ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELLITUS

Kelompok 1:

Fachrur Razi

Maria

Dahniar Rangkuti

Lady Harnofive

Marta Dwi Novalia

Nurhayani Hepi Marice Sianipar

PROGRAM STUDI S1 KONVERSI

STIKES AWAL BROS
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endokrinologi adalah Suatu ilmu yang mempelajari tentang kelanjar
endokrin dan hormon yang mempengaruhi proses homeostatis dan fungsi
fisiologi tubuh
Kelenjar endokrin merupakan suatu kelenjar yang memproduksi hormon,
kelenjar ini mengeluarkan hasilsekresinya (hormon) kedalam aliran pembuluh
darahdan bereaksi pada target sel melalui respon biologi
Hormon merupakan senyawa kimia khsus diproduksi oleh kelenjar
endokrin tertentu. terdapat hormon setempat dan hormon umum. contoh dari
hormon setempat adalah: Asetilkolin yang dilepaskan oleh bagian ujung-ujung
syaraf parasimpatis dan syaraf rangka. Sekretin yang dilepaskan oleh dinding
duedenum dan diangkut dalam darah menuju penkreas untuk menimbulkan
sekresi pankreas dan kolesistokinin yang dilepaskan diusus halus, diangkut
kekandung empedu sehingga timbul kontraksi kandung empedu dan pankreas
sehingga timbul sekresi enzim.
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolisme kronis
yang ditandai peningkatan glukosa darah (hiperglikemia) yang disebabkan
karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan insulin yang berguna
memfasilitasi masuknya glukosa dalam sel agar dapat digunakan untuk
metabolisme dan pertumbuhan sel (Tarwoto, 2012). Menurut WHO terdapat
tipe- tipe Diabetes Melitus, yaitu : Diabetes Melitus tipe 1 (Insulin Dependen
Diabetes Melitus), Diabetes Melitus tipe 2 (Non-Insulin Dependen Diabetes
Melitus), dan Gestasional Diabetes Melitus (GDM, “DM yang terjadi selama
kehamilan) (Wijoyo,2011).

World Health Organization (WHO) dan International Diabetes Federation

(IDF) menyebutkan pada tahun 2013 terdapat 382 juta orang yang hidup
dengan diabetes di dunia. Diperkirakan dari 382 juta orang tersebut, 175 juta di
antaranya belum terdiagnosis, sehingga terancam berkembang progresif
menjadi komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan (Depkes,2014).
Prevalensi Diabetes Melitus tipe 1 di Eropa bagian utara, di negara-negara
Skandinavia merupakan yang tertinggi di dunia meningkat 2-3 dekade terakhir.
Sedangkan di Eropa bagian selatan, di Malta sangat rendah dan prevalensi
Diabetes Melitus tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar 3-6% dari orang
dewasa angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan prevalensi
diabetes antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia. Suatu penelitian di
Wadena Amerika Serikat, mendapatkan bahwa prevalensi pada orang kulit
putih sangat tinggi yaitu sebesar 23,3% untuk semua gangguan toleransi
glukosa terdiri dari 15,1% Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) dan 8,1% DM
tipe 2 (Suyono,2009 dalam Soegondo, 2009).
Diabetes mellitus tidak dapat disembuhkan dan akan diderita seumur hidup,
namun dapat dikontrol denganpengobatan jangka panjang dengan biaya yang
relatif tinggi.Banyak orang masih menganggap penyakit Diabetes Melitus
merupakan penyakit orang tua atau hanya penyakit yang timbul karena faktor
keturunan, padahal setiap orang dapat terkena Diabetes Melitus, baik tua
maupun muda (Mirza,2008).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka kelompok merumuskan masalah
dengan “Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Endokrin Diabetes
Mellitus”
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini dibedakan menjadi dua yakni :
1. Tujuan umum
Tujuan penulisan makalah ini secara umum adalah agar mahasiswa
dapat memahami asuhan keperawatan dengan gangguan system
endokrin
2. Tujuan khusus
Ada pun tujuan khusus penulisan makalah ini sebagai berikut :
a. Melaksanakan Pengkajian terhadap pasien dengan Diabetes Melitus
b. Menentukan Diagnosa Keperawatan pada pasien dengan Diabetes
 Melitus.
c. Merencanakan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Diabetes
Melitus.
d. Melaksanakan Tindakan Keperawatan pada pasien dengan
Diabetes Melitus.
e. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan pada pasien dengan Diabetes
Melitus.
f. Melakukan Dokumentasi Keperawatan pada pasien dengan
Diabetes Melitus.
1.4 Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah berdasarkan metode
literature dan informasi di dapat dari jaringan
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan
Suddarth, 2002).
Diabetes melitus atau penyakit gula darah atau dalam bahasa sehari-hari
disebut kencing manis adalah suatu penyakit gangguan kesehatan, kadar gula
(glukosa) di dalam darah menjadi tinggi karena tidak dapat digunakan oleh
tubuh (Wijoyo, 2011).
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi
insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat,protein,lemak (Billota,2012)
2.1.2 Etiologi
Penyebab Diabetes Melitus Menurut (Brunner & Sudart,2000) berdasarkan
klasifikasinya adalah :
1. Diabetes Melitus Type I/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes
Melitus) DM tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas,
faktor genetik, imunologi, dan mungkin pula lingkungan (virus)
diperkirakan menimbulkan distruksi sel beta.
a. Faktor Genetik
Penderita DM tipe I mewarisi kecenderungan genetik,
kecendrungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe HLA
(Human Leucocyt Antigen) tertentu.Resiko meningkat 20x pada
individu yang memiliki tipe HLA, DR3 atau DR4.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan
asing.
 c. Faktor Lingkungan
Virus/toksik tertentu dapat memacu proses yang dapat
menimbulkan destruksi sel beta.
2. DM tipe II/ NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus)
mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi
insulin pada DM tipe II masih belum diketahui. Faktor resiko yang
berhubungan adalah obesitas, riwayat keluarga, usia (resistensi
insulin cendrung meningkat pada usia > 65 tahun).
3. Gestasional Diabetes Melitus adalah intoleransi glukosa yang mulai
timbul atau mulai diketahui selama pasien hamil. Karena terjadi
peningkatan sekresi berbagai hormon disertai pengruh metabolik
terhdap toleransi glukosa, maka kehmilan merupakan keadaan
diabetogenetik.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Menurut Atun (2010), manifestasi Diabetes Melitus dibedakan menjadi
gejala akut dan gejala kronik yaitu :
1. Gejala akut
a. Pada fase awal biasanya penderita menunjukkan berat badan yang
terus naik, karena pada saat itu jumlah insulin masih mencukupi.
Gejala pada tahap ini ditunjukkan dengan adanya banyak makan
(polifagia), banyak minum (pilidipsia), dan banyak kencing
(poliuria).
b. Pada fase selanjutnya timbul gejala yang disebabkan oleh
kurangnya insulin. Penderita masih mengalami polidipsia dan
poliuria, namun tak lagi banyak makan (polifagia). Nafsu makan
berkurang, bahkan timbul rasa mual jika kadar glukosa darah
melebihi 500 mg/dl. Berat badan mengalami penurunan dengan
cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu)
2. Gejala kronik
a. Sering mengalami kesemutan
b. Kulit terasa panas atau seperti tertusuk-tusuk jarum
 c. Rasa tebal dikulit
d. Sering menggalami kram
e. Cepat merasakan lelah, mudah mengantuk
f. Pandangan kabur
g. Rasa gatal disekitar kemaluan, terutama pada wanita
h. Gigi mudah goyang dan mudah lepas
i. Menurunnya kemampuan seksual, atau bahkan impoten
j. Keguguran atau kematian janin dalam kandungan pada ibu
hamil, atau melahirkan dengan berat badan bayi >4 kg
Menurut Mansjoer (2000), manifestasi Diabetes Melitus adanya gejala
sebagai berikut :
1) Poliuria (sering kencing dalam jumlah banyak)
2) Polidipsi (banyak minum)
3) Polifagia (rasa lapar yang semakin berat)
4) Lemah
5) Berat badan menurun
6) Kesemutan
7) Mata kabur
8) Impotensi pada pria
9) Gatal (pruritas) pada vulva
10) Mengantuk (samnolen) yang terjadi beberapa hari atau
beberapa minggu
2.1.4 Patofisiologi
Diabetes melitus yang merupakan penyakit dengan gangguan pada
metabolisme karbohidrat, protein dan lemak karena insulin tidak dapat bekerja
secara optimal, jumlah insulin yang tidak memenuhi kebutuhan atau keduanya.
Gangguan metabolisme tersebut dapat terjadi karena 3 hal yaitu pertama karena
kerusakan pada sel-sel beta pankreas karena pengaruh dari luar seperti zat kimia,
virus dan bakteri. Penyebab yang kedua adalah penurunan reseptor glukosa pada
kelenjar pankreas dan yang ketiga karena kerusakan reseptor insulin di jaringan
perifer (Fatimah, 2015).Insulin yang disekresi oleh sel beta pankreas berfungsi
untuk mengatur kadar glukosa darah dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang
tinggi 10menstimulasi sel beta pankreas untuk mengsekresi insulin (Hanum,
2013). Sel beta pankreas yang tidak berfungsi secara optimal sehingga berakibat
pada kurangnya sekresi insulin menjadi penyebab kadar glukosa darah tinggi.
Penyebab dari kerusakan sel beta pankreas sangat banyak seperti contoh penyakit
autoimun dan idiopatik (NIDDK, 2014).
Gangguan respons metabolik terhadap kerja insulin disebut dengan
resistensi insulin. Keadaan ini dapat disebabkan oleh gangguan reseptor, pre
reseptor dan post reseptor sehingga dibutuhkan insulin yang lebih banyak dari
biasanya untuk mempertahankan kadar glukosa darah agar tetap normal.
Sensitivitas insulin untuk menurunkan glukosa darah dengan cara menstimulasi
pemakaian glukosa di jaringan otot dan lemak serta menekan produksi glukosa
oleh hati menurun. Penurunan sensitivitas tersebut juga menyebabkan resistensi
insulin sehingga kadar glukosa dalam darah tinggi (Prabawati, 2012).Kadar
glukosa darah yang tinggi selanjutnya berakibat pada proses filtrasi yang melebihi
transpor maksimum. Keadaan ini mengakibatkan glukosa dalam darah masuk ke
dalam urin (glukosuria) sehingga terjadi diuresis osmotik yang ditandai dengan
pengeluaran urin yang berlebihan (poliuria). Banyaknya cairan yang keluar
menimbulkan sensasi rasa haus (polidipsia). Glukosa yang hilang melalui urin dan
resistensi insulin menyebabkan kurangnya glukosa yang akan diubah menjadi
energi sehingga menimbulkan rasa lapar yang meningkat (polifagia) sebagai
kompensasi terhadap kebutuhan energi. Penderita akan merasa mudah lelah dan
mengantuk jika tidak ada kompensasi terhadap kebutuhan energi tersebut
(Hanum, 2013)
 2.1.5 Web Of Caution

