KUMPULAN FORMULIR

MAGANG KERJA INDUSTRI (MKI)

PROGRAM STUDI D-IV
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
SA

Oleh:
ULFI PRATAMI AGUSTINA
NIM. 361841311022

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
Jalan Raya Jember Km.13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon/Faks (0333) 636780
E-mail: poliwangi@poliwangi.ac.id; Website: www.poliwangi.ac.id

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

2021
1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-061

Revisi :0

SURAT KETERANGAN PERSYARATAN PENDAFTARAN MKI

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini:

Nama Mahasiswa : Ulfi Pratami Agustina

NIM : 361841311022
Program Studi : D-IV Agribisnis
Semester / Th. Akademik : 7 / 2021-20211
Alamat di Banyuwangi : Dsn. Pekulo RT 01 RW 02, Ds. Kepundungan, Kec.
Srono, Kab. Banyuwangi
Telepon : 081357911785
Alamat Asal : Dsn. Pekulo RT 01 RW 02, Ds. Kepundungan, Kec.
Srono, Kab. Banyuwangi

Telah memenuhi persyaratan untuk mengambil Mata Kuliah MKI sebagai

berikut:
NO CHECK LIST VALIDASI PARAF (ADMIN
PRODI)
1. Mahasiswa aktif semester 6 D-IV,
dibuktikan dengan bukti heregistrasi
semester 6
2. Tidak ada nilai D dan E pada KHS untuk
semester yang telah ditempuh dibuktikan
dengan melampirkan copy KHS semester 1-
5 untuk D-IV.

Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Banyuwangi,…………………………….
Koordinator MKI,

(Aldy Bahaduri Indraloka, S.Si.,M.P.)

NIK. 2021.36.241
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-062

Revisi :0

PENDAFTARAN PESERTA MAGANG KERJA INDUSTRI (MKI)

Nama Mahasiswa : Ulfi Pratami Agustina

NIM : 361841311022
Program Studi : D-4 Agribisnis
Semester / Th. Akademik : 7 / 2021-2022
Alamat di Banyuwangi : Dsn. Pekulo RT 01 RW 02, Ds. Kepundungan, Kec.
Srono, Kab. Banyuwangi
Telepon : 081357911785
Alamat Asal : Dsn. Pekulo RT 01 RW 02, Ds. Kepundungan, Kec.
Srono, Kab. Banyuwangi
Telepon : 081357911785
Dosen Pembimbing * : Astri Iga Siska, S.Pi., M.P
Lokasi MKI yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya:

NO LOKASI WAKTU
1 Perkebunan PT Glenmore 04 Oktober- 10 Desember 2021

Catatan khusus:

Mengetahui, Banyuwangi,
Koordinator MKI Peserta MKI,

Aldy Bahaduri Indraloka S.Si.,M.P. Ulfi Pratami Agustina

NIK. 2021.36.241 NIM 361841311022

Nb: (*) diisi oleh koordinator MKI

 Kode Dokumen : FR–PRS-063
Revisi :0

PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING

MAGANG KERJA INDUSTRI (MKI)

Mohon bantuan Bapak / Ibu

Nama : Astri Iga Siska, S.Pi., M.P
NIK : 2021.36.245
Untuk menjadi pembimbing Magang Kerja Industri mahasiswa program
studi D-4 Agribisnis berikut :
No NIM Nama Mahasiswa
1 361841311022 Ulfi Pratami Agustina
2 361841311055 Della Filda Rahma Cahyanti
3 361841311088 Linda Apriliya
4 3617413111119 Moch. Delvis Yusuf Zulfikar
Di Perusahaan:

Nama Perusahaan** Alamat**

Perkebunan PT Glenmore Desa Margomulyo Kecamatan Glenmore Kabupaten

Banyuwangi.
Selama 02 Bulan, terhitung mulai tangga: 04 Oktober s.d 10 Desember
Demikian atas kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Banyuwangi, Januari 2022

Koordinator MKI
Program Studi D-4 Agribisnis

(Aldy Bahaduri Indraloka, S.Si.,M.P.)

NIK. 2021.36.241
Nb:
* : Diisi oleh Koordinator MKI
**: Diisi setelah mendapatkan tempat
MKI