FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : RST WIRASAKTI

Ruang : BOUGENVILE No RM: 09.27.15
Mahasiswa : Jelviyani Th. F. Maleno, S. Kep.
Pembimbing Institusi : Ns. Rahmawati, S.Kep, ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Firminus Rikyola, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 09-12-21 Jam Pengkajian: 09.10

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. J.R PanggilanNy. J
2. Umur : 37 Tahun.
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Maulafa
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri pada luka Post op
2. Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, pasien merasa nyeri pada payudara sebelah kiri disertai terdapat benjolan. Pada
tanggal 09 desember 2021 pasien merasa nyeri dan merasa tidak nyaman karena
bengkak pada payudara sebelah kiri sehingga keluarga langsung membawa pasien ke
Poli Bedah RST Wirasakti untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. Pada saat
dikaji pada tanggal 09 desember 2021 keadaan umum pasien sedang dan pasien

Profesi_Ners_UCB
 mengatakan nyeri pada luka Post op Mammae sebelah kiri, nyeri ketika pasien
bergerak, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dan nyeri yang dirasakan
hilang muncul. Pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur, pasien tampak
meringis kesakitan. TTV : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/menit, N: 80x/menit,
S:36,50c, SPO2 : 98%. Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat
benjolan pada payudara post biopsi sejak 2 tahun yang lalu.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan bahwa penyakit Ca
mamae yang diderita saat ini adalah faktor keturunan dari ibu pasien yang
mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
cuaca dan obat-obatan.
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Ca Mammae
7. Diagnosa medic saat ini: Post op Ca Mammae
8. Lainnya: Tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaanumum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Compos Mentis
 Usia:
 Suhu:
 Denyut nadi: x/mnt,kuat, teratur
 Tekanandarah: mmHg, saatTidur˅
 Frekuensinafas: 20 x/menit
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidakteratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
Lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak

Profesi_Ners_UCB
  Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lobus kanan tengah : vesikuler
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:tidak ada.
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan:

3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
BilaDiagnosaMedispasienadalah Stroke, Meningitis dll, lakukanjugapemeriksaan 12
Nervus
 GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:tidakada
 Istirahat/tidur :± 5jam/hari
 Gangguan tidur :ya tidak
 Lainnya :tidak ada.
Masalah keperawatan:
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; tidakada
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: tidak ada
 Reaksiterhadapcahaya: normal
 Gangguan penglihatan : ya tidak,
 Bentuk telinga : normal tidak
 Gangguan pendengaran: ya tidak,

Profesi_Ners_UCB
  Bentukhidung : normal tidak,
 Gangguanpenciuman :ya tidak,
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: tidakada
 Jumlah urine: ± 1000 cc/hari, warna urine: kuning ,bau urine: amoniak
 Alatbantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………, lainnya:
Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidakada
 Masalahkeperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: 3x sehari
 Mual :ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah:- cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 1500cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membranmukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitanmenelan
Pembesarantonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
 Peristaltik : 18 x/menit
 Pembesaranhepar: ya, tidak
 Pembesaran lien :ya , tidak
 Buang air besar: 2 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: lunak, bau: khas, warna: kuning
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:

Profesi_Ners_UCB
 Intake Output
Minum :1500Cc Urine :1000 cc
Infus :500 cc IWL : 15 x BB ( 50 )= 750
cc
Soup/kuah/air buah: 40 cc Muntah/diare/perdarahan:- cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)-Cc
JumlahI= 2040 cc Total O : 1750
Balance cairan: Total I-Total O = 2040-1750 = 290 cc

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tida kada, lokasi edema: tidak ada
 KekuatanOtot:
5 5
5 5
(artinya kekuatan otot normal)
Lain-lain: Terdapat luka Post operasi pada payudara bagian kiri, terdapat luka
sayatan ± 6 jahitan, keadaan luka tampak dibalut dengan kassa
Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit/jaringan
7. Endokrin
 Pembesarantiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
Masalahkeperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Mandi : 2 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Keramas : 3 x/minggu (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Ganti pakaian : 2 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Sikat gigi : 2 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Memotong kuku : 2 x/minngu (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: pasien mengatakan orang yag paling dekat dengan
dirinya adalah keluarganya
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan hubungan
dengan teman dan lingkungan sekitar baik
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan selalu pergi kegereja pada hari minggu
untuk beribadah
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan
b. Ideal diri: pasien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat berkumpul
kembali dengan keluarganya di rumah
c. Harga diri: pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan
tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya
d. Peran diri : pasien mengatakan selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah
tangga bagi keluarganya
e. Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri dan keluarganya.
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

