Anda di halaman 1dari 1

KLINIK IBNU RUSYD KLINIK IBNU RUSYD

Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40 Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40
Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124 Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124
Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


1 HB P : 12-16 1 HB P : 12-16
2 HBSAG NON REAKTIF 2 HBSAG NON REAKTIF
3 HIV NON REAKTIF 3 HIV NON REAKTIF
4 SIFILIS NON REAKTIF 4 SIFILIS NON REAKTIF
5 PROTEIN URINE NON REAKTIF 5 PROTEIN URINE NON REAKTIF
6 GOLONGAN DARAH 6 GOLONGAN DARAH

Samarinda, Samarinda,
Pemeriksa, Pemeriksa,

( ) ( )

KLINIK IBNU RUSYD KLINIK IBNU RUSYD


Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40 Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40
Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124 Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124
Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


1 HB P : 12-16 1 HB P : 12-16
2 HBSAG NON REAKTIF 2 HBSAG NON REAKTIF
3 HIV NON REAKTIF 3 HIV NON REAKTIF
4 SIFILIS NON REAKTIF 4 SIFILIS NON REAKTIF
5 PROTEIN URINE NON REAKTIF 5 PROTEIN URINE NON REAKTIF
6 GOLONGAN DARAH 6 GOLONGAN DARAH

Samarinda, Samarinda,
Pemeriksa, Pemeriksa,

( ) ( )

KLINIK IBNU RUSYD KLINIK IBNU RUSYD


Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40 Jl. Ir. H.Nusyirwan Ismail Ringroad 2 No.63 Rt.40
Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124 Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kodepos:75124
Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com Telp. 08115550155 email: klinik_ib@yahoo.com

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


1 HB P : 12-16 1 HB P : 12-16
2 HBSAG NON REAKTIF 2 HBSAG NON REAKTIF
3 HIV NON REAKTIF 3 HIV NON REAKTIF
4 SIFILIS NON REAKTIF 4 SIFILIS NON REAKTIF
5 PROTEIN URINE NON REAKTIF 5 PROTEIN URINE NON REAKTIF
6 GOLONGAN DARAH 6 GOLONGAN DARAH

Samarinda, Samarinda,
Pemeriksa, Pemeriksa,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai