Yayasan nurul adzkiya

Raudhatul athfal (ra) “NURUL ADZKIYA”

Alamat : Jln. Taman Jalin RT. 06 Desa Tepian Batang Tanah Grogot  76211 Kab. Paser. Prop. Kaltim /
Email : ranuruladzkiya.tb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Syarifah, S.Pd.I
Jabatan : Kepala RA Nurul Adzkiya
Nama Satuan Pendidikan : RA Nurul Adzkiya
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Taman Jalin Rt. 06 Desa Tepian Batang Keamatan
Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementrian Agama Kabupaten

Paser Tanah Grogot Nomor B-152/Kk.16.04/KU.00.1/08/2021 dan Perjanjian Kerjasama
Antara Kantor Kementrian Agama Kabupaten Paser dengan Raudhatul Athfal Nurul
Adzkiya tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal tahun
anggaran 2021 Nomor 24/RA-NA/DTB/VIII/2021 mendapatkan dana Bantuan Operasional
Pendidikan Raudhatul Athfal sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Ruppiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Agustus telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 6.000.000 (Enam juta rupiah) dengan rincian
penggunaan sebagi berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 6.000.000,-
(enam juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 6.000.000,-
(lima juta dua belas ribu rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
(nol rupiah)
2. Persentase jumlah dan Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan,
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saaya bersedia dituntut penggantian kerupian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tepian Batang, 31 Desember 2021
Kepala RA Nurul Adzkiya

Yuni Syarifah, S.Pd.I