Gula dalam darah

Kerusakan Sel Ketidakseimbagan tidak dapat dibawa
Beta produksi Insulin masuk ke sel

Batas
glukosuria melebihi hiperglikemi Anabolisme protein
ambang ginjal menurun

Dieresis osmotik
Aliran darah Syok Kerusakan pada antibodi
lambat hiperglikemi

poliuri
Iskemik Koma Kekebalan tubuh menurun
jaringan diabetic
Kehilangan
elektrolit dalam
Neuropati sensori
sel Perfusi Ketidaksta perifer
perifer bilan
tidak Kadar
dehidrasi efektif Gula Darah Proses peradangan

Resiko Syok

Resiko Kurang Nyeri Akut

Kehilangan kalori
Infeksi pengetahuan

Sel kehilangan bahan

Ansietas
untuk metabolisme

Merangsang
hipotalamus

Protein dan lemak di Gangguan

bakar Mobilitas fisik
2.1.6 Penatalksanaan
Tujuan penatalaksanaan pasien dengan Diabetes Melitus adalah:
1. Menormalkan fungsi dari insulin dan menurunkan kadar glukosa darah
2. Mencegah komplikasi vaskuler dan neuropati
3. Mencegah terjadinya hipoglikemia dan ketoasidosis(Tarwoto dkk, 2012).
Prinsip penatalaksanaan pasien Diabetes Melitusadalah mengontrol gula
darah dalam rentang normal.Untuk mengontrol gula darah, ada 5 faktor penting
yang harus diperhatikan yaitu(Tarwoto dkk, 2012) :
1. Asupan makan atau managemen diet
Kontrol nutrisi diet dan berat badan merupakan dasar dasar penanganan
pasien Diabetes Melitus.Tujuan yang paling penting dalam manajemen nutrisi
dan diet adalah mengontrol total kebutuhan kalori tubuh,intake yang
dibutuhkan,mencapai kadar serum lipid normal.
Komposisi nutrisi pada diet Diabetes Melitus adalah kebutuhan
kalori,karbohidrat,lemak,protein,serat.Untuk menentukan status gizi dipakai
rumus Body Mass Index (BMI) atau Indeks Massa Tubuh (IMT)
Ketentuan: Rumus
BB kurang :IMT< 18,5
BB lebih : IMT 18,5
BMI/IMT : BERAT BADAN
BB dengan resiko : IMT > 23 (TINGGI BADAN) 2
Obesitas 1 : IMT 25-29
Obesitas 2 : IMT > 30
2. Latihan fisik atau exercise
Latihan fisik bagi penderita Diabetes Melitus sangat dibutuhkan karena
pada saat latihan fisik energi yang di pakai adalah glukosa dan asam lemak
bebas. Latihan fisik bertujuan:
a. Menurunkan gula darah dengan meningkatkan metabolisme
karbohidrat.
b. Menurunkan berat badan dan mempertahankan berat badan normal.
c. Meningkatkan sensitiitas insulin.
 d. Meningkatkan kadar HDL(high density lipoprotein) dan menurunkan
kadar trigliserida.
e. Menurunkan tekanan darah(Tarwoto dkk, 2012).
3. Obat-obatan penurun gula darah
Obat anti diabetik oral atau oral efektif pada Diabetes Melitus tipe 2. Jenis
obat-obatan antidiabetik oral diantaranya:
a. Sulfonilurea:bekerja merangsang beta sel pancreas untuk melepaskan
cadangan insulin .yang termasuk obat ini adalah
Glibenklamid,Tolbutamid.
b. Biguanida:bekerja dengan menghambat penyerapan glukossa di
usus,misalnyaMitformin,Glukophage.
4. Pemberian hormone insulin
Tujuan pemberian insulin adalah meninkatkan transport glukosa ke dalam
sel dan menghambat konversi glikogen dan asam amino menjadi glukosa.
Berdasarkan kerjanya insulin dibedakan menjadi:
a. Insulin dengan massa kerjamenengah (6-12 jam) seperti NPH(Neutral
protamin hagedom) insulin,Lente insulin
b. Insulin dengan masa kerja panjang (18-24 jam) seperti Protamine zinc
insulin, dan ultralente insulin
c. Insulin campuran yaitu kerja cepat dan menengah,misalnya 70%
NPH,30% regular.
d. Insulin dengan massa kerja pendek (2-4 jam) seperti regular
insulin,atrapid.
5. Pendidikan kesehatan
Beberapa hal penting yang perlu disampaikan pada pasien dengan
Diabetes Melitusadalah:
a. Penyakit Diabetes Melitus meliputi pengertian,tanda
gejala,penyebab,patofisiologi,dan pemeriksaan penunjang.
b. Diet atau managemen diet pada pasien Diabetes Melitus.
c. Aktivitas sehari-hari termasuk latihan dan olahraga.
 d. Pencegahan terhadap komplikasi Diabetes Melitus diantaranya,
penatalaksanaan pencegahan hipoglikemia,pencegahan terjadi
gangren pada kaki dengan latihan dan senam kaki.
e. Pemberian obat-obatan dan cara injeksi insulin(Tarwoto &
dkk,2012).
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Kriteria diagnostik menurut WHO(1985) untuk diabetes melitus
pada orang dewasa tidak hamil, pada sedikitnya dua kali pemeriksaan:
1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa/Nuchter >140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkomsumsi 75 gr Karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200
mg/dl (11,1 mmol/L)
Bukan DM Belum Pasti DM DM

