BA Penarikan ekternal

F.FAR.36:2020:R1

BERITA ACARA PENARIKAN SEDIAAN FARMASI DARI PIHAK EKSTERNAL

Pada hari ini,………….tanggal…….bulan……………………tahun……………, di Rumah Sakit

Cibitung Medika telah dilakukan Penarikan Obat dari Pihak Eksternal, sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Jumlah Batch Tanggal Kadaluarsa Alasan Penarikan

Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan semestinya.

Bekasi,………………..20……..

Menyetujui, Mengetahui,

(dr. Acep SUparta,MARS) ( Triantoro S.Farm.Apt ) (Rima Selvidiana, S.Farm.,Apt)

KaBid. Penunjang Medis Ka.Instalasi Farmasi Apoteker Gudang Farmasi

Nama Instansi Tanda tangan

1. ……………………………. (……………………………………) (….....………………….)
2. ……………………………. (……………………………………) (….…….……………….)
3. ……………………………. (……………………………………) (.……….……………….)

Page 1
 BA Penarikan ekternal
F.FAR.36:2020:R1

TERNAL

Alasan Penarikan

Rima Selvidiana, S.Farm.,Apt)

Apoteker Gudang Farmasi

Page 2
 DAFTAR SEDIAAN FARMASI KADALUAR
F.FAR.16:2020:R1

Jl. Raya H. Bosih No. 117 Cibitung 17520 - Bekasi

Telp. 021-88323444, Fax. 021 - 88323449
DAFTAR SEDIAAN FARMASI KADALUARSA DAN RUSAK
Nomor : /RSCM-FAR/ /
Periode :
Sub Unit: FARMASI

No Nama Barang Satuan Jumlah Batch Keterangan Harga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
Bekasi, .....................20...

Mengetahui, Menyetujui,

(Rima Selvidiana, S.Farm.,Apt) ( Triantoro S.Farm.Apt ) (dr. Mutiara Krissy Anjani)

Apoteker Gudang Farmasi Ka.Instalasi Farmasi Ka Sub. Bid. Penunjang Medis

Page 3
 DAFTAR SEDIAAN FARMASI KADALUAR

Total

Mutiara Krissy Anjani)

. Bid. Penunjang Medis

Page 4
 Laporan Sediaan Farmasi Kadalua
F.FAR.23:2020:R1

Jl. Raya H. Bosih No. 117 Cibitung 17520 - Bekasi

Telp. 021-88323444, Fax. 021 - 88323449

RENCANA RETUR PBF SEDIAAN FARMASI KADALUARSA/RUSAK

Nomor :
Periode :
Sub Unit : Instalasi Farmasi

NO NAMA OBAT/ALKES SATUAN JUMLAH NO. BATCH EXPIRE DATE KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Bekasi, ..............................20....
Mengetahui,

(Triantoro S.Farm.,Apt) (Rima Selvidiana, S.Farm.,Apt) (………………………………..)

Ka. Instalasi Farmasi Apoteker Gudang Farmasi Logistik

Page 5