FORM SERAH TERIMA MASKER N95

UNIT : 3B

Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Nama dan Tanda Tangan Nama Petugas yang
yang Mengambil Menggunakan

1. Zr. Irma 8. Br. Rohman

2. Zr. Euis 9. Br. Okto
3. Br. Endin 10. Br. Budi
Kamis/2 april 26 pcs
12.22 Masker N95 Aydiah 4. Zr. Tiara 11. Zr. Yani
2020 +10 pcs
5. Zr. Putri 12. Zr. Eka
6. Br Andri 13. asper Aydiah
7. Br. Jajang 14. asper Annisa
Sabtu/4 april 1. Br. Budi
10.10 Masker N95 2 pcs Aydiah
2020 2. Br. Endin
1. Br. Endin
2. Br. Jajang
3. Br. Rohman
Kamis/10 april 8 pcs + 5
15.02 Masker N95 Aydiah 4. Br. Budi
2020 pcs
Nama dan Tanda Tangan KETERANGAN
Petugas Farmasi

9 April 2020
Murni
Retur 21 Pcs

Murni

11 april 2020
Murni
retur 12 pcs
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : IGD

Nama dan Tanda Tangan Nama Petugas yang

Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah
yang Mengambil Menggunakan

1. Bd. Yayah
2. Zr. Susi
3. Br. Niken
4. Zr. Dewi
5. Zr. Iin
Kamis/2 april 44 pcs
12.00 Masker N95 Desi T 6. Br Fahru
2020 +10 pcs
7. Br. Yogi
8. Dr. Daniel
9. Dr. Maulvi
10. Bd. Venty
21. Br. Dedi

Kamis/9 april 13.52 Masker N95 24 Pcs Desi T

2020
95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas
Menggunakan
Farmasi
11. Br. Wandi
12. Br. Dodo
13. Br. Angga
14. Br. Ade
15. Dr. Surveni
16. Dr. Stella Murni
17. Dr. Dewi
18. Br. Junaedi
19. Br. Chajar
20. Br. Taufik
22. Br Fajar
1. Br. Wandi
2. Zr. Dewi
3. Br. Angga
4. Br. Ade
5. Dr. Surveni
6. Dr. Stella Dewi
7. Dr. Dewi
8. Br Fahru
9. Bd. Venty
10. Dr. Marvel
11. Br Fajar
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : LABORATORIUM

Nama dan Tanda Tangan

Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah
yang Mengambil

Kamis/2 april 2020 11.26 Masker N95 22 pcs Lily

Kamis/9april 2020 14.50 Masker N95 22 pcs Lily

RAH TERIMA MASKER N95
IT : LABORATORIUM

Nama Petugas yang Nama Petugas yang Nama dan Tanda Tangan
Menggunakan Menggunakan Petugas Farmasi

1. Adi 7. Sri
2. Fariz 8. Sinta
3. Silvi 9. Ega
4. Bayu 10. Agri Murni
5. Anisah 11. Bu tika
6. Risa

1. Adi 7. Sri
2. Fariz 8. Sinta
3. Silvi 9. Ega
4. Bayu 10. Agri Imas
5. Anisah 11. Bu tika
6. Risa
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 6A

Nama dan Tanda Tangan

Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah
yang Mengambil

Kamis/2 april 16 pcs +

11.00 Masker N95 Lelita
2020 10 pcs

Kamis/9 april 16 pcs + 2

9.23 Masker N95 Lelita
2020 pcs
ERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 6A

Nama Petugas yang Nama Petugas yang Nama dan Tanda Tangan
Menggunakan Menggunakan Petugas Farmasi
1. Br. Riska 6. Br. Winaryo
2. Br. Thoriq 7. Br. Diding
3. Br. Deden 8. Br. Rifqi
4. Zr. Prila Murni
5. Zr. Eha

1. Br. Riska 6. Br. Winaryo

2. Br. Thoriq 7. Br. Diding
3. Br. Deden 8. Br. Rifqi
4. Zr. Prila Murni
5. Zr. Eha
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : RADIOLOGI

Nama dan Tanda Nama Petugas yang

Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah
Tangan yang Mengambil Menggunakan

1. Tusi
2. Marwoto
3. Dedy S
Kamis/2
11.13 Masker N95 16 Pcs Tusi 4. Andi
april 2020
5. Aden
N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas
Menggunakan
Farmasi