Kadar GD Sewaktu:

I. Plasma vena <110 110 -199 > 200

II. Darah kapiler < 90 90 - 199 > 200

Kadar GD Puasa:

III. Plasma vena <110 110 -125 > 226

IV. Darah kapiler < 90 90 - 109 > 110

 1. Tes laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupan tes saring , diagnostik , tes
kemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

a. Tes saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
1) GDP , GDS
2) Tes glukosa urin :
(1) Tes konvensional (metode reduksi/benedict)
(2) Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)
b. Tes diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah : GDP , GD2PP ( Glukosa
Darah 2 jam post prandial ) , glukosa jam ke-2 TTGO
c. Tes monitoring terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah :
1) GDP : plasma vena , darah kapiler
2) GD2 PP : plasma vena
3) A1c : darah vena , darah kapiler
d. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
1) Mikro albuminuria : urin
2) Ureum , kreatinin , asam urat
3) Kolesteroltotal : plasma vena (puasa)
4) Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)
5) Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)
6) Trigliserida: plasma vena (puasa)
2.2 Pengkajian
1. Identitas
Jenis kelamin : Dapat terjadi pada semua jenis kelamin
 Umur : Banyak terjdi pada umur > 45 tahun, diabetes tipe satu dapat
terjadi pada umur muda atau anak-anak.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata
cekung, Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infark miokard
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
3. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan
darah dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau
normal, Nadi dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami
perubahan jika terjadi infeksi.
b) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah
terjadi komplikasi kulit terasa gatal.
c) Pemeriksaan Leher
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah
bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
d) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan
cepat dan dalam.
e) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
 Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
f) Pemeriksaan Abdomen
Dalam batas normal
g) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Sering BAK
h) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa
kesemutan
i) Pemeriksaan Ekstremitas
Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa
baal
j) Pemeriksaan Neurologi
GCS :15 Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)
b. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. Aseton plasma (aseton) :
positif secara mencolok. Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m
osm/lt • Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis
metabolik) • Alkalosis respiratorik • Trombosit darah : mungkin
meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan
respon terhadap stress/infeksi. • Ureum/kreatinin : mungkin
meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal. • Amilase darah :
mungkin meningkat > pankacatitis akut. Insulin darah : mungkin
menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada
tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
b) Pemeriksaan fungsi tiroid
Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah
dan kebutuhan akan insulin.
c) Urine
 Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
d) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.

4. Fungsional Gordon
a. Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif
terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur
pengobatan dan perawatan yang lama, lebih dari 6 juta dari penderita DM
tidak menyadari akan terjadinya resiko Kaki diabetik bahkan mereka takut
akan terjadinya amputasi
b. Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan
keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan
menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi
status kesehatan penderita. Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor
kulit jelek, mual/muntah.
c. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa
pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola aktivitas dan latihan
 Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan
sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada
tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
e. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka , sehingga
klien mengalami kesulitan tidur.
f. Kognitif persepsi
Pasien dengan ganggren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami
penurunan, gangguan penglihatan .
g. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh,
lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga ( self esteem ).
h. Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita
malu dan menarik diri dari pergaulan.
i. Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan
terjadi impoten pada pria. risiko lebih tinggi terkena kanker prostat
berhubungan dengan nefropati.(Chin-Hsiao Tseng on journal, Maret 2011)
j. Koping toleransi
 Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang
negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain,
dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang konstruktif / adaptif.
k. Nilai Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka
pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.

