisik : luka - klien mengeluh nyeri meningkat
bakar setelah ganti verban pada daerah
luka seperti teriris-iris
O:
- wajah nampak meringis
- Ada nyeri tekan pada daerah luka
dengan skala 6
- Nampak luka pada dada dan
lengan kanan
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/m
S = 37,8oC
P = 26 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3, dan 8 di lanjutkan

2 Kerusakan integritas kulit S :

berhubungan dengan cidera - klien mengatakan lukanya masih
panas basah
O :
- KU : lemah
- Nampak luka pada wajah leher,
dada, telapak tangan dan
punggung tangan (19,5 %)
- Luka nampak basah pada luka,
terdapat jaringan mati berwarna
kuning (slough) luka mulai
nampak mongering da nada
edema pada luka
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/m
S = 37,2oC
P = 22 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,dilanjutkan

3 Gangguan mobilitas fisik S : klien mengatakan susah bergerak

berhubungan dengan nyeri
pada darah luka bakar
karena adanya luka bakar
O : - KU : lemah
- klien Nampak sulit beraktivitas
- Klien tidak mampu melakukan
aktifitas sendiri kecuali dibantu
- Klien bedrest total
- kekuatan otot ekstremitas
tangan kanan 4, tangan kiri 4,
kaki kanan 4, kaki kiri 5.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 5, dan 6
dilanjutkan
Hari Ke – 2 (04/01/2021)

No Dx. Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri akut berhubungan S :
dengan agen cidera fisik : - klien mengeluh masih nyeri pada
luka bakar daerah luka seperti teriris-iris
O:
- wajah nampak meringis
- Ada nyeri tekan pada daerah luka
dengan skala 6
- Nampak luka pada dada dan
lengan kanan
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/m
S = 37oC
P = 22 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dan 8 di lanjutkan
2 Kerusakan integritas kulit S :
berhubungan dengan - klien mengatakan lukanya masih
cidera panas basah
O :
- KU : lemah
- Nampak luka pada lengan kanan
dan dada keseluruhan (13,5%)
- Keadaan luka : mulai sedikit
mongering dan sebagian besar
masih tampak basah dan terdapat
jaringan berwarna merah ping
(epitelisasi), dan tampak edema
tangan
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/m
S = 37oC
P = 22 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3, dan 6 dilanjutkan
3 Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan - klien mengatakan susah bergerak
nyeri pada daerah luka karena adanya luka bakar
bakar O:
KU : lemah
- klien nampak tidak bisa
beraktivitas
- Klien tidak mampu melakukan
aktifitas sendiri kecuali di bantu
- Klien bedrest total
- kekuatan otot ekstremitas 4/4/4/5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 5, 6 di lanjutkan
Hari ke – 3 (05/01/2021)

No Dx. Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri akut berhubungan S :
dengan agen cidera fisik : - klien mengeluh masih nyeri pada
luka bakar daerah luka seperti teriris-iris
O:
- Wajah nampak meringis
- Ada nyeri tekan pada daerah
luka dengan skala 6
- Nampak luka pada Dada dan
lengan kanan keseluruhan
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 76 x/m
S = 37,2 oC
P = 24x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3, dan 8 di lanjutkan
2 Kerusakan integritas kulit S :
berhubungan dengan cidera - klien mengatakan lukanya masih
panas basah
O :
- KU : lemah
- Nampak luka pada dada dan
lengan kanan keseluruhan
dengan luas 13,5 %
- Keadaan luka pada area dada
dan lengan kanan mulai
mengering tapi dominan
keadaan luka tampak basah dan
terdapat jaringan berwarna
merah terang mudah berdarah
(granulasi), tampak edema pada
luka
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 76 x/m
S = 37,2oC
P = 24 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 6 dilanjutkan
3 Gangguan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan nyeri - Klien mengatakan susah
pada daerah luka bakar bergerak karena adanya luka
bakar
O:
- KU : lemah
- Klien nampak tidak bisa
beraktivitas
- Klien tidak mampu melakukan
aktifitas sendiri kecuali di bantu
- Klien bedrest total
- Kekuatan otot ekstremitas
tangan kanan 4, tangan kiri 4,
kaki kanan 4, kaki kiri 5.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 5, 6 di lanjutkan