6. Oktaria
7. Heri
8. Dedi
Murni
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : CS

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Menggunakan
Mengambil
1. Jumi
2. Aji.P
3. Ali Tamrin
Kamis/2 april
11.10 Masker N95 12 4. Ahmad M
2020
5. Kiki
6. Adit
7. Izen
1. Ratna
Selasa/ 7 april 2020 10.58 Masker N95 3 2. Alif
3. Aji
1. jimi
2. Aji.P
3. Fitri
Kamis/9 april 14.43 Masker N95 12 4. Ahmad M
2020
5. Ati
6. Nurfajar
7. Kholid
N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas
Menggunakan
Farmasi
8. Iqbal
9. Ripan
10. Usman
11. Tiwi Murni
12. Bagus

Murni

Murni
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 2B

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Mengambil Menggunakan

1. Aris
2. Heri
3. Juwita
Kamis/2 26 Pcs +
13.55 Masker N95 Teti 4. Pandi
april 2020 10 Pcs
5. Dwi H
6. Irwan
7. Ferdi
ER N95

Nama Petugas yang Nama dan Tanda

Menggunakan Tangan Petugas Farmasi

8. Deyana
9. Fajar
10. Dodi
11. Nizar Murni
12. Leni
13. Putri
14. Mita
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : OK

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Menggunakan
Mengambil
1. Dr. Intan
2. Dr Suhud
3. Dr. Ari
Kamis/2 8 Pcs + 2
14.59 Masker N95 Nia 4. Dr gunawan
april 2020 Pcs
KER N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas
Menggunakan
Farmasi

Murni
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 5A

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Menggunakan
Mengambil
1. Fitri
2. Ashri
3. Ana
Jumat/ 3 18 pcs +
8.45 Masker N95 Ulfah 4. Maria
april 2020 10 pcs
5. Neo

1. Fitri
2. Ashri
3. Ana
Jumat/ 10
8.21 Masker N95 18 pcs + 8 Ulfah 4. Maria
april 2020 pcs
5. Neo
ER N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas
Menggunakan
Farmasi
6. Nalya
7. Tika
8. dinar
9. Lina Murni
10. Dwi

6. Nalya
7. Tika
8. dinar
9. Lina Murni
10. Dwi
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : BANGSAL COVID

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang Menggunakan
Mengambil
1. Br. Arta
2. Zr. Zaskia
3. Br. Pandi
Jumat/ 3 16 Pcs +
11.29 Masker N95 Lelita 4. Zr. Euis
april 2020 10 Pcs
5. Br. Ponco

Senin/ 6 1. Br. Agus

9.35 Masker N95 4 Pcs Mufida
april 2020 2. Br. Aris
1. Br. Arta
2. Zr. Zaskia
3. Br. Pandi
Jumat/ 10 8.18 Masker N95 18 Pcs Lelita 4. Zr. Euis
april 2020
5. Br. Ponco
ER N95
D

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Menggunakan Tangan Petugas
Farmasi
6. Zr. Zahra
7. Zr. Enda
8. Yudi
Murni

Murni

6. Zr. Zahra
7. Zr. Endah
8. Br Agung
9. Br. Haris Dewi
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 2A

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Menggunakan
Mengambil
1. Bd. Hanifa
2. Bd. Linda
3. Bd Chanis
4. Bd Ika
5. Bd Neneng
Senin/ 6 32 pcs +
april 2020 8.37 Masker N95 10 pcs putri 6. Bd Nurjanah
7. Bd Rika
8. Bd. Ayanah
9. Bd. nisa
10. Bd. Mieke
ER N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas KETERANGAN
Menggunakan
Farmasi
11. Bd. Ulfa
12. Bd Dewi
13. Bd. Sindi
14. Bd Nica
15. Bd Hotly
6 april 2020 Retur
16. putri Murni 40 pcs
17. Ulfa
 FORM SERAH TERIMA MASKER N95
UNIT : 3A

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Hari/Tanggal Jam Jenis Paket Jumlah Tangan yang
Menggunakan
Mengambil
1. iwan
2. Arsy
3. Sinta
4. Reza
5. Amanda
Sabtu/ 11 18 pcs + 5
april 2020 12.13 Masker N95 pcs Nisa 6. Satario
7. Rio
8. Ecih
R N95

Nama dan Tanda

Nama Petugas yang
Tangan Petugas KETERANGAN
Menggunakan
Farmasi
1. Dhea
2. Nisa

Murni