Tanggal 09-12-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 6.95 10 ̂3/uL 5,00-10,0
LYM 3.07 10 ̂3/uL 1,30-4,00
MID 0.33 10 ̂3/uL 0,16-0,70
GRA 3.47 10 ̂3/uL 2,50-7,50
LYM% 17.8 % 25,0-40,0
MID% 4.8 % 3,00-7,00
GRA% 44.2 % 50,0-75,0

Profesi_Ners_UCB
 RBC 4.38 10 ̂3/uL 4,00-5,50
HGB 13.2 g/dL 12,0-17,4
HCT 40.2 % 36,0-520
MCV 87.3 FI 76,0-96,0
MCH 28.6 pg 27,0-32,0
MCHC 32.8 g/dl 30,0-35,0
RDWc 12.2 %
RDWs 38.6 FI 20,0-42,0

PLT 295 10 ̂3/uL 150-400

PCT 0.255 10.0%
MPV 9.3 FI 8,00-15,0
PDWc 15.8 %

Tanggal 10-12-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 11,1 10 ̂3/uL 5,00-10,0
LYM 1.1 10 ̂3/uL 1,30-4,00
MID 0.4 10 ̂3/uL 0,16-0,70
GRA 9.6 10 ̂3/uL 2,50-7,50
LYM% 22.2 % 25,0-40,0
MID% 3.8 % 3,00-7,00
GRA% 66.2 % 50,0-75,0

RBC 4.97 10 ̂3/uL 4,00-5,50

HGB 13.8 g/dL 12,0-17,4
HCT 39.9 % 36,0-520
MCV 80.3 FI 76,0-96,0
MCH 27.7 pg 27,0-32,0
Profesi_Ners_UCB
 MCHC 34.2 g/dl 30,0-35,0
RDWc 14.2 %
RDWs 43.2 FI 20,0-42,0

PLT 244 10 ̂3/uL 150-400

PCT 0.205 10.0%
MPV 8.3 FI 8,00-15,0
PDWc 15.2 %

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : tidak dilakukan

3. USG/Endoskopy: tidak dilakukan
4. EKG : tidak dilakukan
Masalah keperawatan: Resiko Infeksi.

E. THERAPI SAAT INI

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Infus RL 500ml/20 Ketidakseimbangan Gangguanfungsiginjal,
tpm elektrolit gagaljantung, hipertensi,
edema perifer dan parru-paru
2 Cefixime 2x10 mg/oral Obat antibiotik Pasien hipersensitif terhadap
yang digunakan antibiotik golongan
untuk mengobati sefalosporin
infeksi bakteri
3 Ketorolac 3x1 /IV Untuk meredakan Penderita yang memiliki asma,
nyeri jangka urtikaria
pendek
4 Bifotik 2x1/IV Untuk mengobati Hipersensitifitas terhadap
infeksi bakteri cephalosporin
5 Kalnex 3x500/IV Untuk Hipersensitifitas, pendarahan di
menghentikan otak, cedera kepala, hematuria,
pendarahan kejang.

Profesi_Ners_UCB
F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (Prosedur operasi)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi
3. Resiko Infeksi b.d efek prosedur invasif

Kupang, 09-12-2021

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Jelviyani Th. F. Maleno,S.Kep)

NIM: 213111031

ANALISA DATA

No Tgl DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF

Profesi_Ners_UCB
 09/12/ Pasien - Keadaan umum Agen Nyeri Akut
1 2021 mengatakan nyeri pasien sedang cedera fisik
pada luka post op. - Pasien tampak ( Prosedur
nyeri ketika meringis kesakitan operasi)
bergerak dan bila - Terpasang IFVD
di tekan, nyeri RL 20 tpm di
seperti seperti tangan kiri
tertusuk-tusuk - Kesadaran Compos
disertai nyeri mentis, GCS 15
yang dirasakan TTV :
hilang muncul TD : 120/80 mmHg
skala nyeri 4 RR:20x/menit
N: 80x/menit, S:36,40c
SPO2 : 99%.

