FORMULIR INVENTARISASI SARANA AU

SURVEYOR : HARI /
TANGGAL : WAKTU :
JENIS PELAYANAN :
No Tipe Kapasitas Nama dan Kepemilikan Jumlah Dari Ke Panjan Prosedur Tarif Pejabat
Rute / Kendaraan Kendaraan Jenis Kendaraan Armada g Rute Pemberang Pemberi Izin
Umur katan
Trayek Operator
Rata-Rata
Kendaraa
n
 FORMULIR INVENTARISASI PRASARANA AU
Form Fasilitas Utama Terminal
HARI : NAMA SURVEYOR : TANGGAL : CUACA :
JAM :

No Jenis Ada Tidak Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

Fungsi Fungsi

1 Jalur Keberangkatan Kendaraan

2 Jalur Kedatangan Kendaraan

3 Ruang Tunggu

4 Tempat Parkir Kendaraan

5 Fasilitas Pengelolaan Lingkungan Hidup

6 Perlengkapan Jalan

7 Fasilitas Penggunaan Teknologi

8 Media Informasi

9 Penanganan Pengemudi

10 Customer Service

11 Fasilitas Pengawasan Keselamatan

12 Jalur Kedatangan Penumpang

13 Ruang Tunggu Keberangkatan

14 Ruang Pembelian Tiket

15 Ruang Pembelian Tiket Untuk Bersama

16 Outlet Pembelian Tiket Secara Online

17 Pusat Informasi
18 Papan Perambuan Dalam Terminal

19 Layanan Bagasi

20 Ruang Penitipan Barang

21 Tempat Berkumpul Darurat

22 Jalur Evakuasi Bencana Dalam Terminal

Form Fasilitas Penunjang Terminal

No Jenis Ada Tidak Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

Fungsi Fungsi

1 Fasilitas Penyandang Cacat Dan Ibu

Hamil / Menyusui

2 Fasilitas Keamanan
HARI : NAMA SURVEYOR : TANGGAL : CUACA :
JAM :

3 Fasilitas Pelayanan Keamanan

4 Fasilitas Istirahat Awak Kendaraan

5 Fasilitas Ramp Check

6 Fasilitas Pengendapan Kendaraan

7 Fasilitas Bengkel Yang Diperuntukkan

Bagi Operasional Bus

8 Fasilitas Kesehatan

9 Fasilitas Peribadatan

10 Tempat Transit Penumpang

11 Alat Pemadam Kebakaran

12 Toilet

13 Fasilitas Park And Ride

14 Fasilitas Pereduksi Pencemaran Udar
Dan Kebisingan a

15
Fasilitas Pemantau Kualtas Udara Dan
Gas Buang
16
Fasilitas Kebersihan, Perawatan
Terminal, Dan Janitor
17
Fasilitas Perbaikan Ringan Kendaraan
Umum
18
Fasilitas Perdagangan, Pertokoan, Kantin
Pengemudi

19 Area Merokok

20 Fasilitas Restoran

21 Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (Atm)

22 Fasilitas Pengantar Barang

23
Fasilitas Telekomunikasi Dan Area
Dengan Jaringan Internet
24 Fasilitas Penginapan

25 Fasilitas Keamanan

26 Ruang Anak-anak

27 Media Pengaduan Layanan

FORMULIR SURVEY SPM SARANA AU

SURVEYOR : HARI /
TANGGAL : WAKTU
:
No Jenis Pelayanan
Keberadaan Kondisi Pemanfaatan Tolak Ukur Indikator

