Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh delapan April, tahun dua ribu enam belas berdasarkan

surat pemerintah Gakkum KLHK. No.KP.01.02/II/6898/2013, tanggal 22 oktober 2013. Tim

Investigasi/Klarifikasi yang terdiri dari

1. Nama : Bunga Dewi Arum Sari

NIP :
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai
Pengamanan dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2. Nama : Raufita Heriyah

NIP :
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan

Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana

Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3. Nama : Tania Tirtaning Hasanah

NIP :
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi
Bidang
Industri

Meminta keterangan kepada Karyawan PT. MAG Jombang yang bernama:

Nama : Rizqia Syaffa Sabil
Jabatan : Karyawan

Yang bersangkutan diminta keterangannya/klarifikasi sehubung dengan adanya laporan

pengaduan/tuntutan dari masyarakat pada tanggal 27 Februari 2013, atas pencemaran sungai
oleh PT. Indo Bharat atas pertanyaan yang diajukan Tim Klarifikasi, yang bersangkutan
memberikan jawaban, Sebagai berikut :

1. Apakah pada hari ini sudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
Jawab : Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

2. Saudara diperiksa oleh penyidik pada hari ini untuk dimintai keterangannya sebagai
tersangka dalam perkara tindak pidana lingkungan melakukan kelalaian dalam proses
pembuangan limbah PT. Lapindo Brantas Inc. Sidoarjo, Apakah saudara bersedia
diperiksa dan memberikan keterangan sebenar – benarnya?
 Jawab : Ya. Saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar
– benarnya dan tidak ditutup-tutupi.

3. Ceritakan secara singkat dan jelas riwayat hidup saudara?

Jawab : Saya lahir di Bekasi tanggal 17 Agustus 1974, saya merupakan anak pertama
dari dua bersaudara yaitu 1 orang kakak laki – laki dan 1 orang adik perempuan. Ibu
kandung saya bernama Dewi dan Bapak saya bernama David. Saat ini saya tinggal di
Kp. Udik Sidoarjo

4. Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini saudara akan menggunakan hak saudara
untuk didampingi pengacara atau penasehat hukum?
Jawab : Ya, pengacara atau penasehat hukum saya sudah disediakan oleh pihak PT.
MAG

5. Apakah saudara pernah di hukum atau ditahan atau tersangkut pidana lainnya?
Jawab : Saya belum pernah di hukum dan tersangkut perkara pidana

6. Sebagai apakah saudara di PT. MAG Jombang tersebut diatas?

Jawab : Saya adalah karyawan yang berperan sebagai anggota dari Tim HSE PT.
MAG Jombang

7. Bergerak di bidang apa PT. MAG Jombang itu?

Jawab : PT. MAG bergerak di bidang pembuatan kertas

8. Apakah benar saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah PT.
Lapindo Brantas Inc. Sidoarjo?
Jawab : Ya, dalam pelaksanaan pengolahan limbah kami tidak menyesuaikan diri
dengan SOP dan peraturan yang telah ada

9. Sejak kapan saudara melakukan kegiatan tersebut diatas?

Jawab : Sekitar 1 bulan yang lalu sesuai apa yang sudah direncanakan oleh tim
perencanaan

10. Apakah dalam melakukan kegiatan tersebut diatas saudara mendapatkan perintah dari
seseorang atau berdasarkan keinginan pribadi?
Jawab : Ya saya mendapat perintah dan saya hanya melakukan sesuai apa yang sudah
direncanakan oleh tim perencanaan

11. Pada waktu kapan saudara melakukan kelalaian dalam proses pelaksanaan
pengeboran gas PT. Lapindo Brantas Inc. Sidoarjo?
Jawab : Sekitar satu bulan yang lalu

12. Jelaskan secara singkat kronologis saudara dalam melakukan kelalaian dalam proses
pelaksanaan pengolahan limbah PT. MAG Jombang?
 Jawab : PT. MAG tidak mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah sehingga kami
membuang sisa hasil produksi kami ke sungai yang berada didekat pabrik kami

13. Apakah saudara mengetahui akibat atau dampak dari kelalaian tersebut?
Jawab : Ya saya tahu berdasarkan dengan adanya aduan dari beberapa warga sekitar

14. Bagaimana pendapat saudara tentang perbuatan yang saudara lakukan?

Jawab : Saya sebenarnya mengetahui secara pasti bahwa tindakan saya melanggar
hukum dan saya sangat menyesal melakukan hal tersebut diatas namun karna itu
adalah perintah dari pihak PT. maka saya tetap lakukan karena saya juga butuh uang
untuk biaya hidup sehari – hari

15. Apakah saudara mengajukan saksi yang meringankan saudara sehubungan dengan
perkara tersebut diatas?
Jawab : Tidak

16. Apakah ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini?
Jawab : Tidak ada

17. Apakah keterangan yang saudara berikan sudah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan di depan sidang pengadilan?
Jawab : Ya, saya akan bersedia mempertanggungjawabkan semua keterangan yang
saya berikan dimuka pengadilan

18. Apakah di dalam pemeriksaan sekarang ini saudara merasa terpaksa atau dipaksa
orang lain atau pemeriksa sehingga memberikan keterangan diatas?
Jawab : Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa atau ditekan baik oleh
pemeriksa sendiri maupun orang-orang lain

Sampai disini permintaan keterangan ini kami akhiri ybs masih tetap pada keterangan semua
serta memberikan semua keterangannyna. Selanjutnya ybs membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini dan membubuhkan parafnya pada halaman-halaman dimuka, sebagai tanda
mengerti dan setuju atas semua isi berita acara permintaan keterangan ini.

Yang memberikan keterangan

Materai 6000
Demikian Berita acara permintaan keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnyan,
kemudian ditutup serta ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut

Tim Investigasi/Klarifikasi Poltekkes Jakarta II Kemenkes RI

1. Nama : Bunga Dewi Arumsari

NIP : P23133117001
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai
Pengamanan dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2. Nama : Raufita Heriyah

NIP : P23133117010
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan

Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana

Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3. Nama : Tania Tirtaning Hasanah

NIP : P23133117032
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi
Bidang
Industri

Yang Menyelidiki

Penyidik 1 Penyidik 2 Penyidik 3

(................ ........) (.............................) (.............................)