2. 09/12/ Pasien - Terdapat luka Perubahan Gangguan

21 mengatakan pada mammae sirkulasi integritas
terdapat luka Post sinistra kulit/jaringa
operasi pada luka - Terdapat luka n
mammae sebelah sayatan ± 6
kiri jahitan
- Keadaan luka
tampak dibalut
dengan kassa
TTV:
TD : 120/80 mmHg
RR:20x/menit
N: 80x/menit,

Profesi_Ners_UCB
 S: 36,4 0c
SPO2 : 99%.
3 09/12/ - Terdapat luka Efek Resiko
21 jahitan di prosedur infeksi
mammae invasif
sinistra
- Terdapat luka
sayatan ± 6
jahitan
- Keadaan luka
tampak dibalut
dengan kassa
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada luka post op. nyeri ketika bergerak dan bila di tekan, nyeri
seperti seperti tertusuk-tusuk disertai nyeri yang dirasakan hilang muncul skala

Profesi_Ners_UCB
 nyeri 4. Keadaan umum pasien sedang Pasien tampak meringis kesakitan Terpasang
IFVD RL 20 tpm di tangan kiri Kesadaran Compos mentis, GCS 15 TTV : TD :
120/80 mmHg RR:20x/menit N: 80x/menit, S:36,40c SPO2 : 99%
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi yang
ditandai dengan Pasien mengatakan terdapat luka Post operasi pada luka mammae
sebelah kiri, Terdapat luka pada mammae sinistra, Terdapat luka sayatan ± 6 jahitan
Keadaan luka tampak dibalut dengan kassa TTV: TD : 120/80 mmHg RR:20x/menit
N: 80x/menit, S: 36,4 0c SPO2 : 99%.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (Pembedahan) yang
ditandai dengan Terdapat luka jahitan di mammae sinistra, Terdapat luka sayatan ± 6
jahitan Keadaan luka tampak dibalut dengan kassa

Diagnosa Keperawatan Perioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada luka post op. nyeri ketika bergerak dan bila di tekan,
nyeri seperti seperti tertusuk-tusuk disertai nyeri yang dirasakan hilang muncul
skala nyeri 4. Keadaan umum pasien sedang Pasien tampak meringis kesakitan
Terpasang IFVD RL 20 tpm di tangan kiri Kesadaran Compos mentis, GCS 15
TTV : TD : 120/80 mmHg RR:20x/menit N: 80x/menit, S:36,40c SPO2 : 99%
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi yang
ditandai dengan Pasien mengatakan terdapat luka Post operasi pada luka
mammae sebelah kiri, Terdapat luka pada mammae sinistra, Terdapat luka
sayatan ± 6 jahitan Keadaan luka tampak dibalut dengan kassa TTV: TD : 120/80
mmHg RR:20x/menit N: 80x/menit, S: 36,4 0c SPO2 : 99%.

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAM

O KEPERAWATAN & TINDAKAN A&
DATA TAND
PENDUKUNG A
TANG
AN
GOAL OBJECTIVE KRITERIA
HASIL/EVALUAS
I
Kamis, 1 Nyeri akut Pasien akan Pasien akan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
09/12/202 berhubungan dengan terbebas dari terbebas dari tindakan 1. Observasi
1 agen cedera fisik yang nyeri akut agen cedera keperawatan selama a. Identifiksai lokasi,
ditandai dengan selama dalam fisik selama 1x24 jam nyeri karakteristik, durasi,
Pasien mengatakan perawatan dalam masa yang dirasakan frekuensi, kualitas,
nyeri pada luka post perawatan pasien dapat intensitas nyeri
op. nyeri ketika teratasi/terkontrol, b. Identifikasi skala nyeri
bergerak dan bila di dengan c. Identifikasi respon nyeri
tekan, nyeri seperti Kriteria Hasil : non verbal
seperti tertusuk-tusuk - Nyeri berkurang d. Identifikasi factor yang

Profesi_Ners_UCB
 disertai nyeri yang dari nyeri sedang memperberat dan
dirasakan hilang ke ringan (5) memperingan nyeri
muncul skala nyeri 4. - Mampu e. Identifikasi pengetahuan
Keadaan umum pasien mengontrol dan kayakinan tentang
sedang Pasien tampak nyeri (5) nyeri
meringis kesakitan - Mampu f. Monitor efek samping
Terpasang IFVD RL mengenali nyeri penggunaan analgetik
20 tpm di tangan kiri (skala nyeri) (5) 2. Terapeutik
Kesadaran Compos - Pasien tidak a. Berikan teknik
mentis, GCS 15 TTV : meringis nonfarmakologis untuk
TD : 120/80 mmHg kesakitan (5) mengurangi rasa nyeri
RR:20x/menit. TTV dalam batas (teknik relaksasi dan
normal (5) napas dalam)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
d. meredakan nyeri
3. Edukasi

Profesi_Ners_UCB
 a. Jelaskan pneyebab,
periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, bila perlu

Kamis, Resiko infeksi Pasien Pasien setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
09/12/202 berhubungan dengan terbebas dari terbebas dari tindakan 1. Observasi
1 efek prosedur invasif Resiko efek prosedur keperawatan selama a. Monitor tanda dan gejala
(pembedahan) yang infeksi invasif 3x24 jam tidak infeksi local dan
ditandai dengan selama dalam selama dalam terjadi resiko sistematik
Terdapat luka jahitan masa masa infeksi, dengan 2. Terapeutik