Ada Tidak Sesuai Sesuai Termina Terminal Keterangan

Standa Tidak Fungsi Tidak l Tipe Tipe B
r Sesuai Sesuai A
Standar Fungsi

1
Keamanan

a. Identitas kendaraan

b. Identitas awak kendaraan

c. Lampu penerangan
d. Kaca film
 e. Lampu isyarat tandabahaya

2 Keselamatan

a. Awak kendaraan 1) Standar operasional

prosedur(SOP)
pengoperasian
kendaraan

2) Kompetensi

3) Kondisi fisik

4) Jam istirahat

b. Sarana 1) Peralatankeselamatan

2) Fasilitas Kesehatan

3) Informasi tanggap
darurat

4) Fasilitas pegangan
penumpangberdiri

a. Pintu keluar dan

pintu masuk
 b. Ban

c. Rel korden di
jendela

d. Alat pembatas
kecepatan

e. Pintu keluar masuk

pengemudi
sekurang-
kurangnya pada
bus sedang

f. Kelistrikan untuk
audio visual yang
memenuhi standar
SNI

g. Sabuk keselamatan

c. Prasarana
Fasilitas penyimpanan dan
pemeliharaan kendaraan

3
Kenyamanan

1) Daya angkut
Mobil bus
 2) Fasilitas pengatur suhu
ruangan

3) Fasilitas kebersihan

a. Larangan merokok

4
Keterjangkauan

Tarif

5
Kesetaraan

a. Tempat duduk prioritas

b. Ruangan tempat kursi roda

6
Keteraturan

a. Informasi pelayanan

b. Waktu berhenti di halte

c. Headway
 d. Kinerja operasional

FORMULIR SURVEY SPM PRASARANA AU

HARI : NAMA SURVEYOR : TANGGAL : CUACA :

JAM :

NO Jenis Pelayanan Keberadaan Kondisi Pemanfaatan Tolak Ukur Indikator

Ada Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Terminal Terminal Keterangan

Ada Standar Sesuai Fungsi Sesuai Tipe A Tipe B
Standar Fungsi

1. Keselamatan

a. Lajur pejalan kaki

b. Fasilitas keselamatan
jalan
c. Jalur evakuasi

d. Alat pemadam
kebakaran

e. Pos , fasilitas dan

petugas kesehatan

f. Pos, fasilitas dan

petugas pemeriksaan

g. Fasilitas perbaikan
ringan kendaraan umum

h. Informasi fasilitas
keselamatan
 i. Informasi fasilitas
kesehatan

j. Informasi fasilitas
pemeriksaan dan
perbaikan ringan
kendaraan bermotor

2. Keamanan

a. Fasilitas keamanan

b. Media pengaduan
gangguan keamanan

c. Petugas keamanan
3. Kehandalan / keberaturan

a. Jadwal kedatangan
dan keberangkatan serta
tarif kendaraan
bermotor beserta
realisasi jadwal
secara tertulis

b. Jadwal kendaraan
umum dalam trayek
lanjutan dan kendaraan
umum tidak dalam
trayek lanjutan beserta
realisasi jadwal secara
tertulis

c. Loket penjualan tiket

 d. Kantor penyelenggara
terminal, ruang kendali
dan manajemen sistem
informasi terminal

e. Petugas operasional
terminal

4. Kenyamanan

a. Ruang tunggu

b. Toilet

c. Fasilitas
peribadatan/mushola
d. Ruang terbuka hijau

e. Rumah makan

f. Fasilitas dan petugas

kebersihan

g. Tempat istirahat awak

kendaraan

h. Smoking area

i. Drainase

j. Area dengan jaringan

internet
 k. Ruang baca

l. Lampu penerangan
ruangan

5. Kemudahan / keterjangkauan

a. Letak jalur
pemberangkatan

b. Letak jalur
kedatangan

c. informasi pelayanan
d. Informasi angkutan
lanjutan

e. Informasi gangguan
perjalanan mobil bus

f. Tempat penitipan
barang

g. Fasilitas pengisian
batrei

h. Tempat naik turun

penumpang

i. Tempat parkir
kendaraan umum dan
kendaraan pribadi
6. Kesetaraan

a. Fasilitas penyandang
cacat

b. Ruang ibu menyusui