2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko syok b.d kehilangan elektrolit dalam sel di tandai dengan dehidrasi
2. Resiko infeksi b.d kekebalan tubuh menurun di tandai dengan adanya
peradangan
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d aliran darah lembat di tandai dengan
iskemik jaringan
4. Ansietas b.d kurangan nya pengetahuan
5. Nyeri akut b.d neuropati sensori perifer di tandai dengan adanya
peradangan
6. Intolerasi aktivitas b.d kehilangan kalori
7. Ketidakstabilan gula darah b.d peningatan gula darah
2.4 Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Resiko syok 1. Tingkat Syok 1. Pencegahan Syok
Kriteria Hasil Definisi
Kategori : Fisiologis
Setelah dilakukan
Subkategori : Mengidentifikasi dan
tindakan
Nutrisi/Cairan keperawatan selama menurunkan
Definisi : 3x24 jam risiko terjadinya
Berisiko mengalami masalah syok teratasi ketidakmampuan
ketidakcukupan Aliran dengan tubuh menyediakan
darah ke indikator: oksigen dan
jaringan tubuh, yang 1. Kekuatan nadi nutrien untuk mencukupi
dapat menurun kebutuhan jaringan.
mengakibatkan dimana yang awalnya Tindakan
disfungsi seluler skala 4 (meningkat) Observasi
yang mengancam jiwa. - Monitor status
Faktor Risiko menjadi skala 2 (cukup kardiopulmonal
1. Hipoksemia menurun). (Frekuensi
2. Hipoksia 2. Tingkat kesadaran dan kekuatan nadi,
3. Hipotensi Meningkat yang frekuensi napas, TD
4. Kekurangan volume awalnya - Monitor status
cairan skala 1 (menurun) oksigenasi
5. Sepsis menjadi skala 3 (Oksimetri nadi, AGD).
6. Sindrom Respons (sedang). - Monitor status Cairan
inflamasi sistemik 3. Saturasi oksigen (Masukan dan haluaran,
(Systemic inflamatory Meningkat dengan skala turgor kulit)
response syndrome awal 1 (menurun) - Monitor tingkat
[SIRS]) menjadi kesadaran
Kondisi Klinis Terkait skala 4 (cukup dan respon pupil.
1. Perdarahan meningkat) - Periksa riwayat alergi.
2. Trauma Multipel 4. Akral dingin menurun Terapeutik
3. Pneumothoraks dari - Berikan oksigen untuk
4.Infark miokard skala 1 (meningkat) mempertahankan saturasi
5. Kardiomiopati menjadi skala 4 (cukup oksigen > 94%
6. Cedera Medula menurun) - Lakukan Skin Test untuk
spinalis 5. Pucat menurun mecegah reaksi alergi.
dengan
7. Anafilaksis Edukasi
skala awal 1
8. Sepsis - Jelaskan penyebab atau
(meningkat)
9. Koagulasi faktor risiko syok.
menjadi skala 4 (cukup
intravaskuler - Jelaskan tanda dan
diseminata menurun). gejala
10. Sindrom Respons awal syok.
inflamasi sistemik - Anjurkan
(Systemic memperbanyak
inflamatory response asupan cairan oral.
syndrome [SIRS]) Kolaborasi
Keterangan - Kolaborasi pemberian
Diagnosis ini ditegakkan IV,
pada jika perlu.
kondisi gawat darurat 2. Pemantauan Cairan
yang dapat Definisi
mengancam jiwa dan Mengumpulkan dan
intervensi menganalisis
diarahkan untuk data terkait pengaturan
penyelamatan keseimbangan cairan.
jiwa. Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi.
- Monitor frekuensi napas.
- Monitor tekanan darah.
Terapeutik Atur interval
waktu
pemantauan sesuai
dengan
kondisi pasien.
 - Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
2. Risiko Infeksi Tingkat Infeksi 1. Pencegahan infeksi
Kategori : lingkungan Definisi Definisi :
Subkategori : Derajat infeksi mengidentifikasi dan
keamanan dan berdasarkan menurunkan resiko
proteksi observasi atau sumber terserang
Definisi: informasi. organisme patogenik
Beresiko mengalami Kriteria Hasil Tindakan
peningkatan 1. Kebersihan badan Observasi
terserang organisme meningkat 1. Monitor tanda dan
patogenik gejala
Faktor resiko infeksi lokal dan sistemik
1. Penyakit kronis( mis. Terapeutik
Diabetes militus) 1. Cuci tangan sebelum
2. Efek prosedur infasif dan
3. Malnutrisi sesudah kontak dengan
4. Peningkatan paparan pasien dan lingkungan
organisme patogen pasien
lingkungan 2. Pertahankan tehnik
5. Ketidak adekuatan aseptik
pertahanan tubuh primer pada pasien beresiko
: Gangguan tinggi
peristaltik Edukasi
b. Kerusakan 1. Jelaskan tanda dan
integritas kulit gejala
c. Perubahan sekresi infeksi
pH 2. Ajarkan cara mencuci
d. Penurunan kerja tangan dengan benar
siliaris Kolaborasi
e. Ketuban pecah Kolaborasi pemberian
lama imunisasi ,
f. Ketuban pecah jika perlu
sebelum 2. Dukungan perawatan
waktunnya diri :
g. Merokok Mandi
h. Statis cairan tubuh Definisi : Memfasilitasi
6. ketidak adekuatan pemenuhan kebutuhan
pertahanan tubuh kebersihan
sekunder: diri.
a. Penurunan Hb Tindakan :
b. Imununosupresi Observasi
c. Leukopenia - Monitor kebersihan
d. Supresi respon tubuh
inflamasi (mis. Rambut, mulut, kulit
e. Vaksinisasi tidak dan kuku)
adekuat Terapeutik
Kondisi klinis terkait - Pertahankan kebiasaan
1. AIDS kebersihan diri
2. Luka bakar Edukasi
3. Penyakit paru - Jelaskan manfaat mandi
obstruktif dan
kronik dampak tidak mandi
4. Diabetes mielitus terhadap kesehatan.
5. Tindakan infasif Kolaborasi Tidak
6. Kondisi penggunaan tersedia.
terapi steroid 3. Manajemen
7. Penyalah gunaan obat Lingkungan
8. Ketuban pecah Definisi : Memfasilitasi
sebelum dan
waktunya mengelola lingkungan
9. Kanker untuk
10. Leukimia mendapatkan manfaat
11. Imunosupresi terapeutik,
12. Lymphedema stimus sensorik, dan
13. Leukositopenia kesejahteraan
14.Gangguan fungsi hati psikologis.
Tindakan :
Observasi
- Indetifiksi keamanan
dan
kenyaman lingkungan
Terapeutik
- Atur posisi furniture
dengan
rapi dan terjangkau.
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung
tentang upaya pencegahan
Kolaborasi
Tidak tersedia
4. Manajemen Nutrisi
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola asupan nutrisi
yang
seimbang.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Terapeutik
- Lakukan Oral hygiene
sebelum makan, Jika
perlu
Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( mis. Pereda nyeri,
antiemetik, jika perlu.
Manajemen medikasi
Observasi
- Identifikasi penggunaan
obat
sesuai resep
-Identifikasi masa
kadaluarsa obat
- Identifikasi pengetahuan
dan
kemampuan menjalani
program pengobatan
- Monitor keefektifan dan
efek
samping pemberian obat
- Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
- Monitor darah serum
( mis.elektrolit, protombin
)
jika perlu
- Monitor kepatuhan
menjalani
program pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi perubahan
program
pengobatan, jika perlu
- Sediakan sumber
informasi
program pengobatan
secara
visual dan tertulis
- Fasilitasi pasien dan
keluarga
melakukan penyesuaian
pola
hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga
cara mengelola obat
( dosis,
 penyimpanan, rute dan
waktu
pemberian )
- Ajarkan cara menangani
atau
mengurangi efek samping
,
jika terjadi
-Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi
efek samping obat
3 Perfusi perifer tidak 1. Perfusi perifer 1. Perawatan sirkulasi
efektif setelah dilakukan Observasi
Kategori : Fisiologi tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer
Sub kategori : keperawatan selama 3 X (mis.
Sirkulasi 24 Nadi periper, edema,
Definisi jam masalah perfusi pengisian
Penurunan sirkulasi perifer kapiler, warna, suhu)
darah teratasi dengan krirteria 2. Identifikasi faktor
pada level kapiler yang hasil : resiko
dapat men 1. penyembuhan luka gangguan
gganggu metabolisme meningkat sirkulasi(mis.diabetes,
tubuh. 2. Edema perifer perokok,orang tua
Penyebab menurun hipertensi
1. Penurunan 3. Nyeri ekstermitas dan kadar kolestrol tinggi)
konsentrasi menurun 3. Monitor panas,
hemoglobin. kemerahan,
Gejala dan tanda nyeri atau bengkak pada
Mayor ekstermitas.