Profesi_Ners_UCB
 di mammae sinistra, perawatan perawatan Kriteria Hasil : b. Batasi jumlah
Terdapat luka sayatan Tingkat Infeksi pengunjung
± 6 jahitan Keadaan - Demam c. Cuci tangan sebelum
luka tampak dibalut menurun (5) dan sesudah kontak
dengan kassa - Kemerahan dengan pasien dan
menurun (5) lingkungan pasien
- Nyeri menurun d. Pertahankan teknik
(5) aseptic pada pasien
- Bengkak beresiko tinggi
menurun (5) 3. Edukasi
- Kadar sel darah e. Jelaskan tanda dan gejala
putih membaik infeksi
(5) f. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
g. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
h. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Profesi_Ners_UCB
 Kamis, 3 Gangguan integritas Pasien akan Pasien akan Setelah dilakukan Perawatan Luka (I.08238)
09/12/202 kulit/jaringan terbebas dari terbebas dari tindakan 1. Observasi
1 berhubungan dengan gangguan perubahan keperawatan selama a. Monitor karakteristik
perubahan sirkulasi integritas sirkulasi 3x24 jam gangguan luka (misalnya
yang ditandai dengan kulit selama selama dalam integritas kulit drainase, warna,
Pasien mengatakan dalam masa masa pasien dapat ukuran, bau, )
terdapat luka Post perawatan perawatan teratasi/terkontrol, b. Monitor tanda-tanda
operasi pada luka dengan infeksi
mammae sebelah kiri, Kriteria Hasil :
Terdapat luka pada - Penyatuan kulit 2. Terapeutik
mammae sinistra, (5) c. Lepaskan balutan dan
Terdapat luka sayatan - Penyatuan tepi plester secara perlahan
± 6 jahitan Keadaan luka (5) d. Bersihkan dengan cairan
luka tampak dibalut - Jaringan NaCl atau pembersih
dengan kassa TTV: granulasi (5) nonfotik, sesuai
TD : 120/80 mmHg - Edema pada sisi kebutuhan
RR:20x/menit N: luka (5) e. Pasang balutan sesuai
80x/menit, S: 36,4 0c - Peradangan luka jenis luka
SPO2 : 99%. (5) f. Ganti balutan sesuai
- Nyeri (5) jumlah eksudat dan

Profesi_Ners_UCB
 - Eritema pada drainase
kulit sekitar (5)
- Infeksi (5) 3. Edukasi
g. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian
antibiotik , bila perlu

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TINDAKAN
NO KEPERAWATAN Tgl Waktu KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 09/12/ 09.09  Mengkaji keadaan umum
dengan agen cedera fisik 21 pasien (keadaan umum
yang ditandai dengan sedang)
Pasien mengatakan nyeri  Mengkaji skala nyeri 4
pada luka post op. nyeri  Mengajarkan teknik relaksasi
ketika bergerak dan bila di (Napas dalam)
tekan, nyeri seperti  Menganjurkan pasien untuk
seperti tertusuk-tusuk beristirahat di tempat tidur
disertai nyeri yang
dirasakan hilang muncul 10.00  Mengobservasi TTV
skala nyeri 4. Keadaan TD : 120/80 mmHg
umum pasien sedang RR:20x/menit
Pasien tampak meringis N: 80x/menit,
kesakitan Terpasang S:36,40c
IFVD RL 20 tpm di SPO2 : 99%.
tangan kiri Kesadaran
 Melayani injeksi kalnex 1
Compos mentis, GCS 15
amp/IV
TTV : TD : 120/80 mmHg
 Melayani injeksi Ketorolac 1
RR:20x/
amp/IV
 Melayani bifotik 1 amp/IV

11.30
 Melayani obat oral cefixime
1x10 mg
 Menganjurkan pasien untuk
mempertahankan waktu
istirahat dan menghindari
aktivitas yang membuat
Nyeri.

