PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN NERS STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

RUANG DARUSALAM RSU AMINAH BLITAR

LEMBAR PENGKAJIAN PASIEN

No. RM : ………………
Informasi didapat dari : □ Pasien □ Keluarga, hubungan : □ Orang lain

STICKER Tanggal MRS/jam :

Pengkajian tgl/jam :
Nama : Diagnosis medis :
Umur : Asal masuk : □ UGD □ ICU
Suku : □ URJ □ Poli
Agama : □ OK □ Lainnya ……
Pendidikan : Cara tiba di ruangan : □ Jalan sendiri □ Kursi roda
: □ Kereta dorong □ Lainnya ……
Pekerjaan :
Alamat

Keluhan utama

Riwayat penyakit saat ini

Penyakit yang pernah diderita

Riwayat Keperawatan (Nursing History)

Riwayat pengobatan
Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi Waktu Terakhir Diberikan

Riwayat penyakit keluarga

Alergi : □ Obat (jenis : )

□ Makanan (jenis : )
□ Debu
□ Tidak tahu
□ Lain-lain
Reaksi berupa :
Riwayat transfusi : □ Ya □ Tidak Reaksi :
darah : □ Ya □ Tidak
Riwayat merokok : □ Ya □ Tidak
Riwayat minuman : □ Ya □ Tidak Kapan :
keras Sebutkan :
Riwayat operasi Komplikasi :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda vital : TD mmHg
Nadi x/menit Lokasi : Pulsasi :
Suhu °C
RR x/menit
BB kg TB cm LILA Cm
 Pola napas
Irama : □ Teratur □ Tidak teratur
Jenis : □ Dispnea □ Kusmaul □ Cheyne stokes □ Lain-lain
Bunyi napas : □ Vesikuler □ Kanan □ Kiri
□ Wheezing □ Kanan □ Kiri
□ Ronchi □ Kanan □ Kiri
□ Melemah □ Kanan □ Kiri
□ Menghilang □ Kanan □ Kiri
B1 – Breath

Sesak napas : □ Ya □ Tidak

Otot bantu napas : □ Ya, jenis : □ Tidak
Batuk : □ Ya □ Tidak
Produksi sputum : □ Ya Warna : Konsistensi :
□ Tidak
Pergerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Terpasang WSD : □ Ya Lokasi : Produksi : Warna :
□ Tidak
Alat bantu napas : □ Ya Jenis : Flow : Ipm :
□ Tidak
Lain-lain :

Irama jantung : □ Reguler □ Ireguler

S1/S2 tunggal : □ Ya □ Tidak Ket.
Nyeri dada : □ Ya □ Tidak
B2 – Blood

Suara jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □ Lain-lain

CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
DVJ : □ Ya □ Tidak
Sianosis : □ Ya □ Tidak
Lain-lain :

Reflek fisiologis : □ Patella □ Triseps □ Biseps □ Lain-lain

Reflek patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig □ Lain-lain
Keluhan pusing : □ Ya □ Tidak

Mata
Pupil : □ Isokor □ Anisokor Ukuran : mm
Reflek cahaya : Ka /Ki
Diameter : Ka mm /Ki
Sklera/konjungtiva : □ Anemis □ Ikterus □ Lain-lain
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kontak
B3 – Brain

Telinga
Kondisi : □ Bersih □ Kotor ka/ki □ Tinitus ka/ki □ OM ka/ki
Gangguan : □ Ya □ Tidak Jelaskan :

Hidung
Kondisi : □ Tidak bermasalah □ Tersumbat □ Sekret □ Epistaksis
Bentuk : □ Normal □ Tidak Jelaskan :
Gangguan : □ Ya □ Tidak Jelaskan :

Pola tidur : □ Normal □ Sulit tidur □ Sering bangun

Istirahat/tidur : jam/hari
Lain-lain :
 Pengkajian Nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi Skala Waktu Penyebab Nyeri
Hilang/Berkurang

Universal Pain Tool

0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri Sangat Nyeri Sedang Nyeri Hebat Sangat Menyiksa Tidak Dapat
Ringan Diungkapkan

Nyeri memengaruhi : □ Dapat diabaikan □ Tugas □ Konsentrasi

□ Tidur □ Aktivitas fisik □ Nafsu makan
Lain-lain :

Kebersihan : □ Bersih □ Kotor

Urine : Jumlah : cc/hari
Warna : Bau :
Kateter : Jenis : Mulai :
B4 – Bladder

Kandung kencing : Membesar □ Ya □ Tidak

Nyeri tekan □ Ya □ Tidak
Gangguan : □ Normal □ Anuria □ Oliguri □ Retensi
□ Nokturia □ Inkontinensia □ Hematuri □ Lain-lain
Intake cairan oral : cc/hari
Lain-lain :

Nafsu makan : □ Baik □ Menurun Frekuensi : x/hari

□ Mual □ Muntah
Porsi makan : □ Habis □ Tidak Ket. :
Diet saat ini : Makanan kesukaan :
Perubahan BB : □ Tidak □ Ya, kira-kira kg/bulan/minggu
Alat bantu makan : □ Tidak ada □ NGT, mulai :
Minum : cc/hari Jenis :

Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Bau

Mukosa : □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
Tenggorokan : □ Nyeri telan □ Kesulitan menelan □ Pembesaran □ Lain-lain
B5 – Bowel

tonsil
Abdomen : □ Normal □ Tegang □ Kembung □ Asites
□ Nyeri tekan Lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar : □ Ya □ Tidak
Pembesaran limpa : □ Ya □ Tidak
BAB : x/hari Teratur : □ Ya □ Tidak
Terakhir tanggal :
□ Hemoroid □ Melena
Konsistensi :
Bau :
Warna :
Lain-lain :
 Kemampuan gerak : □ Bebas □ Terbatas
sendi
Kekuatan otot :

Fraktur : □ Ya □ Tidak Lokasi :

Dekubitus : □ Tidak ada □ Ada, lokasi : Derajat :
Luka : □ Tidak □ Ya, lokasi : Pus : □ Ya □ Tidak
B6 – Bone and Musculosceletal

Luka bakar : □ Tidak □ Ya

Kulit : □ Normal □ Luka □ Memar □ Kering

□ Gatal-gatal □ Bersisik
Warna kulit : □ Ikterus □ Sianotik □ Kemerahan □ Pucat
□ Hiperpigmentasi □ Peteki
Akral : □ Hangat □ Dingin merah □ Kering □ Lembab/
□ Pucat basah
Turgor : □ Baik □ Sedang □ Jelek
Odema : □ Tidak ada □ Ada, lokasi :
Pemakaian alat : □ Traksi □ Gips Lokasi :
bantu
Lain-lain :

Pembesaran kelenjar tiroid : □ Ya □ Tidak

Pembesaran kelenjar getah : □ Ya □ Tidak
Endokrin

bening : □ Ya, lokasi : □ Tidak

Luka ganggren :
Lain-lain

Persepsi pasien terhadap penyakitnya

□ Cobaan Tuhan □ Hukuman □ Lainnya, sebutkan :
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya
□ Rendah diri □ Gelisah □ Marah/menangis □ Tenang
Orang yang paling dekat
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar

Kegiatan ibadah

Sebelum sakit □ Sering □ Kadang-kadang □ Jarang

Selama sakit □ Sering □ Kadang-kadang □ Jarang
Lain-lain :
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi/tindakan medis :

Blitar, ……………………
Perawat

( )