Subjektif : - Terapeutik
Objektif : warna kulit 1. Hindari pemasangan
pucat. infus atau
Gejala dan tanda pengambilan darah di area
minor Subjektif : - keterbatasan perfusi
Objektif : 2. Hindari pengukuran
1. Edema tekanan
2. penyembuhan luka darah pada ekstermitas
dengan
lambat
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada
area yang cidera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan
kaki dan
kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan berolahraga
rutin
3. Anjurkan mengecek air
mandi
untuk menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
anti
koagulan, dan penurun
kolestrol jika perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis.melembabkan kulit
kering
pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi
vaskular
9. Ajarkan program diet
untuk
memperbaiki
sirkulasi(mis.rendah
lemak
jenuh,minyak ikan omega
3)
10. Informasikan tanda
dan gejala
darurat yang harus di
laporkan
(mis.rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,luka
tidak
sembuh,hilangnya rasa)
2. Manajemen sensasi
perifer
Observasi
1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2. Identifikasi
 penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu, dan
pakaian
3. Periksa perbedaan
sensasi
tajam atau tumpul
4. Periksa perbedaan
sensasi
panas atau dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan
tekstur benda
6. Monitor terjadinya
parestesia,
jika perlu
7. Monitor perubahan
kulit
8. Monitor adanya
troboflebitis
dan tromboembolli vena
Terapeutik
hindari pemakaian benda
benda
yang berlebihan
suhunya(terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan
termometer untuk
menguji suhu
air
2. Anjurkan penggunaan
sarung
tanan termal saat
memasak
3. Anjurkan memakai
sepatu
lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
4 Ansietas Tingkat Ansietas 1. Reduksi ansietas
Definisi : Definisi : Definisi :
Kondisi emosi dan kondisi emosional dan Meminimalkan kondisi
pengalaman pengalaman subjektif individu
subjektif individu terhadap dan pengalaman subyektif
terhadap objek objek yang tidak jelas terhadap
yang tidak jelas dan dan objek yang tidak jelas dan
spesifik spesifik akibat spesifik
akibat antisipasi bahaya antisispasi bahaya akibat antisipasi bahaya
yang yang memungkinkan yang
memungkinkan individu individu memungkingkan individu
lakukan melakukan tindakan melakukan tindakan untuk
tindakan untuk untuk menghadapi ancaman.
mengahadapi menghadai ancaman. Tindakan :
ancaman. Kriteria hasil : Observasi :
Penyebab : 1. Verbalisasi 1. Identifikasi sangat
1. Krisis situasional kebingungan singkat
2. Kebutuhan tidak menunurun ansietas berubah (mis.
terpenuhi 2. Verbalisasi khawatir Kondisi, waktu, stresor)
3. Krisis maturasional akibat 2. Monitor tanda-tanda
4. Ancaman terhadap kondisi yang dihadapi ansietas
konsep diri menurun (verbal dan nonverbal)
5. Ancaman terhadap Terapeutik :
kematian 1. Ciptakan suasana
6. Kekhawatiran terapeutik utuk
mengalami menumbuhkan
kegagalan kepercayaan
7. Disfungsi sistem 2. Pahami situasi yang
keluarga membuat ansietas
8. Hubungan orang tua- Edukasi :
anak 1. Jelaskan prosedur,
tidak memuaskan termasuk
9. Faktor keturunan sensasi yang mungkin
(temperamen mudah dialami
teragitasi sejal lahir) 2. Anjurkan
10. Penyalahgunaan zat mengungkapkan
11. Terpapar bahaya perasaan dan persepsi
lingkungan (mis. 3. Latih teknik relaksasi
toksin,volutan, dan Kolaborasi :
lainlain) - Kolaborasi pemberian
12. Kurang terpapar obat
informasi antiansietas, jika perlu
Gejala dan Tanda 2. Terapi relaksasi
Mayor Definisi : menggunakan
Subjektif : teknik
1. Merasa bingung peregangan untuk
2. Merasa khawatir mengurangi
dengan tanda dan gejala
akibat dari kondisi yang ketidaknyamanan
dihadapi seperti nyeri, ketegangan
3. Sulit berkonsentrasi otot, atau
Objektif kecemasan.
1. Tampak gelisah Tindakan :
Objektif : Observasi
1. Tampak gelisah - Monitor respon terhadap
2. Tampak tegang relaksasi
3. Sulit tidur Teraputik
Gejala dan Tanda - Gunakan pakaian
Minor longgar
Subjektif : Edukasi
1. Mengeluh pusing - Jelaskan tujuan,
2. Anoreksia manfaat,
3. Palpitasi batasan, dan jenis
4. Merasa tidak berdaya relaksasi
Objektif : yang tersedia (Mis.
1. Frekuensi napas Musik,
meningkat meditasi, napas dalam,
2. Frekuensi nadi relaksasi otot progresif)
meningkat Kolaborasi
3. Tekanan darah Tidak tersedia.
meningkat 3. Biblioterapi
4. Diaphoresis Definisi : Menggunakan
5. Tremor literatur
6. Muka tampak pucat untuk mengekspresikan
7. Suara bergetar perasaan,
8. Kontak mata buruk menyelesaikan masalah
9. Sering berkemih secara
10. Berorientasi pada aktif, meningkatkan
masa lalu kemampuan
koping atau pengetahuan.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kemampuan
emosional, kognitif,
perkembangan dan
situasional
Teraputik
- Pilih literatur (cerita,
puisi,
esai, artikel, buku atau
novel) berdasarkan
kemampuan membaca,
atau
sesuai situasi/perasaan
yang
dialami.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur biblioterapi
- Anjurkan membaca
ulang
Kolaborasi
- konsultasikan dengan
 pustakawan
untuk penelusuran
buku/literatur
yang tepat.
4. Dukungan Emosional
Definisi : Memfasilitasi
penerimaan kondisi
emosional
selama masa stress
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi hal yang
memicu emosi
Teraputik
- Fasilitasi
mengungkapkan
perasaan cemas, marah,
atau
sedih.
Edukasi
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan yang dialami
(mis.
Ansietas, marah dan
sedih)
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling,
jika
perlu
5 Nyeri Akut Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri
Kategori : psikologis Definisi : pengalman Definisi :
Subkategori: nyeri dan sensori atau Mengidentifikasi dan
kenyamanan emosional yang mengelola
Definisi : pengalaman berkaitan dengan pengalaman sensori atau
sensorik kerusakan jaringan emosional
atau emosional yang aktual atau yang berkaitan dengan
berkaitan fungsional dengan onset kerusakan
dengan kerusasakan mendadak atau lambat jaringan atau fungsional
jaringan dan dengan
aktual atau fungsional, berintesitas ringan onset mendadak atau
dengan hingga berat lambat dan
onset mendadak atau dan konstan. berintensitas ringan
lambat dan Kriteria hasil : hingga berat
berintensitas ringan 1. keluhan nyeri dan konstan
hingga berat menurun Tindakan
yang berlangsung 2. meringis menurun Observasi
kurang dari 3 1. identifikasi lokasi,
bulan. karakteristik, durasi,
Penyebab : frekuensi, kualitas,
1. Agen pencedera intensitas nyeri.
fisiologis(mis, Terapeutik
inflamasi, 1. Berikan tehnik non
iskemia,neoplasma) farmakologis untuk
2. Agen pencedera mengurangi rasa
kimiawi(mis, terbakar, nyeri( mis,
bahan TENS, hipnosis,
kimia iritan) akupresure, terapi musik,
3. Agen pencedera biofeedback, terapi pijat,
fisik(mis. Abses, aroma terapi, tehnik
amputasi, terbakar, imajinasi terbimbing,
terpotong, mengangkat kompres hangat/dingin,
berat, terapi bermain)
prosedur operasi, 2. Kontrol lingkungan
trauma, yang
latihan fisik berlebihan) memperberat rasa nyeri
Gejala dan tanda (mis. Suhu ruangan,
mayor pencahayaan , kebisingan)
Subjektif : Edukasi
1. Mengeluh nyeri 1. Jelaskan penyebab,
Objektif : periode,
1. Tampak meringis dan pemicu nyeri
2. Bersikap protektif 2. Jelaskan strategi
(misalnya . waspada, meredakan
posisi menghindari nyeri
nyeri) 3. Ajarkan tehnik non
3. Gelisah farmakologis untuk
4. Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
meningkat Kolaborasi