Profesi_Ners_UCB
 1. Nyeri akut berhubungan 10/11/ 08.00  Mengobservasi keadaan
dengan agen cedera fisik 21 umum pasien (keadaan
yang ditandai dengan umum sedang)
Pasien mengatakan nyeri  Mengkaji skala nyeri 3
pada luka post op. nyeri  Menganjurkan teknik
ketika bergerak dan bila di relaksasi (Napas dalam)
tekan, nyeri seperti
seperti tertusuk-tusuk 10.00  Mengobservasi TTV
disertai nyeri yang TD :120/80 mmHg
dirasakan hilang muncul N : 73x/menit
skala nyeri 4. Keadaan S : 36,70c
umum pasien sedang RR : 20x/menit
Pasien tampak meringis SPO2 :87%
kesakitan Terpasang  Melayani injeksi bifotik 1
IFVD RL 20 tpm di amp/IV
tangan kiri Kesadaran
 Melayani injeksi Ketorolac 1
Compos mentis, GCS 15
amp/IV
TTV : TD : 120/80 mmHg
 Melayani injeksi kalnex 1
RR:20x/
amp/IV

11.40
 Melayani obat oral cefixime
1x10 mg

Profesi_Ners_UCB
 Nyeri akut berhubungan 11/12/ 09.00  Mengobservasi keadaan
dengan agen cedera fisik 21 umum pasien (keadaan
yang ditandai dengan umum sedang)
Pasien mengatakan nyeri  Mengkaji skala nyeri 1
pada luka post op. nyeri
ketika bergerak dan bila di 10.00  Melayani injeksi kalnex 1
tekan, nyeri seperti amp/IV
seperti tertusuk-tusuk
disertai nyeri yang 11.05  Mengobservasi TTV
dirasakan hilang muncul TD :120/80 mmHg
skala nyeri 4. Keadaan N : 73x/menit
umum pasien sedang S : 36,70c
Pasien tampak meringis RR : 20x/menit
kesakitan Terpasang SPO2 :87%
IFVD RL 20 tpm di
tangan kiri Kesadaran 11.45  Melayani obat oral Cefixime
Compos mentis, GCS 15 1x10 mg
TTV : TD : 120/80 mmHg
RR:20x/

Profesi_Ners_UCB
 EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari/T
O DIAGNOSA gl EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
KEPERAWATAN SOAP)
1 Nyeri akut Kamis S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada
berhubungan 09/12/ luka post op (Payudara kiri)
dengan agen cedera 2021 O : keadaan umum pasien sedang.
fisik yang ditandai TTV :
dengan Pasien TD:120/80 mmHg
mengatakan nyeri N : 80x/menit
pada luka post op. S : 36,50C
nyeri ketika RR : 20x/menit
bergerak dan bila di SPO2 :98%
tekan, nyeri seperti Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan kiri
seperti tertusuk-
tusuk disertai nyeri A: masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi
yang dirasakan P : Intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6, dan 7 di
hilang muncul skala lanjutkan
nyeri 4. Keadaan
umum pasien sedang
Pasien tampak
meringis kesakitan
Terpasang IFVD RL
20 tpm di tangan kiri
Kesadaran Compos
mentis, GCS 15
TTV : TD : 120/80
mmHg RR:20x/

Profesi_Ners_UCB
 Nyeri akut Jumat, S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
berhubungan 10/12/ sudah mulai berkurang
dengan agen cedera 2021 O : Keadaan umum pasien sedang
fisik yang ditandai TTV :
dengan Pasien TD :120/70mmHg
mengatakan nyeri N : 60 x/menit
pada luka post op. S : 36,70c
nyeri ketika RR : 20x/menit
bergerak dan bila di SPO2 :87%
tekan, nyeri seperti A : Masalah keperawatan Nyeri akut teratasi sebagian
seperti tertusuk- P : Intervensi tetap dipertahankan (Pemberian terapi
tusuk disertai nyeri dan tindakan nonfarmakologi)
yang dirasakan
hilang muncul skala
nyeri 4. Keadaan
umum pasien sedang
Pasien tampak
meringis kesakitan
Terpasang IFVD RL
20 tpm di tangan kiri
Kesadaran Compos
mentis, GCS 15
TTV : TD : 120/80
mmHg RR:20x/m

Profesi_Ners_UCB
 Nyeri akut Jumat, S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
berhubungan 10/12/ sudah tidak terasa lagi
dengan agen cedera 2021 O : Keadaan umum pasien membaik
fisik yang ditandai TTV :
dengan Pasien TD :120/70mmHg
mengatakan nyeri N : 60 x/menit
pada luka post op. S : 36,70c
nyeri ketika RR : 20x/menit
bergerak dan bila di SPO2 :87%
tekan, nyeri seperti A : Masalah keperawatan Nyeri akut teratasi
seperti tertusuk- P : Intervensi dihentikan
tusuk disertai nyeri
yang dirasakan
hilang muncul skala
nyeri 4. Keadaan
umum pasien sedang
Pasien tampak
meringis kesakitan
Terpasang IFVD RL
20 tpm di tangan kiri
Kesadaran Compos
mentis, GCS 15
TTV : TD : 120/80
mmHg RR:20x/

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB