PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN UPTD PUSKESMAS RAWANG PASAR IV

UPTD PUSKESMAS RAWANG PASAR IV KECAMATAN RAWANG PANCA ARGA

KECAMATAN RAWANG PANCA ARGA Jl. Besar Besar Desa Rawang Pasar IV Kode Pos. 21264
Jl. Besar Besar Desa Rawang Pasar IV Kode Pos. 21264 email: rawangpuskesmas@yahoo.com
email: rawangpuskesmas@yahoo.com
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : Dokter Pengirim :
Nama Pasien : Dokter Pengirim : Umur : Unit Pengirim :
Umur : Unit Pengirim : Jenis Kelamin : L / P Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Tanggal : Alamat :
Alamat :

No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pria : 13 – 16
1. Hemoglobin (Hb) g/dl
Pria : 13 – 16 Wanita : 12 – 15
1. Hemoglobin (Hb) g/dl
Wanita : 12 – 15 2. Golongan Darah A, B, AB, O
2. Golongan Darah A, B, AB, O 3. Rhesus Positif / Negatif
3. Rhesus Positif / Negatif 4. HIV Non Reaktif
4. HIV Non Reaktif 5. Sifilis Non Reaktif
5. Sifilis Non Reaktif 6. HbsAg Non Reaktif
6. HbsAg Non Reaktif 7. RDT Antigen Covid-19 Negatif
7. RDT Antigen Covid-19 Negatif 8. Glukosa Puasa 70 – 100 mg/dl
8. Glukosa Puasa 70 – 100 mg/dl 9. Glukosa 2 Jam PP 80 – 140 mg/dl
9. Glukosa 2 Jam PP 80 – 140 mg/dl 10. Glukosa Sewaktu 80 – 200 mg/dl
10. Glukosa Sewaktu 80 – 200 mg/dl Pria :3–7
11. Asam Urat mg/dl
Pria :3–7 Wanita : 2 – 6
11. Asam Urat mg/dl
Wanita : 2 – 6 12. Kolesterol < 200 mg/dl
12. Kolesterol < 200 mg/dl 13. BTA (Mikroskopis) Negatif
13. BTA (Mikroskopis) Negatif 14. Plasmodium Negatif
14. Plasmodium Negatif 15. Test Kehamilan Positif / Negatif
15. Test Kehamilan Positif / Negatif 16. Urin Rutin :
16. Urin Rutin : a. Warna Kuning
a. Warna Kuning b. Kejernihan Jernih
b. Kejernihan Jernih c. Berat Jenis 1.003 – 1.030
c. Berat Jenis 1.003 – 1.030 d. pH 4,8 – 7,4
d. pH 4,8 – 7,4 e. Protein Negatif
e. Protein Negatif f. Glukosa Negatif
f. Glukosa Negatif g. Keton Negatif
g. Keton Negatif h. Bilirubin Negatif
h. Bilirubin Negatif i. Urobilinogen Normal
i. Urobilinogen Normal j. Nitrit Negatif
j. Nitrit Negatif k. Leukosit Negatif
k. Leukosit Negatif l. Eritrosit Negatif
l. Eritrosit Negatif Petugas yang Memeriksa,
Petugas yang Memeriksa,

( )
( )

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN