Rumah Sakit Bunda

jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya

telp: 0317409436

DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT INAP BERSALIN

KETERANGAN
NO KAMAR BED NAMA PASIEN RESIKO RESIKO
JATUH KEKERASAN PRIVASI
INTAN 1

JAMRUD 1
2

RUBY 1
2
3
4

MUTIARA 1
2
3

BERLIAN

EMERAL

MIRAH DELIMA 1
2

PIRUS 1
2
3
4
5

BERSALIN 1
2
3
4

ISOLASI

PONEK

IGD 1
2
3
 4

Rumah Sakit Bunda

jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436

DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT INAP UMUM/NICU

KETERANGAN
NO KAMAR BED NAMA PASIEN RESIKO RESIKO
JATUH KEKERASAN PRIVASI
ALAMANDA 1
2

MAWAR

ANGGREK 1
2

MELATI

ANYELIR

ASOKA 1
2
3
4

SERUNI 1
2

DAHLIA 1
2

TULIP 1
2
3

NICU 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 Rumah Sakit Bunda
jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436

DAFTAR KUNJUNGAN DILUAR JAM BEZUK

BUKTI IDENTITAS
NO NAMA PASIEN NAMA ALAMAT DATANG PULANG KETERANGAN
DAN NOMER
NB: BILA PENGUNJUNG LEBIH DR 1 DENGAN SATU PERIODE ATAU ROMBONGAN KTP CUKUP 1
 Rumah Sakit Bunda
jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436

DAFTAR TAMU

NO NAMA ALAMAT BUKTI IDENTITAS DAN NOMER DATANG PULANG KETERANGAN

NB: BILA LEBIH DR 1 DENGAN SATU PERIODE ATAU ROMBONGAN KTP CUKUP 1
 Rumah Sakit Bunda
jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436

DAFTAR DAERAH BERESIKO

NO DAERAH RESIKO KEKERASAN JAM KONDISI KETERANGAN
SELASAR DAPUR
POLI
KAMAR MANDI POLI
RUANG TUNGGU POLI MATA
KAMAR MANDI TANGGA
KAMAR MANDI KANTIN
TERAS EDP
LORONG LAB
KAMAR MANDI LANTAI 2
VK
LORONG NICU
KAMAR MANDI RABER
KAMAR MANDI LANTAI 3
LORONG KAMAR OPERASI
LANTAI 4
 Rumah Sakit Bunda
jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436
V : Bila sudah dikerjakan
MONITORING CCTV
JAM
NO AREA
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2
TANDA TANGAN
4
 Rumah Sakit Bunda
jl. Kandangan no 23- 24 Surabaya
telp: 0317409436
FORM STAFF YANG BEKERJA
NO NAMA Ruang datang pulang NO NAMA Ruang datang pulang