5. Sulit tidur Kolaborasi pemberian
Gejala dan tanda analgesik,jika perlu
minor 2. Pemberian Analgesik
Subjektif (tidak Definisi : menyiapkan
tersedia) dan
Objektif : memberikan agen
1. Tekanan darah farmakologis
meningkat untuk mengurangi atau
2. Pola nafas berubah menghilangkan rasa sakit.
3. Nafsu makan berubah Tindakan
4. Proses berfikir Observasi
terganggu - Identifikasi riwayat
5. Menarik diri alergi
6. Berfokus pada diri obat
sendiri 7. Diaforesis Terapeutik
Kondisi klinis terkait - Diskusikan jenis
1. Kondisi pembedahan analgesik
2. Cedera traumatis yang disukai untuk
3. Infeksi mencapai analgesik yang
4. Syndrom koroner optimal.
akut Edukasi
5. glaukoma - Jelaskan efek samping
obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
dosis
dan jenis analgesik,
seusia
indikasi
3. Pemantauan Nyeri
Definisi : mengumpulkan
dan
menganalisa data nyeri
Tindakan: Observasi
- Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan
kondisi pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
Kolaborasi
- Tidak tersedia
4. Terapi Murattal
Definisi: menggunakan
media Al-
Qur`an (baik dengan
mendengar
atau membaca) untuk
membantu
meningkatkan perubahan
yang
speaifik dalam tubuh baik
secara
fisiologis maupun
psikologis.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi lama dan
durasi pemberian sesuai
dengan
kondisi pasien
Terapeutik
- Posisikan dalam posisi
lingkunga yang nyaman
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
manfaat
 terapi
Kolaborasi
- Tidak tersedia
Latihan Pernapasan
Observasi
- Identifikasi indikasi
dilakukan
latihan pernapasan
- Monitor frekuensi, irama
dan
kedalaman napas sebelum
dan
sesudah latihan
Terapeutik
1. Sediakan tempat yang
tenang
- Posisikan pasien
nyaman dan
rileks
- Tempatkan satu tangan
di
dada dan satu tangan di
perut
- Pastikan tangan di dada
mundur kebelakang dan
telapak tangan di perut
maju
ke depan saat menarik
napas
- Ambil napas dalam
secara
perlahan melalui hidung
dan tahan selama tujuh
hitungan
- Hitungan ke delapan
hembuskan napas melalui
mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
latihan pernapasan
- Anjurkan mengulangi
latihan 4-5 kali
6 Intoleransi Aktivitas Toleransi Aktivitas 1. Manajemen Energi
Definisi : Definisi : respon Defnisi :
Ketidakcukupan energi biologis Mengidentifikasi dan
untuk terhadap aktivitas yang mengelola
melakukan aktifitas membutuhkan tenaga. penggunaan energi untuk
sehari-hari. Kriteria hasil: mengatasi
Penyebab: 1. Kemudahan atau mencegah kelelahan
1. Ketidakseimbangan melakukan dan
antara suplai dan aktivitas sehar-hari mengoptimalkan proses
kebutuhan oksigen meningkat pemulihan.
2. Tirah baring Tindakan :
3. Kelemahan Observasi :
4. Mobilitas 1. Monitor pola dan jam
5. Gaya hidup monoton tidur
Gejala dan Tanda 2. Monitor lokasi dan
Mayor ketidaknyamanan selama
Subjektif : melakukan aktivitas
1. Mengeluh lelah Terapeutik :
Objektif : 1. Sediakan lingkungan
1. Frekuensi jantung nyaman dan rendah
meningkat >20% dari stimulus
kondisi istirahat (mis. Cahaya, suara,
Gejala dan Tanda kunjungan) 2. Berikan
Minor Subjektif : aktivitas distraksi
1. Dispnea saat /setelah yang menenagkan
aktivitas Edukasi :
2. Merasa tidak nyaman 1. Anjurkan tirah baring
setelah beraktivitas 2. Anjurkan melakukan
3. Merasa lelah aktivitas secara terhadap
Objektif : 3. Ajarkan streategi
1. Tekanan berubah koping
>20% untuk mengurangi
dari kondisi istirahat kelelahan
2. Gambaran EKG Kolaborasi :
menunjukkan aritmia - Kolaborasi dengan ahli
saat/setelah aktivitas gizi
3. Gambaran EKG tentang cara
menunjukkan iskemia meningkatkan
Sianosis asupan makanan
2. Dukungan tidur
Definisi : memfasilitasi
siklus tidur
dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
Teraputik
- Modifikasi lingkungan
(mis.
Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur
cukup selama sakit
Kolaborasi
- Tidak tersedia
3. Terapi Aktivitas
Definisi : menggunakan
aktivitas
fisik, kognitif, sosial, dan
spiritual
tertentu untuk
memulihkan
keterlibatan, frkuensi dan
durasi
aktivitas individu atau
kelompok.
Tindakan :
Observasi
- Monitor respons
emosional,
fisik, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi memilih
aktivitas
dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik,
psikologis dan sosial.
Edukasi
- Jelaskan metode
aktivitas
fisik sehari-hari, jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih.
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
4. Manajemen Mood
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola keselamatan,
stabilisasi,
pemulihan dan perawatan
gangguan
mood (keadaan emosional
yang
 bersifat sementara).
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi mood
Terapeutik
- Berikan kesempatan
untuk
menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat
(Mis. Sandsack, terapi
seni,
aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang
gangguan
mood dan
penanganannya.
Kolaborasi
- Rujuk untuk psikoterapi
(mis.perilaku, hubungan
interpersonal, keluarga
dan
kelompok), jika perlu
7 Ketidakstabilan Kadar 1.Ketidakstabilan 1.Manajemen
Glukosa kadar hiperglikemia
Darah glukosa darah Definisi:
Kategori : Fisiologi Definisi: Mengidentifikasi dan
Subkategori : Nutrisi Kadar glukosa darah mengelola
dan Cairan berada pada kadar glukosa darah
Definisi : rentang normal diatas normal
Variasi kadar glukosa Kriteria hasil : Tindakan:
naik/turun Setelah dilakukan Observasi :
dari rentang normal. tindakan - Identifikasi
Penyebab : keperawatan selamak kemungkinan
Hiperglikemia masalah penyebab hiperglikemia
1. Disfungsi pangkreas risiko ketidakstabilan - Monitor tanda dan gejala
2. Resistensi insulin kadar hiperglikemia
3. Gangguan toleransi glukosa darah dapat Terapeutik:
glukosa darah teratasi - Berikan asupan cairan
4. Gangguan glukosa dengan indikator : oral
darah 1. Mengantuk cukup Edukasi :
puasa menurun - Anjurkan menghindari
Hipoglikemia 2. Pusing menurun olahraga saat kadar
1. Penggunaan insulin 3. Lelah/ lesu cukup glukosa
atau menurun darah lebih dari 250
obat glikemik oral 4. Rasa lapar sedang mg/dL
2. Hiperinsulinemia 5. Gemetar cukup - Anjurkan monitor kadar
(mis. Insulinoma) menurun glukosa darah secara
3. Endokrinopati (mis. 6. Berkeringat cukup mandiri - Anjurkan
Kerusakan adrenal atau menurun 7. Rasa haus kepatuhan
pituitari) menurun terhadap diet dan olahraga
4. Disfungsi hati 8. Perilaku aneh Kolaborasi :
5. Disfungsi ginjal menurun - kolaborasi pemberian
kronis 9. Kesulitan bicara insulin, jika perlu
6. Efek agen menurun Kolaborasi pemberian
farmakologis 10. Kadar glukosa kalium, jika
7. Tindakan dalam perlu
pembedahan darah sedang
neoplasma 11. Kadar glukosa
8. Gangguan metabolik dalam
bawaan (mis. Gangguan urine sedang.
penyimpanan lisosomal, Palpitasi sedang
galaktosemia, gangguan
penyimpanan glikogen)
Gejala dan tanda
mayor:
Subjektif :
Hipoglikemia
1. Mengantuk
2. Pusing
Hiperglikemia :
1. Lelah atau lesu
Objektif :
Hipoglikemia :
1. Gangguan koordinasi
2. Kadar glukosa dalam
darah atau urine rendah
Hiperglikemia :
1. Kadar gluosa dalam
darah
atau urin tinggi
Gejala dan tanda
minor
Subjektif:
Hipoglikemia
1. Palpitasi
2. Mengeluh lapar
Hiperglikemia
1. Mulut kering
2. Haus meningkat
Objektif:
Hipoglikemia
1. Gemetar
2. Kesadaran menurun
3. Perilaku aneh
4. Sulit bicara
5. Berkeringat
Hiperglikemia
1. Jumlah urine
meningkat
 Kondisi klinis terkait :
1. Diabetes melitus 2.
Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan
kortikostiroid
Nutrisi parenteral total
(TPN)

BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN

3.1 Penkajian Klien

1. Identitas Klien
Nama Inisial : Ny K
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 19 November 2021
Tanggal Pengkajian : 19 November 2021
Unit / Kamar : III
Diagnosis Medis Saat Masuk : DM Tipe II

2. KeluhanUtama : mual muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk Rumah Sakit pada
tanggal 19 november 2021 via UGD dengan keluahan mual,muntah,
 nafsu makan menurun,terdapat luka pada kaki pasien sudah 2 bulan.
Pasien kesulitan beraktivitas
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat dm tipe II
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien dan keluarga mengatakan
tidak ada penyakit yang di derita oleh keluarga dan tidak ada keluarga
yang punya sakit yang sama
6. Riwayat Keluarga Ket :

Genogram :
: laki laki

: perempuan

A. PENGKAJIAN POLA GORDON : pasien

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merasa sakit, makan dan
minum tidak teratur, selama ini jika ada sakit pasien dan keluarga
berobat ke puskesmas.
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap penyakit yang
dideritanya dan pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan pasien baik, pasien
makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayuran dan minum air
putih dan minuman manis seperti the atau kopi
b. Sejak Sakit
Nafsu makan pasien menurun, pasien hanya menghabiskan beberapa
sendok makanan
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
  BAK :± 4-5 kali sehari, warna kuning, bau khas, dan pasien BAK
secara mandiri
 BAB : 1 kali sehari. Konsistensi lunak, bau khas feaces dan pasien
BAB secara mandiri
b. Sejak Sakit
 BAK : ± 3-4 kali sehari
 BAB : Ketika pengkajian pasien belum ada BAB
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Pasien beraktivitas seperti biasa di rumah mengerjakan kegiatan
rumah
b. Sejak Sakit
Pasien hanya beristirahat karena sulit untuk beraktifitas
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Jadwal tidur pasien teratur pasien tidur malam jam 21.00 – jam
05.00 dan pasien jarang tidur siang
b. Sejak Sakit
Sejak sakit pasien jadi susah tidur
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit
Status kognitif baik, pasien mampu menjawab pertayaan yang
diberikan dengan baik, pasien tidak mengetahui penyakit yang
dideritanya
b. Sejak Sakit
Status kognitif baik
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
a. Sebelum Sakit
Jika ada masalah yang dihadapi biasanya pasien cerita ke suami dan
anaknya, dan biasanya pasien melakukan aktivitas lain agar masalah
yang dihadapi sedikit terlupakan
 b. Sejak Sakit
Pasien menceritakan tentang penyakitnya ke keluarga dan ke
perawat
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, pasien mampu
berkomunikasi dengan baik kepada keluarga dan orang orang
sekitarnya
b. Sejak Sakit
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada kelaurga, teman
dan perawat di rumah sakit.

9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit
Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak, perilaku seksual
pasien dalam keadaan normal dan tidak ada gangguan, alat
reproduksi pasien normal dan tidak ada gangguan
b. Sejak Sakit
Pola reproduksi pasien normal tidak ada gangguan,
10. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
Pasien menganut agama islam, dan melakukan kegiatan keagamaan
seperti sholat dan mengaji
b. Sejak Sakit
Sejak sakit pasien susah untuk beribadah, pasien shalat duduk karena
tidak bisa untuk berdiri
B. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 E4M6V5
a. Tanda-tandaVital
 TD : 120/90 MmHg
S : 37.8°C
N :110X/Menit
RR : 20 x/Menit
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala,
pertumbuhan rambut merata, rambut berwarna hitam,
 Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, otot leher pasien
normal
c. Pemeriksaan Integumen
Kulit normal tidak pucat, akral hangat, tugor kulit baik, kulit lembab,
tidak ada pitting edema, terdapat luka ulkus pada kaki pasien , luka
kurang lebih 3 cm
d. Pemeriksaan Dada/Thorak
Bentuk dada normal, pengerakan dinding dada simestris kanan dan kiri,
tidak ada lesi pada dada, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara dada
ketika di perkusi sonor, suara paru vesikuler,
e. Pemeriksaan Payudara
Normal, simestris kiri dan kanan.tidak ada luka dan tidak ada nyeri
tekan
f. Abdomen
Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites, peristaltic usus
normal,
g. Genetalia
Normal,tidak ada ganggguan, tidak ada nyeri, tidak ada luka
h. Ekstremitas
 Ektemitas atas : tangan kiri dan kanan simetris, jari jari lengkap, tidak
ada benjolan, tida ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kekakuat
otot
  Ektremitas bawah : terdapat luka ulkus dm pada kaki sebelah kanan,
luka merah
Kekuatan otot: 555 555

555 555

i. Neurologis
normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
 Leukosit 9.000 Ribu/uL 3,8-10,6
(WBC)
 Eritrosit (RBC) 3.940.000 Juta/uL 4,4-5,9
 Hemoglobin 12,6 g/dl 13,2-17,3
(HGB)
 Hematokrit 34,9 % 40-51
(HCT) 248. 000 Ribu/uL 150-440
 Trombosit
(PLT) 86,6 F1 80-100
 MCV 31,9 Pg 26-34
 MCH
36 g/dl 32-36
 MCHC
14,3 % <14

 RDW

KIMIA KLINIK
DARAH
 GDS: 258 mg/dl 76-110
  HbA1C 11 % 5,7 – 6,4

- Foto Rogent : hasil expertise rontgen thorax pasien tidak tampak

bronchopneumoni
- USG: tidak ada pemeriksaan usg
- CT Scan tidak ada pemeriksaan ct scan

D. TERAPI

NamaObat Dosis Fungsi

Inj. Ondansentron 3 X 8 mg Anti mual muntah
Inj. Ketorolac 3X1 Anti nyeri
Inj. Omeprazole 2x1 Obat lambung
Novoravid 20 unit Insulin
Levemir 14 Unit Insulin

3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Gula dalam darah tidak Resiko infeksi

 Pasien mengatakan dapat dibawa masuk ke
luka di kakinya sel
membuatnya tidak
nyaman Anabolisme protein
menurun
DO:
 Terdapat luka pada
kaki sebelah kanan Kerusakan pada
 Luka lebih kurang 3 antibody
cm
 Luka sedikit
memerah Antibodi menurun
 Nilai leukosit 9.000
ribu u/L
 2. DS: Kerusakan sel beta Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan kadar gula darah
lemas
 Pasien mengatakan Ketidakseimbngan
punya penyakit gula produksi insulin
DO:
 Gds 258 mg/dl
 Hba1c : 11 % Gula dalam darah tidak
dapat di bawa masul ke
sel

Hiperglikemi

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan kadar gula darah b.d peningkatan gula darah

2. Resiko infeksi b.d antibody menurun di tandai dengan peningkatan sel
darah putih

3.4 Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Ketidakseimbangan 1.Ketidakstabilan 1.Manajemen
kadar gula darah b.d kadar hiperglikemia
peningkatan gula glukosa darah Definisi:
darah Definisi: Mengidentifikasi dan
Kadar glukosa darah mengelola
berada pada kadar glukosa darah
rentang normal diatas normal
Kriteria hasil : Tindakan:
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan - Monitor tanda dan
keperawatan gejala
selama3x24 jam hiperglikemia
masalah Edukasi :
ketidakstabilan kadar - Anjurkan monitor
glukosa darah dapat kadar glukosa darah
teratasi secara
 dengan indikator : mandiri
1. Mengantuk cukup Kolaborasi :
menurun - kolaborasi pemberian
2. Lelah/ lesu cukup insulin, jika perlu
menurun Kolaborasi pemberian
3. Kadar glukosa dalam kalium, jika perlu
darah sedang
4. Kadar glukosa dalam
urine sedang.
2. Resiko infeksi b.d Tingkat Infeksi 1. Pencegahan infeksi
antibody menurun Definisi Definisi :
di tandai dengan Derajat infeksi mengidentifikasi dan
peningkatan sel berdasarkan menurunkan resiko
observasi atau sumber terserang
darah putih
informasi. organisme patogenik
Kriteria Hasil Tindakan
setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
selam 2x24 jam resiko gejala
infeksi dapat teratasi infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
denga pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2.Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar

3.5 Implementasi Keperawatan

Hari diagnosa implementasi respon paraf

dan
tanggal
20-11- I Melakukan S : pasien mengatakan
2021 pemeriksaan gula darah masih tinggi
kadar gula dan pasien sudah
Jam darah secara mengurangi konsumsi
11.30 berkala yang manis manis
wib O: hasil gds : 221 mg/dl
12.00 Melakukan S:-
wid kolaborasi O: pemberian novorapid
pemberian 20iu
insulin
13.00 Menganjurkan S : pasien mengatakan
wib pemeriksaan tidak mempunyai alat
gula darah untuk cek gula darah di
secara rumah
mandiri O: pasien dan keluarga
berkala tampak memahami cara
penggunaan alat cek
gula darah setelah di
ajarkan
20-11- II Memonitor S : pasien mengatakan
2021 tanda tanda nyeri pada bagian luka
infeksi O: luka tampak merah
13.15 tidak mengeluarkan pus
wib
13.30 Mengajaran S : pasien mengatakan
wib cara cuci bersedia mengikuti cara
tangan yang mencuci tangan yang
baik dan baik dan benar
benar O: pasien tampak
mengikuti apa yang di
ajaraan
13.45 Menjelaskan S : pasien dan keluarga
wib tanda tanda mengatakan bersedia
infeksi mendengarkan
penjelasan tentang tanda
tanda infeksi
O:pasien dan keluarga
tampak mendengarkan
penjelasan yang di
sanpaikan

3.6 Evalusi Keperawatan

Hari Diagnose Evaluasi Paraf

dan
tangga
l
20-11- I S: pasien mengatakan gula darah nya
2021 masih tinggi dan pasien sudah
mengurangi konsumsi makan dan minum
Jam yang manis
14.00 Pasien mengatakan tidak paham cara
wid pengecekkan gula darah sendiri
O : pasien tampak masih lemah
Gds : 221 mg/dl
A: masalah belum teratasi
 P : intervensi di lanjutkan
- Monitor kadar gula darah secara
berkala
20-11- II S : pasien mengatakan nyeri pada luka di
2021 kaki luka memerah
O: tampak luka pada kaki pasien
Jam memerah tidak mengeluarkan pus dan
14.00 tidak ada tanda- tanda jaringan nekrotik
wib A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Monitor tanda -tanda infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
yang baik dan benar
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. K dengan

gangguan sitem Endokrin menggunakan pendekatan proses
keperawatan mencakup pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi maka di dapat
kesimpulan sebagai berikut.
Pengkajian telah dilakukan pada tanggal 20 November 2021, yang
mana didapatkan data mulai dari data demografi, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, kebiasaan sehari-hari, data penunjang, data focus
dilanjutkan pada klasifikasi dan analisa data.
Dalam merumuskan diagnosa penulis tegakkan melalui rumus
PES (Problem, Etiologi, dan Symptom). Diagnosa keperawatan yang
penulis tegakkan dalam kasus Ny. K yaitu :
1. Ketidakseimbangan kadar gula darah b.d peningkatan gula darah
2. Resiko infeksi b.d antibody menurun di tandai dengan peningkatan sel
darah putih
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne, C. dan Brenda G, Bare. 2002. Buku Ajar

Keperawatan
Medikal-Bedah Brunner And Suddart Edisi 8 Vol 2. Jakarta:
EGC.
Tarwoto, dkk. 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin.
Jakarta: Trans Info Media.
Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah. 2014. Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.
Dinarti, dkk. 2009. Dokumentasikeperawatan. Jakarta Tim.