KLINIK IBNU RUSYD

Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40

Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124
Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (03/06/2021). Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Dewi Muzzayyanti

Jabatan : Direktur

Instansi : Klinik IBNU RUSYD Samarinda

Alamat : Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan batang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima
barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 ADS 0.5ML 165 BUAH
2 ALKOHOL SWAB 53 BUAH
3 FOR A STIK CHOLESTEROL 30 STRIP
4 FOR A STIK GDS 63 STRIP
5 ALAT PERIKSA MERK FORA 1 ALAT
6 EASY TOUCH STIK GDS 25 STRIP

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dlam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

(dr. Dewi Muzzayyanti) ( )

 KLINIK IBNU RUSYD
Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40
Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124
Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com