SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. A. ...............................................................,
Rita Rosita beralamat di ..............................................................................
Komp. Nagoya Newton Blok Q 1-2, Batam
................................................................................................, selanjutnya disebut “Pengusaha” ¹);

B. ...............................................................,
Rita Rosita dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku
...............................................................
Manajer dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili PT/Yayasan/Firma/CV²)
----------- -------- -----
...........................................................................................................................................,
Wine Club berkedudukan
di …………………………………..............................................................,
Hotel Harmoni, Jl. Imam Bonjol, Nagoya, Batam selanjutnya disebut
“Pengusaha” ³)

1) jika Pengusaha adalah perorangan

2) hapus/coret yang tidak sesuai
3) jika Pengusaha adalah badan

II. ...............................................................,
Rita Rosita beralamat di Komp.
...............................................................................,
Nagoya Newton Blok Q 1-2, Batam
selanjutnya disebut “Pemilik Rekening”;

Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. bahwa Pengusaha telah menandatangani Ketentuan Merchant BCA sebagaimana tercantum dalam
Formulir Data Merchant pada tanggal ...................................... (selanjutnya disebut “FDM”);

b. bahwa Pengusaha bermaksud menggunakan rekening milik Pemilik Rekening di PT Bank Central Asia
Tbk (selanjutnya disebut ”BCA”) yaitu rekening nomor ............................................................... atas
nama Rita
..............................................................
Rosita (selanjutnya disebut “Rekening”) untuk menerima
pengkreditan seluruh hasil transaksi pembayaran Kartu Kredit, Kartu Debet, dan/atau Uang Elektronik
yang dilakukan pada terminal yang disediakan oleh BCA atau pihak yang ditunjuk oleh BCA yang
digunakan oleh Pengusaha (selanjutnya disebut “Terminal”) berdasarkan Ketentuan Merchant BCA
pada FDM;

c. bahwa Pemilik Rekening dengan ini setuju Rekening tersebut digunakan sebagai rekening tujuan
pengkreditan seluruh hasil transaksi pembayaran Kartu Kredit, Kartu Debet, dan/atau Uang Elektronik
yang dilakukan pada Terminal.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini menyatakan sebagai
berikut:

1. Pengusaha dengan ini menunjuk Rekening dan Pemilik Rekening dengan ini setuju Rekening tersebut
digunakan sebagai rekening tujuan pengkreditan hasil transaksi pembayaran Kartu Kredit, Kartu Debet,
dan/atau Uang Elektronik yang dilakukan pada Terminal (selanjutnya disebut “Transaksi”).

2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas Pemilik Rekening dengan ini memberikan kuasa kepada BCA
untuk mendebet Rekening antara lain untuk:
- pembayaran segala biaya administrasi pemeliharaan Terminal;
- koreksi hasil settlement;
EBS 0035-C-2020
 - pengembalian pembayaran (chargeback) atas Transaksi; dan/atau
- pembayaran biaya-biaya dan kewajiban Pengusaha lainnya yang mungkin timbul sehubungan
dengan pelaksanaan kerja sama antara BCA dan Pengusaha sebagai Merchant BCA antara lain
sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Merchant BCA.

Kuasa tersebut di atas tidak dapat berakhir karena alasan apa pun, termasuk karena alasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata selama Pengusaha
masih mempunyai kewajiban kepada BCA.

3. Pengusaha dan Pemilik Rekening setuju bahwa BCA berhak memotong Merchant Discount Rate (MDR)
atas setiap hasil Transaksi yang dilakukan melalui Terminal, dan selanjutnya BCA mengkreditkan seluruh
dana hasil Transaksi yang telah dipotong MDR tersebut ke Rekening.

4. Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini menjamin bahwa penunjukan Rekening sebagai rekening
settlement Transaksi dan pengkreditan dana hasil Transaksi ke Rekening sebagaimana dimaksud dalam
Surat Pernyataan dan Kuasa ini telah sesuai dengan dan tidak bertentangan dengan ketentuan hukum
yang berlaku dan tidak dimaksudkan untuk melakukan tindakan melanggar hukum termasuk di dalamnya
penggelapan pajak atau penghindaran kewajiban perpajakan sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

5. Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan:

a. penunjukan Rekening sebagai rekening tujuan pengkreditan hasil Transaksi dan pendebetan Rekening
sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan dan Kuasa ini; dan
b. pengkreditan dana hasil Transaksi ke Rekening;
menjadi tanggung jawab Pengusaha dan Pemilik Rekening sepenuhnya.

6. Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini:

a. membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam
bentuk apa pun dan dari pihak manapun termasuk dari Pengusaha maupun Pemilik Rekening dan
mengikatkan diri untuk mengganti segala kerugian yang dialami BCA (jika ada) sehubungan dengan
penunjukan Rekening sebagai rekening tujuan pengkreditan hasil Transaksi, pendebetan Rekening,
dan pengkreditan dana hasil Transaksi ke Rekening sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan
dan Kuasa ini; dan
b. bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan Pengusaha dan Pemilik Rekening sebagaimana
dicantumkan dalam Surat Pernyataan dan Kuasa ini.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Surat Pernyataan dan Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Ketentuan Merchant BCA pada FDM.
..........................., ......................................

Pengusaha, Pemilik Rekening,

Meterai Rp 6000,-

______________
Rita Rosita, Muhammad Samsu Saputra _________________
Rita Rosita

EBS 0035-C-2020